Empagliflozina

A empagliflozina reduz a glicemia ao inibir a reabsorção renal da glicose, fazendo-a passar à urina. A mesma ação renal conduz a efeitos natriuréticos, hemodinâmicos e metabólicos que produzem proteção cardiovascular e renal, independentemente do controlo glicémico.

Mecanismo de ação

• Inibição do SGLT2 no túbulo proximal: em condições normais, cerca de 90 % da glicose filtrada é reabsorvida pelo SGLT2 na membrana apical das células tubulares proximais, com a Na⁺/K⁺-ATPase no lado basolateral a manter o gradiente de sódio que alimenta o transporte. A empagliflozina bloqueia este cotransporte, produzindo glicosúria e natriurese marcadas.
• Efeito glicémico: excreção de glicose equivalente a ~ 60–80 g/dia (≈ 240–320 kcal/dia), traduzindo-se em reduções da HbA1c de cerca de 0,6–0,8 %, perda ponderal de 2–3 kg e redução modesta da pressão arterial.
• Benefícios cardiovasculares (mecanismo não totalmente esclarecido): entre os contributos propostos contam-se a redução da pré-carga pela diurese osmótica e natriurese, a diminuição da pós-carga pela redução da pressão arterial, a melhoria da energética miocárdica (mudança para os corpos cetónicos como combustível cardíaco eficiente), a inibição dos permutadores Na⁺/H⁺ cardíacos e renais (NHE1 miocárdico, NHE3 tubular), a supressão de vias pró-fibróticas e pró-inflamatórias e a redução da gordura epicárdica. Os benefícios observam-se em doentes sem diabetes, o que confirma mecanismos não glicémicos.
• Proteção renal: restaura o feedback tubuloglomerular ao fazer chegar sódio à mácula densa, reduzindo a pressão intraglomerular e a hiperfiltração — análogo à inibição do SRAA, mas aditivo.

Farmacocinética

• Absorção: concentração plasmática máxima em cerca de 1,5 horas. Os alimentos não afetam clinicamente a absorção.
• Volume de distribuição: 73,8 L em estado estacionário aparente.
• Ligação proteica: 86,2 %.
• Metabolismo: mínimo; sobretudo glucuronidação pela UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 e UGT1A9, originando três metabolitos glucuronídeos inativos. Nenhum metabolito ultrapassa 10 % do material total relacionado com o fármaco. Envolvimento negligenciável das CYP.
• Semivida: aproximadamente 12,4 horas, compatível com administração uma vez por dia.
• Excreção: cerca de 54 % na urina e 41 % nas fezes; cerca de metade da excreção urinária e a maior parte da fecal sob a forma de fármaco inalterado.
• Depuração (clearance): depuração oral aparente de cerca de 10,6 L/h.

• Diabetes mellitus tipo 2 em adultos e crianças ≥ 10 anos, como adjuvante da dieta e do exercício — em monoterapia ou em associação com outros antidiabéticos, incluindo insulina.
• Redução do risco cardiovascular em adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida: redução da mortalidade cardiovascular.
• Insuficiência cardíaca (IC-FEr e IC-FEp) em adultos — o primeiro inibidor de SGLT2 aprovado em todo o espetro da fração de ejeção — para reduzir a mortalidade cardiovascular e o internamento por insuficiência cardíaca, independentemente da presença de diabetes.
• Doença renal crónica em adultos com risco de progressão — redução da diminuição sustentada da TFGe, da doença renal em fase terminal, da morte cardiovascular e dos internamentos, independentemente da presença de diabetes.

• Hipersensibilidade à empagliflozina ou a qualquer um dos excipientes.
• Insuficiência renal grave com TFGe persistentemente abaixo dos limiares fixados na informação aprovada em vigor para a indicação relevante (consultar o RCM em vigor para os limiares específicos da indicação).
• Diabetes mellitus tipo 1 (off-label, não aprovada; aumenta substancialmente o risco de CAD).
• Cetoacidose diabética.

Muito frequentes (≥ 1/10): hipoglicemia (em associação com insulina ou sulfonilureias); depleção de volume.

Frequentes (≥ 1/100 a < 1/10): infeção urinária (incluindo pielonefrite e urossépsis), micose genital (vulvovaginite, balanite, candidíase vaginal), sede, aumento da micção, aumento dos lípidos séricos (elevação ligeira do LDL-C), prurido (generalizado), exantema.

Pouco frequentes (≥ 1/1000 a < 1/100): obstipação, urticária, angioedema, disúria, aumento da creatinina sérica / diminuição da TFG, aumento do hematócrito.

