Epoetina alfa

La epoetina alfa es una eritropoyetina (EPO) humana recombinante, una hormona glucoproteica producida en células de ovario de hámster chino. La EPO natural se produce sobre todo en el riñón como respuesta a la baja oxigenación de los tejidos y es el principal regulador de la producción de glóbulos rojos. Los medicamentos de epoetina alfa autorizados por procedimiento centralizado, como Binocrit y Abseamed, son medicamentos biosimilares.

Mecanismo de acción

• Función natural de la EPO: actúa en todas las fases del desarrollo eritroide, con su efecto principal sobre los precursores eritroides.
• Señalización del receptor: una vez que la EPO se une a su receptor de la superficie celular, se activan vías de señalización que interfieren con la apoptosis y estimulan la proliferación de las células eritroides. DrugBank describe la activación de JAK2 y después de STAT5, que se desplaza al núcleo y activa genes de división y diferenciación celular, entre ellos la proteína antiapoptótica Bcl-x; también se activan otras vías de supervivencia (fosfatidilinositol 3-cinasa, fosfolipasa C-γ1).
• Producto recombinante: su secuencia de 165 aminoácidos es idéntica a la de la EPO urinaria humana, y ambas no pueden distinguirse en los ensayos funcionales. El peso molecular aparente es de 32.000 a 40.000 dalton.
• Efecto sobre el hemograma: en voluntarios sanos, dosis únicas subcutáneas de 20.000 a 160.000 UI produjeron un aumento dependiente de la dosis de los reticulocitos, los glóbulos rojos y la hemoglobina. Según DrugBank, los reticulocitos aumentan en unos 10 días y los glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito en unas 2 a 6 semanas.
• Células tumorales: los receptores de la eritropoyetina pueden expresarse en la superficie de diversas células tumorales (véase Precauciones especiales).

Farmacocinética

• Absorción: tras la inyección subcutánea, las concentraciones séricas alcanzan su máximo 12 a 18 horas después de la dosis. La biodisponibilidad absoluta por esta vía es de aproximadamente el 20 % en sujetos sanos, y las dosis subcutáneas semanales de 600 UI/kg no se acumularon.
• Distribución: el volumen de distribución medio fue de 49,3 ml/kg tras dosis intravenosas de 50 y 100 UI/kg en sujetos sanos, y de 42 a 107 ml/kg en la insuficiencia renal crónica, algo más que el espacio plasmático.
• Metabolismo y eliminación: tras unirse a su receptor, la hormona se internaliza y se degrada, y también puede eliminarse por vía reticuloendotelial o linfática; solo una pequeña cantidad aparece sin modificar en la orina (DrugBank). La semivida es de unas 4 horas tras dosis intravenosas repetidas en sujetos sanos y se estima en unas 24 horas por vía subcutánea. El aclaramiento aparente (CL/F) en sujetos sanos fue de 31,2 ml/h/kg con 150 UI/kg tres veces por semana y de 12,6 ml/h/kg con 40.000 UI una vez por semana; la ficha técnica indica los valores en pacientes con cáncer.
• Relación con la dosis: la exposición aumentó en proporción a la dosis tras dosis intravenosas de 150 y 300 UI/kg, y de forma lineal con dosis únicas subcutáneas de 300 a 2.400 UI/kg. Con intervalos de administración prolongados, la relación fue lineal pero no proporcional a la dosis en el estado estacionario. El efecto sobre los parámetros hematológicos depende de la dosis y es independiente de la vía de administración.

