Epoetina alfa

A epoetina alfa é uma eritropoietina (EPO) humana recombinante, uma hormona glicoproteica produzida em células do ovário de hamster chinês. A EPO natural é produzida principalmente pelo rim em resposta a um baixo nível de oxigénio nos tecidos e é o principal regulador da produção de glóbulos vermelhos. Os medicamentos de epoetina alfa autorizados por procedimento centralizado, como Binocrit e Abseamed, são medicamentos biossimilares.

Mecanismo de ação

• Papel natural da EPO: atua em todas as fases do desenvolvimento eritroide, com o seu principal efeito nos precursores eritroides.
• Sinalização do recetor: quando a EPO se liga ao seu recetor de superfície celular, são ativadas vias de sinalização que interferem com a apoptose e estimulam a proliferação das células eritroides. O DrugBank descreve a ativação da JAK2 e depois da STAT5, que se desloca para o núcleo e ativa genes para a divisão e diferenciação celular, incluindo a proteína antiapoptótica Bcl-x; também são ativadas outras vias de sobrevivência (fosfatidilinositol 3-cinase, fosfolipase C-γ1).
• Produto recombinante: a sua sequência de 165 aminoácidos é idêntica à da EPO urinária humana, e as duas não podem ser distinguidas em ensaios funcionais. O peso molecular aparente é de 32 000 a 40 000 dalton.
• Efeito nas contagens sanguíneas: em voluntários saudáveis, doses únicas subcutâneas de 20 000 a 160 000 UI originaram um aumento dependente da dose dos reticulócitos, dos glóbulos vermelhos e da hemoglobina. Segundo o DrugBank, os reticulócitos aumentam em cerca de 10 dias e os glóbulos vermelhos, a hemoglobina e o hematócrito em cerca de 2 a 6 semanas.
• Células tumorais: os recetores da eritropoietina podem ser expressos na superfície de uma variedade de células tumorais (ver Advertências e precauções especiais).

Farmacocinética

• Absorção: após injeção subcutânea, os níveis séricos atingem o pico 12 a 18 horas após a dose. A biodisponibilidade absoluta por esta via é de cerca de 20% em indivíduos saudáveis, e as doses subcutâneas semanais de 600 UI/kg não se acumularam.
• Distribuição: o volume de distribuição médio foi de 49,3 ml/kg após doses intravenosas de 50 e 100 UI/kg em indivíduos saudáveis, e de 42 a 107 ml/kg na insuficiência renal crónica, ligeiramente superior ao espaço plasmático.
• Metabolismo e eliminação: após a ligação ao seu recetor, a hormona é internalizada e degradada, e também pode ser eliminada pela via reticuloendotelial ou linfática; apenas uma pequena quantidade aparece inalterada na urina (DrugBank). A semivida é de cerca de 4 horas após doses intravenosas repetidas em indivíduos saudáveis e estima-se em cerca de 24 horas pela via subcutânea. A depuração aparente (CL/F) em indivíduos saudáveis foi de 31,2 ml/h/kg com 150 UI/kg três vezes por semana e de 12,6 ml/h/kg com 40 000 UI uma vez por semana; o RCM indica os valores em doentes com cancro.
• Relação com a dose: a exposição aumentou em proporção com a dose após doses intravenosas de 150 e 300 UI/kg, e de forma linear com doses únicas subcutâneas de 300 a 2400 UI/kg. Com intervalos de administração prolongados, a relação foi linear mas não proporcional à dose no estado estacionário. O efeito nos parâmetros hematológicos depende da dose e é independente da via de administração.