Raros (< 1/1000): cetoacidose diabética (incluindo CAD euglicémica — clinicamente fundamental reconhecer), fasceíte necrosante do períneo (gangrena de Fournier — muito rara, mas potencialmente fatal), nefrite túbulo-intersticial.

• Insulina e secretagogos da insulina (sulfonilureias, meglitinidas): maior risco de hipoglicemia — é frequente ser necessária a redução da dose do fármaco associado.
• Diuréticos (em especial diuréticos da ansa): depleção de volume aditiva e risco de hipotensão; ponderar a redução da dose do diurético no início.
• IECA / ARA: descida aditiva da TFGe no início — habitualmente transitória e não motiva a suspensão de nenhum dos agentes.
• Lítio: o aumento da excreção urinária de lítio pode reduzir as concentrações; monitorizar.
• Indutores das enzimas de glucuronidação (por exemplo, rifampicina): podem reduzir modestamente a exposição à empagliflozina; em regra, sem implicações clínicas que obriguem a alteração da dose.

Os comprimidos tomam-se uma vez por dia, com ou sem alimentos, à mesma hora todos os dias. Engolir inteiros com água.

Diabetes tipo 2

• Dose inicial: 10 mg uma vez por dia.
• Manutenção: pode aumentar-se para 25 mg uma vez por dia se for necessário melhor controlo glicémico e o medicamento for tolerado.

Insuficiência cardíaca ou doença renal crónica

• Dose: 10 mg uma vez por dia (independentemente da presença de diabetes). A dose de 25 mg não demonstrou benefício adicional nestas indicações.

Insuficiência renal

Consultar a informação aprovada em vigor para os limiares de TFGe específicos da indicação. O início é, regra geral, não recomendado abaixo de limiares específicos de TFGe, que diferem entre as indicações de diabetes, insuficiência cardíaca e DRC.

Insuficiência hepática

Sem ajuste posológico na insuficiência ligeira a moderada. Utilizar com precaução na insuficiência grave (dados limitados).

Dose omitida

Tomar logo que possível no mesmo dia. Se estiver próximo da próxima dose programada, saltar a dose omitida; não duplicar a dose.

Cetoacidose diabética (incluindo CAD euglicémica)

Os inibidores de SGLT2 podem causar CAD com glicemias normais ou apenas ligeiramente elevadas, podendo mascarar o diagnóstico. Os doentes devem ser informados dos sinais de alerta (náuseas, vómitos, dor abdominal, mal-estar, respiração rápida, hálito doce/frutado) e instruídos a procurar cuidados imediatos. Suspender a empagliflozina em cirurgia major, jejum prolongado, doença aguda grave ou ingestão extremamente baixa de hidratos de carbono.

Gangrena de Fournier

Foi descrita uma fasceíte necrosante perineal rara, mas grave. Recorrer a avaliação cirúrgica imediata em caso de dor, sensibilidade, edema ou eritema da região genital ou perineal acompanhados de febre ou mal-estar.

Estado de volemia e hipotensão

Avaliar o estado de volemia antes do início, em particular em idosos, doentes sob diuréticos e doentes com pressão arterial sistólica baixa. Corrigir a desidratação antes de iniciar.

Infeções genitourinárias

Aconselhar higiene; tratar as infeções de forma padronizada. As micoses genitais recorrentes podem exigir tratamento do parceiro e aconselhamento sobre estilo de vida.

Cirurgia e doença aguda

Suspender a empagliflozina, pelo menos, 3 dias antes de cirurgia major programada (intervalos mais longos para procedimentos de maior risco) e durante doenças agudas associadas a ingesta oral reduzida ou a depleção de volume. Reiniciar apenas após o doente estar clinicamente estável e a alimentar-se normalmente.

Gravidez e aleitamento

• Gravidez: não recomendada; transitar para esquemas baseados em insulina.
• Aleitamento: não recomendado — os dados em animais sugerem excreção no leite e potenciais efeitos sobre o rim em desenvolvimento.

Idosos

Sem ajuste posológico específico apenas pela idade, mas precaução face ao maior risco de depleção de volume. A função renal declina com a idade — reavaliar regularmente.

Pediatria

Aprovada a partir dos 10 anos para a diabetes tipo 2; a posologia pediátrica segue orientação especializada.

Efeitos sobre a condução

A empagliflozina tem influência nula ou negligenciável sobre a capacidade de conduzir e de utilizar máquinas. Aconselhar os doentes para os sintomas de hipoglicemia quando associada à insulina ou às sulfonilureias.

Este medicamento não exige condições especiais de conservação. Conservar na embalagem de origem.

Habitualmente 3 anos para os comprimidos revestidos por película. Não utilizar após o prazo de validade impresso na embalagem.

Sujeito a receita médica (MSRM).