• Anemia sintomática en la insuficiencia renal crónica (IRC): en adultos y niños de 1 a 18 años en hemodiálisis y adultos en diálisis peritoneal; y en adultos con insuficiencia renal que aún no están en diálisis, para la anemia grave de origen renal acompañada de síntomas clínicos.
• Anemia inducida por quimioterapia: adultos que reciben quimioterapia por tumores sólidos, linfoma maligno o mieloma múltiple y que tienen riesgo de transfusión según la valoración del estado general del paciente (por ejemplo, estado cardiovascular, anemia preexistente al inicio de la quimioterapia), para tratar la anemia y reducir las necesidades de transfusión.
• Predonación de sangre autóloga: adultos en un programa de predonación, para aumentar el rendimiento de sangre autóloga. Solo para pacientes con anemia moderada (hemoglobina de 10 a 13 g/dl, sin deficiencia de hierro) cuando los procedimientos de ahorro de sangre no están disponibles o son insuficientes y la cirugía mayor programada requiere un gran volumen de sangre (4 o más unidades en mujeres, 5 o más en hombres).
• Cirugía ortopédica mayor programada: adultos sin deficiencia de hierro con un riesgo percibido alto de complicaciones de la transfusión, para reducir la exposición a sangre de donante (alogénica). Limitada a la anemia moderada (por ejemplo, hemoglobina de 10 a 13 g/dl) cuando no se dispone de un programa de predonación autóloga y se prevé una pérdida de sangre moderada (900 a 1.800 ml).
• Síndromes mielodisplásicos (SMD): anemia sintomática (hemoglobina de 10 g/dl o menos) en adultos con SMD primario de riesgo bajo o intermedio-1 que tienen una eritropoyetina sérica baja (menos de 200 mUI/ml).

• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
• Aplasia pura de células rojas (APCR) tras el tratamiento con cualquier eritropoyetina: estos pacientes no deben recibir epoetina alfa ni ninguna otra eritropoyetina.
• Hipertensión no controlada.
• Programas de predonación autóloga: todas las contraindicaciones del programa se aplican a los pacientes que reciben epoetina alfa.
• Pacientes programados para cirugía ortopédica mayor que no están en un programa de predonación: enfermedad vascular coronaria, arterial periférica, carotídea o cerebral grave, incluido el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular recientes.
• Pacientes quirúrgicos que por cualquier motivo no pueden recibir una profilaxis antitrombótica adecuada.

La reacción adversa más frecuente es un aumento de la presión arterial dependiente de la dosis o el empeoramiento de una hipertensión existente, por lo que debe vigilarse la presión arterial, sobre todo al inicio del tratamiento. En los estudios clínicos las reacciones más frecuentes fueron diarrea, náuseas, vómitos, pirexia y cefalea, y puede aparecer un cuadro gripal, sobre todo al inicio. Se notificó congestión de las vías respiratorias (congestión de las vías respiratorias altas o nasal, nasofaringitis) en estudios con intervalos de administración prolongados en adultos con insuficiencia renal que aún no estaban en diálisis. Las frecuencias que se indican a continuación proceden de 25 estudios controlados en los que 2.094 sujetos con anemia recibieron epoetina alfa.

Muy frecuentes (≥1/10): diarrea, náuseas y vómitos; pirexia.

Frecuentes (≥1/100 a <1/10): cefalea; hipertensión; trombosis venosas y arteriales, mortales y no mortales (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis retiniana, trombosis arterial incluido el infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares incluidos el infarto y la hemorragia cerebrales, accidentes isquémicos transitorios, trombosis del shunt incluso en los equipos de diálisis); tos; erupción cutánea; artralgia, dolor óseo, mialgia y dolor en las extremidades; escalofríos, síndrome gripal, reacción en el lugar de inyección y edema periférico.

Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): hiperpotasemia (frecuente en pacientes en diálisis); hipersensibilidad; convulsión; congestión de las vías respiratorias; urticaria.

Raros (≥1/10.000 a <1/1.000): aplasia pura de células rojas; trombocitemia; reacción anafiláctica; porfiria aguda; anticuerpos antieritropoyetina positivos.

Frecuencia no conocida: crisis hipertensiva; edema angioneurótico; pérdida de eficacia (medicamento ineficaz).

Las reacciones graves que hay que vigilar son la APCR mediada por anticuerpos, los acontecimientos vasculares trombóticos, la crisis hipertensiva con encefalopatía y convulsiones, la anafilaxia y las reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica), que pueden poner en peligro la vida o ser mortales.

