Empagliflozin

Empagliflozin riduce la glicemia inibendo il riassorbimento del glucosio nel rene e causandone l’escrezione con le urine. La stessa azione renale produce effetti natriuretici, emodinamici e metabolici che generano protezione cardiovascolare e renale indipendentemente dal controllo glicemico.

Meccanismo d’azione

• Inibizione di SGLT2 nel tubulo prossimale: in condizioni normali, circa il 90% del glucosio filtrato è riassorbito da SGLT2 sulla membrana apicale delle cellule tubulari prossimali, con la pompa Na⁺/K⁺-ATPasi sul lato basolaterale a mantenere il gradiente sodico che alimenta il trasporto. Empagliflozin blocca questo co-trasporto, producendo una marcata glicosuria e natriuresi.
• Effetto glicemico: escrezione di glucosio equivalente a ~60–80 g/die (≈240–320 kcal/die), che si traduce in riduzioni dell’HbA1c di circa 0,6–0,8%, calo ponderale di 2–3 kg e modesto abbassamento della pressione arteriosa.
• Benefici cardiovascolari (meccanismo non del tutto chiarito): i contributi proposti includono riduzione del precarico tramite diuresi osmotica e natriuresi, riduzione del postcarico tramite abbassamento della pressione arteriosa, miglioramento dell’energetica miocardica (spostamento verso i corpi chetonici come combustibile cardiaco efficiente), inibizione degli scambiatori Na⁺/H⁺ cardiaci e renali (NHE1 miocardico, NHE3 tubulare), soppressione delle vie pro-fibrotiche e pro-infiammatorie e riduzione del grasso epicardico. I benefici si osservano anche nei pazienti senza diabete, a conferma di meccanismi non glicemici.
• Protezione renale: ripristina il feedback tubulo-glomerulare consegnando sodio alla macula densa, riducendo la pressione intraglomerulare e l’iperfiltrazione — analogo all’inibizione del sistema RAAS ma additivo.

Farmacocinetica

• Assorbimento: picco di concentrazione plasmatica in circa 1,5 ore. Il cibo non influisce clinicamente sull’assorbimento.
• Volume di distribuzione: 73,8 L apparente allo stato stazionario.
• Legame proteico: 86,2%.
• Metabolismo: minimo; principalmente glucuronidazione tramite UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 e UGT1A9 a tre metaboliti glucuronidi inattivi. Nessun metabolita supera il 10% del materiale totale farmaco-correlato. Coinvolgimento del CYP trascurabile.
• Emivita: circa 12,4 ore, a sostegno della monosomministrazione giornaliera.
• Escrezione: circa il 54% nelle urine e il 41% nelle feci; circa la metà dell’escrezione urinaria e gran parte di quella fecale come farmaco immodificato.
• Clearance: clearance orale apparente di circa 10,6 L/h.

• Diabete mellito di tipo 2 negli adulti e nei bambini ≥10 anni, come complemento a dieta ed esercizio — in monoterapia o in associazione con altri antidiabetici, inclusa l’insulina.
• Riduzione del rischio cardiovascolare negli adulti con diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare accertata: riduzione della mortalità cardiovascolare.
• Scompenso cardiaco (HFrEF e HFpEF) negli adulti — primo inibitore SGLT2 approvato nell’intero spettro della frazione di eiezione — per ridurre la mortalità cardiovascolare e le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, indipendentemente dalla presenza di diabete.
• Malattia renale cronica negli adulti a rischio di progressione — riduzione del declino sostenuto dell’eGFR, della malattia renale terminale, della morte cardiovascolare e delle ospedalizzazioni, indipendentemente dalla presenza di diabete.

• Ipersensibilità all’empagliflozin o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Insufficienza renale grave con eGFR stabilmente inferiore alle soglie indicate nell’etichettatura corrente per l’indicazione di riferimento (consultare l’RCP aggiornato per i valori soglia specifici per indicazione).
• Diabete mellito di tipo 1 (uso off-label, non approvato; aumenta sostanzialmente il rischio di DKA).
• Chetoacidosi diabetica.

Molto comuni (≥1/10): ipoglicemia (in associazione a insulina o sulfoniluree); deplezione di volume.

Comuni (≥1/100, <1/10): infezioni delle vie urinarie (incluse pielonefriti e urosepsi), infezioni micotiche genitali (vulvovaginite, balanite, candidosi vaginale), sete, aumento della minzione, aumento dei lipidi sierici (lieve incremento di LDL-C), prurito (generalizzato), eruzione cutanea.

Non comuni (≥1/1.000, <1/100): stipsi, orticaria, angioedema, disuria, aumento della creatinina ematica / riduzione del filtrato glomerulare, aumento dell’ematocrito.

