Acarbose

A acarbose é um oligossacárido complexo que inibe competitivamente as enzimas alfa-glucosidase intestinais. Atua sobre as excursões de glicose pós-prandiais (após as refeições) e representa um mecanismo singular no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.

Mecanismo de ação

A acarbose inibe de forma reversível as enzimas alfa-glucosidase localizadas na orla em escova do intestino delgado. A sua potência inibitória obedece à seguinte ordem: glucoamilase > sacarase > maltase > isomaltase. Estas enzimas degradam os hidratos de carbono complexos em açúcares simples; a sua inibição retarda a digestão dos hidratos de carbono complexos e atrasa a absorção da glicose.

• Reduz a hiperglicemia pós-prandial, atenuando os picos de glicose após as refeições.
• Não estimula a secreção de insulina e, por isso, não provoca hipoglicemia em monoterapia.
• Melhora modestamente a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico.
• Neutra sobre o peso corporal.

Farmacocinética

A acarbose foi concebida para atuar localmente no trato gastrointestinal; a sua exposição sistémica é intencionalmente mínima.

• Biodisponibilidade (fármaco original): menos de 1–2 % da dose administrada é absorvida sob a forma de acarbose intacta. No entanto, cerca de 35 % da radioatividade total proveniente de uma dose radiomarcada é absorvida ao longo de 96 horas — correspondendo a produtos de degradação e a metabolitos absorvidos. O pico de radioatividade plasmática ocorre às 14–24 horas, refletindo o tempo necessário ao metabolismo microbiano intestinal e à subsequente absorção dos metabolitos.
• Volume de distribuição: não aplicável (ação predominantemente local no TGI).
• Ligação proteica: negligenciável para o fármaco original.
• Metabolismo: degradada pelas bactérias intestinais e pelas enzimas digestivas (incluindo as glucosidases intestinais) em mais de 13 metabolitos, predominantemente conjugados metilados, sulfatados e glucuronídeos. Esta transformação metabólica ocorre no intestino antes da absorção.
• Semivida: aproximadamente 2 horas (semivida plasmática da fração de metabolitos absorvida).
• Depuração (clearance): eliminação renal dos metabolitos absorvidos.
• Excreção: cerca de 50 % da dose administrada é excretada nas fezes em 96 horas (predominantemente como fármaco original não absorvido); cerca de 34 % da dose é excretada por via renal sob a forma de metabolitos.

O efeito farmacológico depende inteiramente da presença de hidratos de carbono na refeição — não existe efeito clinicamente relevante em jejum. O efeito máximo ocorre quando a acarbose está presente no início da digestão.

• Redução da HbA1c: 0,5–0,8 % face ao valor basal; efeito mais marcado em doentes com HbA1c basal mais elevada.
• Glicose pós-prandial: redução significativa das excursões glicémicas (30–40 mg/dL).
• Glicose em jejum: redução modesta (10–20 mg/dL).
• Estudo STOP-NIDDM: redução de 49 % na progressão da tolerância diminuída à glicose para diabetes tipo 2; redução de 49 % em eventos cardiovasculares; redução de 34 % na nova hipertensão arterial.
• Efeito no peso: neutra ou ligeira perda de peso.

• Diabetes mellitus tipo 2 em monoterapia adjuvante da dieta ou em associação a outros antidiabéticos orais (metformina, sulfonilureias, tiazolidinedionas, inibidores da DPP-4, inibidores de SGLT2, agonistas do recetor de GLP-1) ou à insulina.
• Pré-diabetes / tolerância diminuída à glicose (em algumas regiões): prevenção da progressão para diabetes tipo 2.
• Particularmente útil em doentes com elevações glicémicas predominantemente pós-prandiais.

• Hipersensibilidade à acarbose ou a qualquer um dos excipientes.
• Doenças intestinais crónicas com perturbações marcadas da digestão ou da absorção, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn, colite ulcerosa), ulceração do cólon ou obstrução intestinal parcial (ou predisposição para a mesma).
• Situações que possam agravar-se pelo aumento da formação de gases intestinais (síndrome de Roemheld, hérnias volumosas, estenoses intestinais).
• Insuficiência renal grave (creatinina sérica > 2 mg/dL ou TFGe < 25 mL/min).
• Insuficiência hepática grave (cirrose).
• Cetoacidose diabética.
• Gravidez e aleitamento.

A utilização não é recomendada em crianças e adolescentes com menos de 18 anos devido aos dados limitados.