• Metabolismo de otros medicamentos: no hay pruebas de que la epoetina alfa lo altere.
• Los medicamentos que reducen la eritropoyesis pueden reducir la respuesta a la epoetina alfa.
• Ciclosporina: se une a los glóbulos rojos, por lo que es posible una interacción. Deben vigilarse las concentraciones sanguíneas de ciclosporina y ajustar la dosis a medida que aumenta el hematocrito.
• G-CSF y GM-CSF: no hay pruebas de interacción en cuanto a la diferenciación hematológica o la proliferación de muestras de biopsia tumoral in vitro.
• Trastuzumab: en mujeres con cáncer de mama metastásico, la epoetina alfa subcutánea de 40.000 UI/ml administrada con trastuzumab 6 mg/kg no modificó la farmacocinética del trastuzumab.
• Interferón y ribavirina: se ha notificado APCR en pacientes con hepatitis C cuando se utilizaron AEE junto con interferón y ribavirina. La epoetina alfa no está autorizada para la anemia asociada a la hepatitis C.
• Hierro: deben evaluarse las reservas de hierro antes de iniciar el tratamiento y administrar hierro si está indicado; la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica necesitan hierro mientras reciben un AEE (DrugBank).

El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en el manejo de las enfermedades anteriores. Antes de empezar, y antes de cualquier aumento de dosis, se evalúan y tratan otras causas de anemia (deficiencia de hierro, folato o vitamina B12, intoxicación por aluminio, infección o inflamación, pérdida de sangre, hemólisis, fibrosis de la médula ósea de cualquier origen) y se asegura que las reservas de hierro sean adecuadas, con suplementos de hierro si es necesario. La jeringa se deja alcanzar la temperatura ambiente antes de usarla (normalmente de 15 a 30 minutos) y se comprueba que la solución no contenga partículas ni haya cambiado de color. El producto es estéril pero no lleva conservantes y es de un solo uso.

Vía de administración

• Intravenosa: preferida en pacientes en hemodiálisis, en los que se dispone de acceso intravenoso de forma rutinaria, y utilizada para la predonación autóloga. Inyectar durante al menos 1 a 5 minutos, según la dosis total. En hemodiálisis, puede administrarse un bolo a través de un puerto venoso de la línea de diálisis durante la sesión, o al final de la sesión a través de la tubuladura de la aguja de la fístula seguido de 10 ml de suero salino isotónico. Administrar más lentamente en los pacientes que reaccionan con síntomas gripales. No administrar en perfusión intravenosa ni mezclado con otras soluciones.
• Subcutánea: se utiliza cuando no se dispone fácilmente de acceso intravenoso (pacientes que aún no están en diálisis, diálisis peritoneal) y para la anemia inducida por quimioterapia, la cirugía ortopédica mayor programada y los SMD. Por lo general, no más de 1 ml por lugar de inyección (usar más de un lugar para volúmenes mayores); inyectar en las extremidades o en la pared abdominal anterior.
• Autoinyección: cuando el médico determina que un paciente o su cuidador pueden inyectarse por vía subcutánea de forma segura y eficaz, deben recibir instrucciones sobre la dosis y la técnica correctas. El prospecto de Abseamed termina con instrucciones sobre cómo inyectárselo uno mismo.
• Jeringa: la jeringa tiene anillos de graduación para administrar una parte de la dosis, pero es de un solo uso, por lo que solo puede extraerse una dosis de cada jeringa.

Insuficiencia renal crónica (adultos)

• Objetivo: hemoglobina de 10 a 12 g/dl, nunca por encima de 12 g/dl. Evitar un aumento de más de 2 g/dl en cuatro semanas. El tratamiento tiene una fase de corrección y una fase de mantenimiento.
• Hemodiálisis: iniciar con 50 UI/kg tres veces por semana, preferiblemente por vía intravenosa; modificar en 25 UI/kg (tres veces por semana) en escalones de al menos cuatro semanas hasta alcanzar el objetivo. El mantenimiento es un total de 75 a 300 UI/kg por semana. Los pacientes con una hemoglobina inicial muy baja (menos de 6 g/dl) pueden necesitar dosis de mantenimiento más altas que los que tienen una anemia más leve (más de 8 g/dl).
• Aún no en diálisis: iniciar con 50 UI/kg tres veces por semana, con incrementos de 25 UI/kg a intervalos de al menos cuatro semanas; se utiliza la inyección subcutánea cuando no se dispone fácilmente de acceso intravenoso. El mantenimiento puede ser tres veces por semana o, por vía subcutánea, una vez por semana o una vez cada 2 semanas (los intervalos más largos pueden requerir una dosis mayor). Máximo: 150 UI/kg tres veces por semana, 240 UI/kg (hasta 20.000 UI) una vez por semana, o 480 UI/kg (hasta 40.000 UI) una vez cada 2 semanas.
• Diálisis peritoneal: iniciar con 50 UI/kg dos veces por semana; mantenimiento de 25 a 50 UI/kg dos veces por semana en dos inyecciones iguales. Se utiliza la inyección subcutánea cuando no se dispone fácilmente de acceso intravenoso.
• Cambios de dosis: si la hemoglobina aumenta más de 2 g/dl al mes, o se mantiene por encima de 12 g/dl, reducir la dosis un 25 %. Si supera los 13 g/dl, suspender hasta que descienda por debajo de 12 g/dl y reiniciar con una dosis un 25 % inferior a la anterior. Utilizar la dosis más baja que controle la anemia y sus síntomas.

