Empagliflozine

L’empagliflozine abaisse la glycémie en inhibant la réabsorption rénale du glucose, qui est alors excrété dans l’urine. La même action rénale entraîne des effets natriurétiques, hémodynamiques et métaboliques qui produisent une protection cardiovasculaire et rénale indépendamment du contrôle glycémique.

Mécanisme d’action

• Inhibition du SGLT2 au tubule proximal : dans des conditions normales, environ 90 % du glucose filtré est réabsorbé par le SGLT2 à la membrane apicale des cellules tubulaires proximales, la Na⁺/K⁺-ATPase basolatérale maintenant le gradient sodique qui alimente ce transport. L’empagliflozine bloque ce co-transport, induisant une glycosurie et une natriurèse marquées.
• Effet glycémique : excrétion de glucose équivalente à ~ 60–80 g/jour (≈ 240–320 kcal/jour), correspondant à des réductions de l’HbA1c d’environ 0,6 à 0,8 %, à une perte de poids de 2 à 3 kg et à une baisse modérée de la pression artérielle.
• Bénéfices cardiovasculaires (mécanismes non entièrement élucidés) : contributeurs proposés — réduction de la précharge par diurèse osmotique et natriurèse, baisse de la postcharge par réduction tensionnelle, amélioration de l’énergétique myocardique (orientation vers les corps cétoniques comme combustible cardiaque efficace), inhibition des échangeurs Na⁺/H⁺ cardiaque et rénal (NHE1 myocardique, NHE3 tubulaire), suppression des voies pro-fibrotiques et pro-inflammatoires, réduction de la graisse épicardique. Les bénéfices sont observés chez des patients non diabétiques, confirmant des mécanismes non glycémiques.
• Protection rénale : restaure la rétroaction tubulo-glomérulaire en apportant du sodium à la macula densa, réduisant la pression intraglomérulaire et l’hyperfiltration — analogue à l’inhibition du SRAA mais additive.

Pharmacocinétique

• Absorption : pic plasmatique en environ 1,5 heure. Les aliments n’ont pas d’effet clinique sur l’absorption.
• Volume de distribution : Vd apparent à l’équilibre 73,8 L.
• Liaison aux protéines : 86,2 %.
• Métabolisme : minimal ; principalement par glucuronoconjugaison par UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 et UGT1A9 en trois métabolites glucuronoconjugués inactifs. Aucun métabolite ne dépasse 10 % du matériel total lié au médicament. Implication négligeable des CYP.
• Demi-vie : environ 12,4 heures, autorisant une prise unique quotidienne.
• Excrétion : environ 54 % dans les urines, 41 % dans les fèces ; environ la moitié de l’excrétion urinaire et la majeure partie de l’excrétion fécale sous forme inchangée.
• Clairance : clairance orale apparente d’environ 10,6 L/h.

• Diabète de type 2 chez l’adulte et l’enfant ≥ 10 ans, en complément du régime et de l’exercice — en monothérapie ou en association à d’autres antidiabétiques, y compris l’insuline.
• Réduction du risque cardiovasculaire chez l’adulte diabétique de type 2 avec maladie cardiovasculaire établie : réduction de la mortalité cardiovasculaire.
• Insuffisance cardiaque (à FE réduite et à FE préservée) chez l’adulte — premier inhibiteur SGLT2 autorisé sur toute la plage de fraction d’éjection — pour réduire la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, indépendamment du statut diabétique.
• Maladie rénale chronique chez l’adulte à risque de progression — réduction du déclin durable du DFGe, de la maladie rénale terminale, de la mort cardiovasculaire et des hospitalisations, indépendamment du statut diabétique.

• Hypersensibilité à l’empagliflozine ou à l’un des excipients.
• Insuffisance rénale sévère avec DFGe persistant en dessous des seuils définis par l’AMM en vigueur pour l’indication concernée (se référer au RCP).
• Diabète de type 1 (hors AMM, non autorisé ; risque substantiellement accru d’acidocétose).
• Acidocétose diabétique.

Très fréquents (≥ 1/10) : hypoglycémie (en association à l’insuline ou aux sulfamides) ; déplétion volémique.

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10) : infection urinaire (y compris pyélonéphrite et urosepsis), mycose génitale (vulvovaginite, balanite, candidose vaginale), soif, polyurie, élévation des lipides sériques (légère hausse du LDL-C), prurit (généralisé), éruption cutanée.

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100) : constipation, urticaire, angiœdème, dysurie, augmentation de la créatinine / diminution du DFGe, augmentation de l’hématocrite.