Muito frequentes (> 10 %) — dose-dependentes e resultantes da fermentação dos hidratos de carbono não digeridos no cólon: flatulência (a mais frequente, até 74 %), distensão abdominal, diarreia, dor ou desconforto abdominal, borborigmos (ruídos intestinais). Tendem a diminuir com a continuação do tratamento.

Frequentes (1–10 %): náuseas, fezes moles, aumento dos gases intestinais.

Raros (< 0,1 %): elevação das enzimas hepáticas (transitória, habitualmente assintomática), hepatite, icterícia, reações alérgicas graves, edema, íleo ou subíleo em doentes predispostos.

Muito raros: trombocitopenia.

Os efeitos indesejáveis são mais marcados no início do tratamento e com refeições ricas em hidratos de carbono; podem ser minimizados pela titulação lenta da dose e pela adequação da dieta.

• Adsorventes intestinais (por exemplo, carvão ativado): evitar o uso concomitante — reduzem a eficácia da acarbose.
• Enzimas digestivas (por exemplo, amilase, pancreatina): contrariam a ação da acarbose.
• Digoxina: pode reduzir a absorção da digoxina — monitorizar os níveis.
• Insulina, sulfonilureias, meglitinidas: maior risco de hipoglicemia quando associadas.

Nota crítica sobre o tratamento da hipoglicemia: quando a acarbose é associada à insulina ou a secretagogos da insulina, a hipoglicemia deve ser tratada com glicose (dextrose), não com açúcar comum (sacarose) — a acarbose bloqueia a degradação da sacarose no intestino. A injeção de glucagon mantém-se eficaz. Todos os profissionais de saúde devem ser informados sobre a utilização de acarbose.

A acarbose tem de ser tomada com a primeira dentada de cada refeição principal para ser eficaz. Tomada antes ou depois da refeição, a eficácia diminui significativamente. Os comprimidos podem ser engolidos inteiros com líquido ou mastigados juntamente com a primeira porção de alimento.

Adultos

• Dose inicial: 50 mg uma vez por dia ao jantar, ou 50 mg duas/três vezes por dia com as refeições principais.
• Titulação: aumento gradual a cada 4–8 semanas com base na glicose pós-prandial às 1 hora e na tolerabilidade gastrointestinal. Progressão típica: 50 mg uma vez por dia → 50 mg duas vezes por dia → 50 mg três vezes por dia → 100 mg três vezes por dia.
• Manutenção: habitualmente 50 mg três vezes por dia.
• Máximo: 100 mg três vezes por dia; em doentes com menos de 60 kg, o máximo é 50 mg três vezes por dia.

Populações especiais

• Idosos: não é necessário ajuste posológico, mas usar doses mais baixas se houver maior sensibilidade gastrointestinal.
• Insuficiência renal: ligeira–moderada, sem ajuste; grave (TFGe < 25 mL/min ou creatinina > 2 mg/dL), contraindicada.
• Insuficiência hepática: ligeira, utilizar com precaução e monitorizar a função hepática; moderada–grave, contraindicada.

Dose omitida

Tomar com a refeição seguinte. Não tomar entre as refeições nem ao deitar — a acarbose é ineficaz sem alimentos. Não duplicar a dose.

Monitorização da função hepática

Monitorizar as enzimas hepáticas (ALT, AST) antes de iniciar o tratamento e aos 3, 6 e 12 meses durante o primeiro ano e, posteriormente, com periodicidade anual, se estáveis. Monitorizar com maior frequência em caso de função hepática anormal no início ou perante aumentos de dose. Suspender se ALT/AST exceder 3 × o limite superior do normal ou se surgirem sinais de disfunção hepática.

Dieta e estilo de vida

Manter um consumo constante de hidratos de carbono. A eficácia depende do conteúdo de hidratos de carbono na alimentação; refeições pobres em hidratos de carbono originam efeitos gastrointestinais mínimos, mas também um efeito hipoglicemiante mínimo.

Gravidez e aleitamento

Contraindicada na gravidez (a insulina é a opção preferencial na diabetes gestacional) e durante o aleitamento (a passagem para o leite materno não está estabelecida).

Efeitos sobre a condução

Por si só, não afeta a capacidade de conduzir nem de operar maquinaria. Quando associada à insulina ou a sulfonilureias, os doentes devem estar atentos ao risco de hipoglicemia.

Conservar a temperatura inferior a 25 °C, na embalagem de origem, ao abrigo da humidade. Manter em local seco e fora do alcance das crianças.

3 anos. Não utilizar após o prazo de validade.

Sujeito a receita médica.