• Anemia sintomática na insuficiência renal crónica (IRC): em adultos e crianças dos 1 aos 18 anos em hemodiálise e em adultos em diálise peritoneal; e em adultos com insuficiência renal ainda não em diálise, para a anemia grave de origem renal acompanhada de sintomas clínicos.
• Anemia induzida por quimioterapia: adultos que recebem quimioterapia para tumores sólidos, linfoma maligno ou mieloma múltiplo e que apresentam risco de transfusão avaliado pelo estado geral do doente (por exemplo, estado cardiovascular, anemia preexistente no início da quimioterapia), para tratar a anemia e reduzir as necessidades de transfusão.
• Pré-dádiva de sangue autólogo: adultos num programa de pré-dádiva, para aumentar o rendimento de sangue autólogo. Apenas para doentes com anemia moderada (hemoglobina de 10 a 13 g/dl, sem défice de ferro) quando os procedimentos de poupança de sangue não estão disponíveis ou são insuficientes e a cirurgia major eletiva planeada requer um grande volume de sangue (4 ou mais unidades para as mulheres, 5 ou mais para os homens).
• Cirurgia ortopédica major eletiva: adultos sem défice de ferro com risco percebido elevado de complicações da transfusão, para reduzir a exposição a sangue de dador (alogénico). Restrita à anemia moderada (por exemplo, hemoglobina de 10 a 13 g/dl) sem programa de pré-dádiva autóloga disponível e com perda de sangue moderada esperada (900 a 1800 ml).
• Síndromes mielodisplásicas (SMD): anemia sintomática (hemoglobina de 10 g/dl ou menos) em adultos com SMD primária de risco baixo ou intermédio-1 que têm eritropoietina sérica baixa (inferior a 200 mUI/ml).

• Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.
• Aplasia pura dos glóbulos vermelhos (APGV) após tratamento com qualquer eritropoietina: estes doentes não devem receber epoetina alfa nem qualquer outra eritropoietina.
• Hipertensão não controlada.
• Programas de pré-dádiva autóloga: todas as contraindicações do programa aplicam-se aos doentes que recebem epoetina alfa.
• Doentes programados para cirurgia ortopédica major eletiva que não estão num programa de pré-dádiva: doença vascular coronária, arterial periférica, carotídea ou cerebral grave, incluindo enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral recentes.
• Doentes cirúrgicos que, por qualquer motivo, não possam receber profilaxia antitrombótica adequada.

A reação adversa mais frequente é um aumento da pressão arterial dependente da dose ou o agravamento de uma hipertensão existente, pelo que a pressão arterial deve ser monitorizada, particularmente no início do tratamento. Nos estudos clínicos, as reações mais frequentes foram diarreia, náuseas, vómitos, pirexia e cefaleia, podendo ocorrer síndrome gripal, especialmente no início. Foi notificada congestão do trato respiratório (congestão do trato respiratório superior ou nasal, nasofaringite) em estudos com intervalos de administração prolongados em adultos com insuficiência renal ainda não em diálise. As frequências abaixo provêm de 25 estudos controlados nos quais 2094 indivíduos com anemia receberam epoetina alfa.

Muito frequentes (≥1/10): diarreia, náuseas e vómitos; pirexia.

Frequentes (≥1/100 a <1/10): cefaleia; hipertensão; tromboses venosas e arteriais, fatais e não fatais (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, trombose retiniana, trombose arterial incluindo enfarte do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais incluindo enfarte e hemorragia cerebrais, acidentes isquémicos transitórios, trombose de shunt, incluindo no equipamento de diálise); tosse; erupção cutânea; artralgia, dor óssea, mialgia e dor nas extremidades; arrepios, síndrome gripal, reação no local de injeção e edema periférico.

Pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100): hipercaliemia (frequente em doentes em diálise); hipersensibilidade; convulsão; congestão do trato respiratório; urticária.

Raros (≥1/10 000 a <1/1000): aplasia pura dos glóbulos vermelhos; trombocitemia; reação anafilática; porfíria aguda; anticorpos anti-eritropoietina positivos.

Desconhecido: crise hipertensiva; edema angioneurótico; perda de eficácia (medicamento ineficaz).

As reações graves a vigiar são a APGV mediada por anticorpos, os acontecimentos vasculares trombóticos, a crise hipertensiva com encefalopatia e convulsões, a anafilaxia e as reações cutâneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica), que podem pôr a vida em risco ou ser fatais.