Rares (< 1/1 000) : acidocétose diabétique (y compris ACD euglycémique — cliniquement essentielle à reconnaître), fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier — très rare mais mettant en jeu le pronostic vital), néphrite tubulo-interstitielle.

• Insuline et sécrétagogues d’insuline (sulfamides hypoglycémiants, méglitinides) : risque accru d’hypoglycémie — souvent réduction de dose du partenaire nécessaire.
• Diurétiques (surtout de l’anse) : déplétion volémique additive et risque d’hypotension ; envisager de réduire la dose de diurétique à l’instauration.
• IEC / ARA II : chute initiale additive du DFGe — généralement transitoire et n’imposant pas l’arrêt.
• Lithium : l’excrétion urinaire accrue peut diminuer la lithémie ; surveiller.
• Inducteurs de la glucuronoconjugaison (par ex. rifampicine) : peuvent modérément réduire l’exposition à l’empagliflozine ; impact clinique généralement sans nécessité de modification posologique.

Les comprimés sont pris une fois par jour, avec ou sans aliments, à heure fixe. Avaler entier avec de l’eau.

Diabète de type 2

• Dose de départ : 10 mg une fois par jour.
• Entretien : peut être augmentée à 25 mg une fois par jour si un contrôle glycémique supplémentaire est nécessaire et si le traitement est bien toléré.

Insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique

• Dose : 10 mg une fois par jour (quel que soit le statut diabétique). La dose de 25 mg n’a pas démontré de bénéfice supplémentaire dans ces indications.

Insuffisance rénale

Se référer à l’AMM en vigueur pour les seuils de DFGe spécifiques à chaque indication. L’instauration n’est généralement pas recommandée en dessous de seuils de DFGe spécifiques, qui diffèrent entre les indications diabète, insuffisance cardiaque et MRC.

Insuffisance hépatique

Pas d’ajustement en cas d’insuffisance hépatique légère à modérée. Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique sévère (données limitées).

Dose oubliée

Prendre dès que possible le même jour. Si proche de la dose suivante, omettre la dose oubliée ; ne pas doubler.

Acidocétose diabétique (y compris ACD euglycémique)

Les inhibiteurs SGLT2 peuvent provoquer une ACD à des glycémies normales ou modérément élevées, masquant le diagnostic. Éduquer les patients sur les signes d’alerte (nausées, vomissements, douleurs abdominales, malaise, polypnée, haleine fruitée) et leur demander de consulter en urgence. Interrompre l’empagliflozine en cas de chirurgie majeure, jeûne prolongé, maladie aiguë sévère ou apport glucidique extrêmement faible.

Gangrène de Fournier

Une fasciite nécrosante sévère mais rare du périnée a été rapportée. Faire évaluer rapidement (chirurgie) toute douleur, sensibilité, gonflement ou érythème de la région génitale ou périnéale accompagné de fièvre ou de malaise.

Statut volémique et hypotension

Évaluer le statut volémique avant l’instauration, en particulier chez les personnes âgées, sous diurétiques et chez les patients hypotendus. Corriger la déshydratation avant de commencer.

Infections génito-urinaires

Conseiller l’hygiène ; traiter les infections de façon habituelle. Les mycoses génitales récidivantes peuvent nécessiter un traitement du partenaire et des conseils d’hygiène de vie.

Chirurgie et maladie aiguë

Interrompre l’empagliflozine au moins 3 jours avant une chirurgie majeure programmée (intervalles plus longs pour les interventions à haut risque) et lors des maladies aiguës associées à une réduction de l’apport oral ou à une déplétion volémique. Ne reprendre qu’après stabilisation clinique et reprise alimentaire normale.

Grossesse et allaitement

• Grossesse : non recommandée ; remplacer par un schéma à base d’insuline.
• Allaitement : non recommandé — les données animales suggèrent un passage dans le lait et des effets potentiels sur le rein en développement.

Personnes âgées

Pas d’ajustement spécifique lié au seul âge, mais prudence en raison du risque accru de déplétion volémique. La fonction rénale décline avec l’âge — réévaluer régulièrement.

Pédiatrie

Autorisée à partir de 10 ans pour le diabète de type 2 ; la posologie pédiatrique suit l’avis spécialisé.

Effet sur la conduite

L’empagliflozine a une influence nulle ou négligeable sur l’aptitude à conduire et à utiliser des machines. Les patients doivent être informés des signes d’hypoglycémie en cas d’association à l’insuline ou aux sulfamides.

Ce médicament ne nécessite pas de conditions particulières de conservation. À conserver dans l’emballage d’origine.

Typiquement 3 ans pour les comprimés pelliculés. Ne pas utiliser après la date de péremption imprimée sur l’emballage.

Soumis à prescription médicale (Rx).