Anemia inducida por quimioterapia (adultos)

• Inicio: en pacientes con anemia (por ejemplo, hemoglobina de 10 g/dl o menos), 150 UI/kg por vía subcutánea tres veces por semana, o 450 UI/kg por vía subcutánea una vez por semana. Hemoglobina objetivo de 10 a 12 g/dl.
• A las 4 semanas: si la hemoglobina ha aumentado al menos 1 g/dl, o los reticulocitos 40.000 células/µl o más, mantener la dosis. Si el aumento de hemoglobina es inferior a 1 g/dl y el aumento de reticulocitos inferior a 40.000 células/µl, aumentar a 300 UI/kg tres veces por semana. Si no se alcanza ninguno de los dos umbrales tras otras 4 semanas, es improbable que haya respuesta y debe suspenderse el tratamiento.
• Cambios de dosis: si la hemoglobina aumenta más de 2 g/dl al mes o supera los 12 g/dl, reducir la dosis aproximadamente un 25 a 50 %. Si supera los 13 g/dl, suspender hasta que descienda por debajo de 12 g/dl y reiniciar con una dosis un 25 % inferior.
• Duración: continuar hasta un mes después de finalizar la quimioterapia.

Predonación autóloga y cirugía ortopédica mayor (adultos)

• Predonación autóloga: los pacientes con anemia leve (hematocrito del 33 al 39 %) que necesitan predepositar 4 o más unidades de sangre reciben 600 UI/kg por vía intravenosa dos veces por semana durante 3 semanas antes de la cirugía, una vez completada la donación de sangre.
• Cirugía ortopédica mayor programada: 600 UI/kg por vía subcutánea una vez por semana durante tres semanas (21, 14 y 7 días antes de la cirugía) y el día de la cirugía. Si el plazo previo debe ser inferior a tres semanas, 300 UI/kg por vía subcutánea al día durante 10 días consecutivos antes de la cirugía, el día de la cirugía y durante cuatro días después. Suspender si la hemoglobina alcanza 15 g/dl o más antes de la operación.

Síndromes mielodisplásicos (adultos)

• Inicio: para la anemia sintomática (por ejemplo, hemoglobina de 10 g/dl o menos), 450 UI/kg (dosis total máxima de 40.000 UI) por vía subcutánea una vez por semana, con al menos 5 días entre dosis. Hemoglobina objetivo de 10 a 12 g/dl; evitar niveles superiores a 12 g/dl.
• Revisión y escalones: la primera respuesta eritroide se evalúa de 8 a 12 semanas después del inicio. Las dosis se aumentan o se reducen un escalón de dosificación cada vez (véase el diagrama de la ficha técnica).
• Aumento: no más de 1.050 UI/kg (80.000 UI en total) por semana, con al menos 4 semanas de separación. Aumentar un escalón si se pierde la respuesta o si la hemoglobina disminuye 1 g/dl o más tras una reducción de dosis.
• Interrupción o reducción: suspender la dosis cuando la hemoglobina supere los 12 g/dl y reiniciar en el mismo escalón o uno más bajo cuando esté por debajo de 11 g/dl. Considerar un escalón más bajo si la hemoglobina aumenta rápidamente (más de 2 g/dl en 4 semanas).