• Metabolismo de outros medicamentos: não há evidência de que a epoetina alfa o altere.
• Os medicamentos que reduzem a eritropoiese podem reduzir a resposta à epoetina alfa.
• Ciclosporina: é ligada pelos glóbulos vermelhos, pelo que é possível uma interação. Os níveis sanguíneos de ciclosporina devem ser monitorizados e a dose ajustada à medida que o hematócrito aumenta.
• G-CSF e GM-CSF: sem evidência de interação no que respeita à diferenciação hematológica ou à proliferação de amostras de biópsia tumoral in vitro.
• Trastuzumab: em mulheres com cancro da mama metastático, a epoetina alfa subcutânea de 40 000 UI/ml administrada com trastuzumab 6 mg/kg não alterou a farmacocinética do trastuzumab.
• Interferão e ribavirina: foi notificada APGV em doentes com hepatite C quando os AEE foram utilizados em conjunto com interferão e ribavirina. A epoetina alfa não está aprovada para a anemia associada à hepatite C.
• Ferro: as reservas de ferro devem ser avaliadas antes de iniciar o tratamento e, se indicado, deve ser administrado ferro; a maioria dos doentes com doença renal crónica necessita de ferro enquanto toma um AEE (DrugBank).

O tratamento deve ser iniciado sob a supervisão de um médico com experiência no tratamento das doenças acima referidas. Antes de iniciar, e antes de qualquer aumento da dose, são avaliadas e tratadas outras causas de anemia (défice de ferro, folato ou vitamina B12, intoxicação por alumínio, infeção ou inflamação, perda de sangue, hemólise, fibrose da medula óssea de qualquer origem) e são asseguradas reservas de ferro adequadas, com suplementação de ferro se necessário. A seringa é deixada atingir a temperatura ambiente antes da utilização (geralmente 15 a 30 minutos) e a solução é verificada quanto à presença de partículas ou alteração da cor. O produto é estéril mas não contém conservantes e é apenas para uma única utilização.

Via de administração

• Intravenosa: preferida em doentes em hemodiálise, nos quais o acesso intravenoso está habitualmente disponível, e utilizada para a pré-dádiva autóloga. Injetar durante pelo menos 1 a 5 minutos, consoante a dose total. Na hemodiálise, pode ser administrado um bólus através de uma porta venosa na linha de diálise durante a sessão, ou no final da sessão através do tubo da agulha da fístula seguido de 10 ml de soro fisiológico isotónico. Administrar mais lentamente em doentes que reagem com sintomas gripais. Não administrar em perfusão intravenosa nem misturada com outras soluções.
• Subcutânea: utilizada quando o acesso intravenoso não está facilmente disponível (doentes ainda não em diálise, diálise peritoneal) e para a anemia induzida por quimioterapia, a cirurgia ortopédica major eletiva e as SMD. Em geral, não mais de 1 ml por local de injeção (usar mais do que um local para volumes maiores); injetar nos membros ou na parede abdominal anterior.
• Autoinjeção: quando o médico determina que um doente ou um cuidador pode injetar por via subcutânea de forma segura e eficaz, deve ser instruído sobre a dose e a técnica corretas. O folheto informativo de Abseamed termina com instruções sobre como autoinjetar-se.
• Seringa: a seringa tem anéis de graduação para administrar parte de uma dose, mas é apenas para uma única utilização, pelo que só se pode retirar uma dose de cada seringa.

Insuficiência renal crónica (adultos)

• Alvo: hemoglobina de 10 a 12 g/dl, nunca acima de 12 g/dl. Evitar um aumento superior a 2 g/dl em quatro semanas. O tratamento tem uma fase de correção e uma fase de manutenção.
• Hemodiálise: iniciar com 50 UI/kg três vezes por semana, de preferência por via intravenosa; alterar em 25 UI/kg (três vezes por semana) em passos de pelo menos quatro semanas até se atingir o alvo. A manutenção é de um total de 75 a 300 UI/kg por semana. Os doentes com uma hemoglobina inicial muito baixa (inferior a 6 g/dl) podem necessitar de doses de manutenção mais elevadas do que os com anemia mais ligeira (superior a 8 g/dl).
• Ainda não em diálise: iniciar com 50 UI/kg três vezes por semana, com aumentos de 25 UI/kg a intervalos de pelo menos quatro semanas; utiliza-se a injeção subcutânea quando o acesso intravenoso não está facilmente disponível. A manutenção pode ser três vezes por semana ou, por via subcutânea, uma vez por semana ou uma vez a cada 2 semanas (intervalos mais longos podem exigir uma dose mais elevada). Máximo: 150 UI/kg três vezes por semana, 240 UI/kg (até 20 000 UI) uma vez por semana, ou 480 UI/kg (até 40 000 UI) uma vez a cada 2 semanas.
• Diálise peritoneal: iniciar com 50 UI/kg duas vezes por semana; manutenção de 25 a 50 UI/kg duas vezes por semana em duas injeções iguais. Utiliza-se a injeção subcutânea quando o acesso intravenoso não está facilmente disponível.
• Alterações da dose: se a hemoglobina aumentar mais de 2 g/dl por mês, ou se mantiver acima de 12 g/dl, reduzir a dose em 25%. Se ultrapassar 13 g/dl, interromper até descer abaixo de 12 g/dl e depois reiniciar com uma dose 25% inferior à anterior. Utilizar a dose mais baixa que controle a anemia e os seus sintomas.