Rari (<1/1.000): chetoacidosi diabetica (inclusa DKA euglicemica — di importanza clinica critica da riconoscere), fascite necrotizzante del perineo (gangrena di Fournier — molto rara ma potenzialmente letale), nefrite tubulo-interstiziale.

• Insulina e secretagoghi dell’insulina (sulfoniluree, glinidi): aumentato rischio di ipoglicemia — spesso richiesta una riduzione della dose del farmaco associato.
• Diuretici (in particolare diuretici dell’ansa): deplezione di volume e rischio di ipotensione additivi; considerare la riduzione del diuretico all’inizio della terapia.
• ACE-inibitori / ARB: lieve calo dell’eGFR additivo all’inizio della terapia — di solito transitorio e non motivo di sospensione di nessuno dei due farmaci.
• Litio: l’aumento dell’escrezione urinaria di litio può ridurne i livelli; monitorare.
• Induttori degli enzimi della glucuronidazione (es. rifampicina): possono ridurre modestamente l’esposizione a empagliflozin; impatto clinico in genere non tale da richiedere modifiche di dose.

Le compresse vanno assunte una volta al giorno, con o senza cibo, alla stessa ora ogni giorno. Inghiottire intere con acqua.

Diabete di tipo 2

• Dose iniziale: 10 mg una volta al giorno.
• Mantenimento: può essere aumentata a 25 mg una volta al giorno se è necessario un ulteriore controllo glicemico e il farmaco è tollerato.

Scompenso cardiaco o malattia renale cronica

• Dose: 10 mg una volta al giorno (indipendentemente dalla presenza di diabete). Il dosaggio da 25 mg non ha mostrato benefici aggiuntivi in queste indicazioni.

Insufficienza renale

Fare riferimento all’etichettatura corrente per le soglie di eGFR specifiche per ogni indicazione. L’inizio della terapia generalmente non è raccomandato al di sotto di specifici valori soglia di eGFR, che variano tra le indicazioni per diabete, scompenso cardiaco e CKD.

Insufficienza epatica

Nessun aggiustamento posologico nell’insufficienza lieve o moderata. Utilizzare con cautela nell’insufficienza grave (dati limitati).

Dose dimenticata

Assumere appena ricordato nello stesso giorno. Se è vicino alla dose successiva, saltare quella dimenticata; non raddoppiare la dose.

Chetoacidosi diabetica (inclusa DKA euglicemica)

Gli inibitori SGLT2 possono causare DKA con valori di glicemia normali o solo modestamente elevati, mascherando la diagnosi. I pazienti devono essere istruiti sui segnali di allarme (nausea, vomito, dolore addominale, malessere, respirazione rapida, alito dolciastro/fruttato) e a richiedere immediata assistenza. Sospendere empagliflozin durante interventi chirurgici maggiori, digiuni prolungati, malattie acute gravi o apporti estremamente bassi di carboidrati.

Gangrena di Fournier

È stata segnalata una rara ma grave fascite necrotizzante del perineo. Richiedere valutazione chirurgica immediata in caso di dolore, dolorabilità, gonfiore o eritema in regione genitale o perineale con febbre o malessere.

Stato volemico e ipotensione

Valutare lo stato di idratazione prima dell’inizio della terapia, soprattutto negli anziani, in chi assume diuretici e nei pazienti con bassa pressione sistolica. Correggere la disidratazione prima di iniziare.

Infezioni genito-urinarie

Fornire indicazioni di igiene; trattare le infezioni come da prassi. Infezioni micotiche genitali ricorrenti possono richiedere il trattamento del partner e modifiche dello stile di vita.

Chirurgia e malattia acuta

Sospendere empagliflozin almeno 3 giorni prima di un intervento chirurgico maggiore programmato (intervalli più lunghi per procedure a rischio più elevato) e durante malattie acute associate a ridotto apporto orale o deplezione di volume. Riprendere solo dopo che il paziente è clinicamente stabile e si alimenta normalmente.

Gravidanza e allattamento

• Gravidanza: non raccomandato; passare a regimi a base di insulina.
• Allattamento: non raccomandato — dati animali suggeriscono escrezione nel latte e potenziali effetti sullo sviluppo renale.

Anziani

Nessun aggiustamento specifico per l’età in sé, ma cautela per il maggior rischio di deplezione di volume. La funzione renale diminuisce con l’età — rivalutarla regolarmente.

Pediatria

Approvato dai 10 anni di età per il diabete di tipo 2; il dosaggio pediatrico segue le indicazioni specialistiche.

Effetti sulla guida

Empagliflozin non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare e usare macchinari. Avvertire i pazienti sui sintomi dell’ipoglicemia se associato a insulina o sulfoniluree.

Questo medicinale non richiede condizioni di conservazione particolari. Conservare nella confezione originale.

Tipicamente 3 anni per le compresse rivestite con film. Non utilizzare dopo la data di scadenza riportata sulla confezione.

Richiesta prescrizione medica (Rx).