Niños y adolescentes

• Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis (de 1 a 18 años): hemoglobina objetivo de 9,5 a 11 g/dl, sin superar los 11 g/dl. Iniciar con 50 UI/kg por vía intravenosa tres veces por semana; modificar en 25 UI/kg en escalones de al menos cuatro semanas. Los niños de menos de 30 kg suelen necesitar dosis de mantenimiento más altas que los niños de más de 30 kg y los adultos, y los que tienen una hemoglobina inicial muy baja (menos de 6,8 g/dl) pueden necesitar más.
• No establecida: no se han establecido la seguridad y la eficacia en niños con anemia renal antes de la diálisis o en diálisis peritoneal (no puede hacerse ninguna recomendación posológica), en la anemia inducida por quimioterapia ni antes de una cirugía (sin datos).

Trazabilidad y cambio de producto

El nombre comercial y el número de lote del AEE administrado deben registrarse en la historia del paciente. Solo debe cambiarse a los pacientes de un AEE a otro bajo una supervisión adecuada.

Objetivos de hemoglobina

• Insuficiencia renal: la hemoglobina de mantenimiento no debe superar el límite superior del intervalo recomendado (12 g/dl en adultos, 11 g/dl en niños). En los estudios clínicos se observó un aumento del riesgo de muerte y de acontecimientos cardiovasculares graves cuando se administraron AEE para alcanzar una hemoglobina superior a 12 g/dl (7,5 mmol/l). Los estudios controlados no han mostrado un beneficio significativo al elevar la hemoglobina más allá del nivel necesario para controlar los síntomas y evitar la transfusión. La hemoglobina debe aumentar aproximadamente 1 g/dl al mes y no más de 2 g/dl al mes, para limitar el riesgo de hipertensión.
• Aumento de dosis: se requiere precaución al aumentar las dosis en la insuficiencia renal, ya que las dosis acumuladas altas pueden asociarse con un mayor riesgo de muerte y de acontecimientos cardiovasculares y cerebrovasculares graves. Si la respuesta es escasa, deben considerarse otras explicaciones. Algunos pacientes con intervalos de administración superiores a una vez por semana pueden no mantener niveles adecuados de hemoglobina y pueden necesitar una dosis mayor. Los pacientes en tratamiento subcutáneo deben revisarse periódicamente por si hay pérdida de eficacia (una caída sostenida de la hemoglobina a pesar de una dosis mayor).
• Todos los pacientes: la hemoglobina debe vigilarse de cerca, porque el tratamiento con niveles por encima del intervalo establecido para la indicación puede aumentar el riesgo de acontecimientos tromboembólicos y de desenlaces mortales.

Progresión tumoral y supervivencia

Las epoetinas son factores de crecimiento que estimulan principalmente la producción de glóbulos rojos, y los receptores de la eritropoyetina pueden estar presentes en diversas células tumorales. Como ocurre con todos los factores de crecimiento, existe la preocupación de que las epoetinas puedan estimular el crecimiento tumoral, y no puede descartarse que los AEE desempeñen un papel en la progresión tumoral o en una menor supervivencia libre de progresión. En estudios clínicos controlados, la epoetina alfa y otros AEE se asociaron con un menor control tumoral locorregional o con una menor supervivencia global:

• menor control locorregional en el cáncer avanzado de cabeza y cuello tratado con radioterapia, cuando la hemoglobina se llevó por encima de 14 g/dl (8,7 mmol/l);
• menor supervivencia global y más muertes atribuidas a la progresión de la enfermedad a los 4 meses en el cáncer de mama metastásico tratado con quimioterapia, cuando la hemoglobina se llevó a 12-14 g/dl;
• mayor riesgo de muerte con una hemoglobina de 12 g/dl en pacientes con enfermedad maligna activa que no recibían quimioterapia ni radioterapia (los AEE no están indicados en esta población);
• un aumento del 9 % en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte, y un aumento del 15 % que no puede descartarse estadísticamente, en pacientes con cáncer de mama metastásico que recibían quimioterapia cuando la hemoglobina se llevó a 10-12 g/dl.