Anemia induzida por quimioterapia (adultos)

• Início: em doentes com anemia (por exemplo, hemoglobina de 10 g/dl ou menos), 150 UI/kg por via subcutânea três vezes por semana, ou 450 UI/kg por via subcutânea uma vez por semana. Hemoglobina alvo de 10 a 12 g/dl.
• Após 4 semanas: se a hemoglobina tiver aumentado pelo menos 1 g/dl, ou os reticulócitos 40 000 células/µl ou mais, manter a dose. Se o aumento da hemoglobina for inferior a 1 g/dl e o aumento dos reticulócitos inferior a 40 000 células/µl, aumentar para 300 UI/kg três vezes por semana. Se nenhum dos limiares for atingido após mais 4 semanas, é improvável uma resposta e o tratamento deve ser interrompido.
• Alterações da dose: se a hemoglobina aumentar mais de 2 g/dl por mês ou ultrapassar 12 g/dl, reduzir a dose em cerca de 25 a 50%. Se ultrapassar 13 g/dl, interromper até descer abaixo de 12 g/dl e reiniciar com uma dose 25% inferior.
• Duração: continuar até um mês após o fim da quimioterapia.

Pré-dádiva autóloga e cirurgia ortopédica major (adultos)

• Pré-dádiva autóloga: os doentes ligeiramente anémicos (hematócrito de 33 a 39%) que necessitam de pré-depositar 4 ou mais unidades de sangue recebem 600 UI/kg por via intravenosa duas vezes por semana durante 3 semanas antes da cirurgia, depois de concluída a dádiva de sangue.
• Cirurgia ortopédica major eletiva: 600 UI/kg por via subcutânea uma vez por semana durante três semanas (21, 14 e 7 dias antes da cirurgia) e no dia da cirurgia. Se o tempo de antecedência tiver de ser inferior a três semanas, 300 UI/kg por via subcutânea diariamente durante 10 dias consecutivos antes da cirurgia, no dia da cirurgia e durante quatro dias depois. Interromper se a hemoglobina atingir 15 g/dl ou mais antes da operação.

Síndromes mielodisplásicas (adultos)

• Início: para a anemia sintomática (por exemplo, hemoglobina de 10 g/dl ou menos), 450 UI/kg (dose total máxima de 40 000 UI) por via subcutânea uma vez por semana, com pelo menos 5 dias entre as doses. Hemoglobina alvo de 10 a 12 g/dl; evitar níveis acima de 12 g/dl.
• Revisão e passos: a primeira resposta eritroide é avaliada 8 a 12 semanas após o início. As doses são aumentadas ou diminuídas um passo de dosagem de cada vez (ver o diagrama do RCM).
• Aumento: não acima de 1050 UI/kg (80 000 UI no total) por semana, com intervalos de pelo menos 4 semanas. Aumentar um passo se a resposta se perder ou se a hemoglobina descer 1 g/dl ou mais após uma redução da dose.
• Suspender ou reduzir: suspender a dose quando a hemoglobina ultrapassar 12 g/dl e reiniciar no mesmo passo ou um passo abaixo quando estiver abaixo de 11 g/dl. Considerar um passo abaixo se a hemoglobina aumentar rapidamente (mais de 2 g/dl em 4 semanas).