Por ello, en algunas situaciones clínicas la transfusión de sangre debería ser el tratamiento preferido de la anemia en los pacientes con cáncer. La decisión de administrar una eritropoyetina debe basarse en una valoración del beneficio-riesgo realizada con el paciente, que tenga en cuenta el tipo y el estadio del tumor, el grado de anemia, la esperanza de vida, el entorno en el que se trata al paciente y la preferencia del paciente. Los glóbulos rojos aparecen de 2 a 3 semanas después de una dosis de AEE, y este retraso debe tenerse en cuenta al juzgar si el paciente tiene riesgo de transfusión. La hemoglobina debe medirse con regularidad hasta que se estabilice y periódicamente después.

Aplasia pura de células rojas (APCR)

Se ha notificado APCR mediada por anticuerpos tras meses o años de tratamiento con epoetina alfa, y en pacientes con hepatitis C tratados con interferón y ribavirina cuando se utilizan AEE al mismo tiempo (la epoetina alfa no está autorizada para la anemia asociada a la hepatitis C). Si se pierde la eficacia de forma repentina, definida como una caída de la hemoglobina de 1 a 2 g/dl al mes con mayor necesidad de transfusiones, debe obtenerse un recuento de reticulocitos e investigarse las causas típicas de falta de respuesta (deficiencia de hierro, folato o vitamina B12, intoxicación por aluminio, infección o inflamación, pérdida de sangre, hemólisis, fibrosis de la médula ósea). Una caída paradójica de la hemoglobina con anemia grave y un recuento bajo de reticulocitos debe llevar a suspender la epoetina alfa y a realizar pruebas de anticuerpos antieritropoyetina; también debe considerarse un examen de la médula ósea. No debe iniciarse ningún otro AEE debido al riesgo de reacción cruzada.

Presión arterial y convulsiones

La presión arterial debe vigilarse de cerca y controlarse en todos los pacientes. Se debe tener precaución si la hipertensión no se trata, se trata de forma inadecuada o es difícil de controlar; puede ser necesario añadir o aumentar el tratamiento antihipertensivo, y debe suspenderse la epoetina alfa si no se puede controlar la presión arterial. También se ha producido una crisis hipertensiva con encefalopatía y convulsiones, que requiere atención médica inmediata y cuidados intensivos, en pacientes con presión arterial previamente normal o baja; un dolor de cabeza repentino y punzante, similar a la migraña, es una posible señal de alarma. Se debe tener precaución en la epilepsia, los antecedentes de convulsiones o las enfermedades que predisponen a las convulsiones, como las infecciones del SNC y las metástasis cerebrales.

Acontecimientos vasculares trombóticos

Se ha observado una mayor incidencia de acontecimientos vasculares trombóticos con los AEE: trombosis venosas y arteriales y embolias (algunas mortales), incluidas la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, la trombosis retiniana y el infarto de miocardio, así como accidentes cerebrovasculares (infarto cerebral, hemorragia cerebral, accidentes isquémicos transitorios). El riesgo debe sopesarse frente al beneficio esperado, sobre todo en pacientes con factores de riesgo como la obesidad o antecedentes de acontecimientos tromboembólicos.

Reacciones cutáneas graves

Las reacciones adversas cutáneas graves, incluidos el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, pueden poner en peligro la vida o ser mortales y se han notificado con las epoetinas; se observaron casos más graves con las epoetinas de acción prolongada. Debe informarse a los pacientes de los signos y síntomas en el momento de la prescripción y vigilarlos de cerca por si aparecen reacciones cutáneas. Si aparecen estos signos, el tratamiento debe retirarse de inmediato y considerarse una alternativa. Tras una reacción cutánea grave atribuida al producto, nunca debe reiniciarse.

Hierro, plaquetas y otras precauciones

• Hierro: la ferritina suele disminuir a medida que aumenta el hematocrito. Se recomienda el tratamiento con hierro si la ferritina sérica es inferior a 100 ng/ml en la insuficiencia renal y si la saturación de transferrina es inferior al 20 % en los pacientes con cáncer; en los programas de predonación debe empezar varias semanas antes del primer predepósito y continuar durante todo el programa, y antes de una cirugía ortopédica mayor debe continuar durante todo el tratamiento.
• Plaquetas: puede producirse un aumento moderado dependiente de la dosis dentro del intervalo normal, que remite al continuar el tratamiento; se ha notificado trombocitemia por encima del intervalo normal. El recuento de plaquetas debe vigilarse con regularidad durante las primeras 8 semanas.
• Hígado y porfiria: se debe tener precaución en la insuficiencia hepática crónica (no se ha establecido la seguridad en la disfunción hepática) y en la porfiria, que muy raramente se ha desarrollado o empeorado durante el tratamiento.