Crianças e adolescentes

• Insuficiência renal crónica em hemodiálise (dos 1 aos 18 anos): hemoglobina alvo de 9,5 a 11 g/dl, não acima de 11 g/dl. Iniciar com 50 UI/kg por via intravenosa três vezes por semana; alterar em 25 UI/kg em passos de pelo menos quatro semanas. As crianças com menos de 30 kg necessitam geralmente de doses de manutenção mais elevadas do que as crianças com mais de 30 kg e os adultos, e as que têm uma hemoglobina inicial muito baixa (inferior a 6,8 g/dl) podem necessitar de mais.
• Não estabelecida: a segurança e a eficácia não foram estabelecidas em crianças com anemia renal antes da diálise ou em diálise peritoneal (não é possível fazer uma recomendação posológica), na anemia induzida por quimioterapia, ou antes de cirurgia (sem dados).

Rastreabilidade e mudança de medicamento

O nome comercial e o número do lote do AEE administrado devem ser registados no processo do doente. Os doentes só devem mudar de um AEE para outro sob supervisão adequada.

Valores-alvo de hemoglobina

• Insuficiência renal: a hemoglobina de manutenção não deve exceder o limite superior do intervalo recomendado (12 g/dl em adultos, 11 g/dl em crianças). Nos estudos clínicos, observou-se um aumento do risco de morte e de acontecimentos cardiovasculares graves quando os AEE foram administrados para atingir uma hemoglobina acima de 12 g/dl (7,5 mmol/l). Os estudos controlados não mostraram benefício significativo em elevar a hemoglobina para além do nível necessário para controlar os sintomas e evitar a transfusão. A hemoglobina deve aumentar cerca de 1 g/dl por mês e não mais de 2 g/dl por mês, para limitar o risco de hipertensão.
• Escalada da dose: é necessária precaução ao aumentar as doses na insuficiência renal, uma vez que doses cumulativas elevadas podem estar associadas a um maior risco de morte e de acontecimentos cardiovasculares e cerebrovasculares graves. Se a resposta for fraca, devem ser consideradas outras explicações. Alguns doentes com intervalos de administração superiores a uma vez por semana podem não manter níveis adequados de hemoglobina e podem necessitar de uma dose mais elevada. Os doentes em tratamento subcutâneo devem ser verificados regularmente quanto à perda de eficácia (uma descida mantida da hemoglobina apesar de uma dose mais elevada).
• Todos os doentes: a hemoglobina deve ser monitorizada atentamente, porque o tratamento a níveis acima do intervalo para a indicação pode aumentar o risco de acontecimentos tromboembólicos e de desfechos fatais.

Progressão tumoral e sobrevivência

As epoetinas são fatores de crescimento que estimulam principalmente a produção de glóbulos vermelhos, e os recetores da eritropoietina podem estar presentes numa variedade de células tumorais. Tal como com todos os fatores de crescimento, existe a preocupação de que as epoetinas possam estimular o crescimento tumoral, e não se pode excluir um papel dos AEE na progressão tumoral ou numa sobrevivência livre de progressão reduzida. Em estudos clínicos controlados, a epoetina alfa e outros AEE foram associados a um menor controlo tumoral locorregional ou a uma menor sobrevivência global:

• menor controlo locorregional no cancro avançado da cabeça e pescoço tratado com radioterapia, quando a hemoglobina foi levada acima de 14 g/dl (8,7 mmol/l);
• sobrevivência global mais curta e mais mortes atribuídas à progressão da doença aos 4 meses no cancro da mama metastático tratado com quimioterapia, quando a hemoglobina foi levada a 12 a 14 g/dl;
• aumento do risco de morte com uma hemoglobina de 12 g/dl em doentes com doença maligna ativa que não recebiam quimioterapia nem radioterapia (os AEE não estão indicados nesta população);
• um aumento de 9% do risco de progressão da doença ou morte, e um aumento de 15% que não pode ser estatisticamente excluído, em doentes com cancro da mama metastático em quimioterapia quando a hemoglobina foi levada a 10 a 12 g/dl.