Insuficiencia renal y diálisis

Se ha producido trombosis del shunt en pacientes en hemodiálisis, sobre todo con tendencia a la hipotensión o con complicaciones de la fístula; se recomienda la revisión precoz del shunt y la profilaxis de la trombosis (por ejemplo, con ácido acetilsalicílico). Se ha observado hiperpotasemia en casos aislados; deben vigilarse los electrolitos séricos y, si el potasio está alto o aumenta, debe considerarse suspender la epoetina alfa hasta que se corrija. A menudo hay que aumentar la dosis de heparina durante la hemodiálisis a medida que sube el hematocrito, y el sistema de diálisis puede coagularse si la heparinización no es óptima. Con la información actual, corregir la anemia en adultos que aún no están en diálisis no acelera la progresión de la insuficiencia renal.

Pacientes quirúrgicos

En los programas de predonación autóloga deben respetarse todas las advertencias especiales del programa, en especial la reposición rutinaria de volumen. Antes de una cirugía ortopédica mayor programada debe aplicarse siempre una buena práctica de gestión de la sangre y administrarse una profilaxis antitrombótica adecuada, ya que pueden producirse acontecimientos trombóticos y vasculares en los pacientes quirúrgicos, sobre todo en los que tienen una enfermedad cardiovascular subyacente; debe tenerse especial cuidado en los pacientes propensos a la trombosis venosa profunda. No debe utilizarse la epoetina alfa si la hemoglobina inicial es superior a 13 g/dl, ya que no puede excluirse un mayor riesgo de acontecimientos trombóticos o vasculares postoperatorios.

Embarazo, lactancia y fertilidad

• Embarazo: no hay datos o estos son limitados en mujeres embarazadas, y los estudios en animales mostraron toxicidad para la reproducción. Utilizar solo si el posible beneficio supera el posible riesgo para el feto. No se recomienda en pacientes quirúrgicas embarazadas incluidas en un programa de predonación autóloga.
• Lactancia: se desconoce si la epoetina alfa pasa a la leche materna, y no puede excluirse un riesgo para el lactante. Utilizar con precaución; debe decidirse si se interrumpe la lactancia o si se interrumpe o se suspende el tratamiento. No se recomienda en pacientes quirúrgicas en periodo de lactancia incluidas en un programa de predonación autóloga.
• Fertilidad: ningún estudio ha evaluado ningún efecto sobre la fertilidad masculina o femenina.

Sodio

Cada dosis contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio, es decir, está esencialmente exenta de sodio.

Efecto sobre la conducción

No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Abseamed tiene una influencia nula o insignificante sobre ella.

Conservar y transportar refrigerado entre 2 °C y 8 °C, y mantener este intervalo de forma estricta hasta que la dosis se administre al paciente, por lo que la cadena de frío debe permanecer ininterrumpida desde el envío hasta la administración. No congelar ni agitar. Conservar la jeringa en su envase original para protegerla de la luz.

Para uso ambulatorio, una jeringa puede sacarse del frigorífico, sin volver a introducirla, durante un máximo de 3 días a una temperatura no superior a 25 °C. Si no se ha utilizado al final de ese período, debe desecharse.

2 años conservado en refrigeración como se indica arriba. No utilizar después de la fecha de caducidad.

Medicamento sujeto a prescripción médica (Rx). El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en el manejo de las enfermedades enumeradas en Indicaciones. La epoetina alfa se administra en hospitales y unidades de diálisis, y mediante autoinyección subcutánea cuando el médico considera que el paciente o un cuidador pueden hacerlo de forma segura. Por ello se suministra con receta al hospital, la unidad de diálisis o la clínica que la administra, o al paciente o a la clínica que lo trata, con entrega en cadena de frío a 2–8 °C. Se suministra en jeringas precargadas; consulte la ficha técnica para conocer los tamaños de envase.