Por este motivo, em algumas situações clínicas a transfusão de sangue deverá ser o tratamento preferido da anemia nos doentes com cancro. A decisão de administrar uma eritropoietina deve basear-se numa avaliação do benefício-risco feita com o doente, tendo em conta o tipo e o estadio do tumor, o grau de anemia, a esperança de vida, o contexto em que o doente é tratado e a preferência do doente. Os glóbulos vermelhos surgem 2 a 3 semanas após uma dose de AEE, e este atraso deve ser considerado ao avaliar se o doente tem risco de transfusão. A hemoglobina deve ser medida regularmente até estabilizar e periodicamente depois.

Aplasia pura dos glóbulos vermelhos (APGV)

Foi notificada APGV mediada por anticorpos após meses a anos de tratamento com epoetina alfa, e em doentes com hepatite C tratados com interferão e ribavirina quando os AEE são utilizados ao mesmo tempo (a epoetina alfa não está aprovada para a anemia associada à hepatite C). Se houver perda súbita de eficácia, definida como uma descida da hemoglobina de 1 a 2 g/dl por mês com maior necessidade de transfusões, deve ser obtida uma contagem de reticulócitos e investigadas as causas típicas de ausência de resposta (défice de ferro, folato ou vitamina B12, intoxicação por alumínio, infeção ou inflamação, perda de sangue, hemólise, fibrose da medula óssea). Uma descida paradoxal da hemoglobina com anemia grave e contagem baixa de reticulócitos deve levar à suspensão da epoetina alfa e à pesquisa de anticorpos anti-eritropoietina; deve também ser considerado um exame da medula óssea. Nenhum outro AEE deve ser iniciado devido ao risco de reação cruzada.

Pressão arterial e convulsões

A pressão arterial deve ser monitorizada atentamente e controlada em todos os doentes. Deve ter-se precaução se a hipertensão não estiver tratada, estiver inadequadamente tratada ou for difícil de controlar; pode ser necessário acrescentar ou aumentar o tratamento anti-hipertensor, e a epoetina alfa deve ser suspensa se a pressão arterial não puder ser controlada. Também ocorreu crise hipertensiva com encefalopatia e convulsões, exigindo atenção médica imediata e cuidados intensivos, em doentes com pressão arterial previamente normal ou baixa; uma cefaleia súbita, em facada, semelhante a enxaqueca, é um possível sinal de alerta. Deve ter-se precaução na epilepsia, em antecedentes de convulsões ou em situações que predispõem a convulsões, como infeções do SNC e metástases cerebrais.

Acontecimentos vasculares trombóticos

Foi observada uma maior incidência de acontecimentos vasculares trombóticos com os AEE: tromboses venosas e arteriais e embolias (algumas fatais), incluindo trombose venosa profunda, embolia pulmonar, trombose retiniana e enfarte do miocárdio, bem como acidentes vasculares cerebrais (enfarte cerebral, hemorragia cerebral, acidentes isquémicos transitórios). O risco deve ser ponderado face ao benefício esperado, particularmente em doentes com fatores de risco como obesidade ou antecedentes de acontecimentos tromboembólicos.

Reações cutâneas graves

As reações adversas cutâneas graves, incluindo a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica, podem pôr a vida em risco ou ser fatais e foram notificadas com as epoetinas; foram observados casos mais graves com as epoetinas de ação prolongada. Os doentes devem ser informados dos sinais e sintomas no momento da prescrição e monitorizados atentamente quanto a reações cutâneas. Se surgirem tais sinais, o tratamento deve ser retirado imediatamente e deve ser considerada uma alternativa. Após uma reação cutânea grave atribuída ao produto, este nunca deve ser reiniciado.

Ferro, plaquetas e outras precauções

• Ferro: a ferritina geralmente diminui à medida que o hematócrito aumenta. Recomenda-se a suplementação de ferro se a ferritina sérica for inferior a 100 ng/ml na insuficiência renal e se a saturação da transferrina for inferior a 20% nos doentes com cancro; nos programas de pré-dádiva deve começar várias semanas antes da primeira pré-dádiva e continuar ao longo de todo o programa, e antes de cirurgia ortopédica major deve continuar ao longo de todo o tratamento.
• Plaquetas: pode ocorrer um aumento moderado dependente da dose dentro do intervalo normal, que regride com a continuação do tratamento; foi notificada trombocitemia acima do intervalo normal. A contagem de plaquetas deve ser monitorizada regularmente nas primeiras 8 semanas.
• Fígado e porfíria: deve ter-se precaução na insuficiência hepática crónica (segurança não estabelecida na disfunção hepática) e na porfíria, que muito raramente se desenvolveu ou agravou durante o tratamento.

Insuficiência renal e diálise

Ocorreu trombose de shunt em doentes em hemodiálise, especialmente com tendência para hipotensão ou complicações da fístula; recomenda-se a revisão precoce do shunt e a profilaxia da trombose (por exemplo, com ácido acetilsalicílico). Foi observada hipercaliemia em casos isolados; os eletrólitos séricos devem ser monitorizados e, se o potássio estiver elevado ou a aumentar, deve ser considerada a suspensão da epoetina alfa até à sua correção. A dose de heparina precisa frequentemente de ser aumentada durante a hemodiálise à medida que o hematócrito aumenta, e o sistema de diálise pode coagular se a heparinização não for ótima. Com a informação atual, a correção da anemia em adultos ainda não em diálise não acelera a progressão da insuficiência renal.

Doentes cirúrgicos

Nos programas de pré-dádiva autóloga, devem ser respeitadas todas as advertências especiais do programa, em especial a reposição de volume de rotina. Antes de cirurgia ortopédica major eletiva, deve utilizar-se sempre uma boa prática de gestão do sangue e administrar-se profilaxia antitrombótica adequada, uma vez que podem ocorrer acontecimentos trombóticos e vasculares em doentes cirúrgicos, especialmente naqueles com doença cardiovascular subjacente; deve ter-se especial cuidado em doentes propensos a trombose venosa profunda. A epoetina alfa não deve ser utilizada se a hemoglobina inicial for superior a 13 g/dl, uma vez que não se pode excluir um risco aumentado de acontecimentos trombóticos ou vasculares pós-operatórios.

Gravidez, amamentação e fertilidade

• Gravidez: não existem dados ou estes são limitados em mulheres grávidas, e os estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva. Utilizar apenas se o potencial benefício compensar o potencial risco para o feto. Não é recomendada em doentes cirúrgicas grávidas num programa de pré-dádiva autóloga.
• Amamentação: desconhece-se se a epoetina alfa passa para o leite humano, e não se pode excluir um risco para o lactente. Utilizar com precaução; tem de ser tomada uma decisão sobre interromper a amamentação ou interromper ou suspender o tratamento. Não é recomendada em doentes cirúrgicas a amamentar num programa de pré-dádiva autóloga.
• Fertilidade: nenhum estudo avaliou qualquer efeito na fertilidade masculina ou feminina.

Sódio

Cada dose contém menos de 1 mmol (23 mg) de sódio, ou seja, é praticamente isenta de sódio.

Efeitos sobre a condução

Não foram realizados estudos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Abseamed tem uma influência nula ou desprezável sobre ela.

Conservar e transportar no frigorífico entre 2 °C e 8 °C, e manter rigorosamente este intervalo até a dose ser administrada ao doente, pelo que a cadeia de frio tem de ser ininterrupta desde a expedição até à administração. Não congelar nem agitar. Manter a seringa na embalagem de origem para a proteger da luz.

Para utilização em ambulatório, uma seringa pode ser retirada do frigorífico, sem ser recolocada, durante um máximo de 3 dias a uma temperatura não superior a 25 °C. Se não tiver sido utilizada no final desse período, tem de ser eliminada.

2 anos quando conservado no frigorífico como acima indicado. Não utilizar após o prazo de validade.

Medicamento sujeito a receita médica (Rx). O tratamento deve ser iniciado sob a supervisão de um médico com experiência no tratamento das doenças indicadas em Indicações. A epoetina alfa é administrada em hospitais e unidades de diálise, e por autoinjeção subcutânea quando o médico considera que o doente ou um cuidador o pode fazer em segurança. Por isso, é fornecida mediante receita ao hospital, à unidade de diálise ou à clínica que a administra, ou ao doente ou à clínica que o trata, com entrega em cadeia de frio a 2–8 °C. É fornecida em seringas pré-cheias; consulte o RCM para os tamanhos das embalagens.