Эмпаглифлозин

Эмпаглифлозин снижает уровень глюкозы крови, ингибируя её реабсорбцию в почках, что приводит к выведению глюкозы с мочой. Это же почечное действие обеспечивает натрийуретические, гемодинамические и метаболические эффекты, обеспечивающие сердечно-сосудистую и почечную защиту независимо от гликемического контроля.

Механизм действия

• Ингибирование SGLT2 в проксимальном канальце: в норме около 90 % фильтруемой глюкозы реабсорбируется SGLT2 на апикальной мембране проксимальных канальцевых клеток, при этом Na⁺/K⁺-АТФаза на базолатеральной стороне поддерживает натриевый градиент, питающий транспорт. Эмпаглифлозин блокирует этот котранспорт, вызывая выраженную глюкозурию и натрийурез.
• Гликемический эффект: выведение глюкозы эквивалентно ~ 60–80 г/сут (≈ 240–320 ккал/сут), что соответствует снижению HbA1c примерно на 0,6–0,8 %, потере массы тела на 2–3 кг и умеренному снижению артериального давления.
• Сердечно-сосудистая польза (механизм окончательно не установлен): предполагаемые факторы включают снижение преднагрузки за счёт осмотического диуреза и натрийуреза, снижение постнагрузки за счёт снижения АД, улучшение энергетики миокарда (сдвиг к кетоновым телам как эффективному топливу для сердца), ингибирование Na⁺/H⁺-обменников сердца и почек (миокардиального NHE1 и канальцевого NHE3), подавление профиброзных и провоспалительных путей и уменьшение эпикардиального жира. Польза наблюдается и у пациентов без диабета, что подтверждает негликемические механизмы.
• Нефропротекция: восстанавливает тубулогломерулярную обратную связь, доставляя натрий к плотному пятну (macula densa), снижая внутриклубочковое давление и гиперфильтрацию — действие аналогично ингибированию РААС, но аддитивно.

Фармакокинетика

• Всасывание: пиковая концентрация в плазме примерно через 1,5 часа. Клинически значимого влияния пищи на всасывание нет.
• Объём распределения: кажущийся в равновесном состоянии 73,8 л.
• Связывание с белками: 86,2 %.
• Метаболизм: минимальный; преимущественно глюкуронидирование при участии UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 и UGT1A9 до трёх неактивных глюкуронидных метаболитов. Ни один из метаболитов не превышает 10 % общего содержания связанного с препаратом материала. Участие CYP незначительно.
• Период полувыведения: примерно 12,4 часа, что обосновывает приём 1 раз в сутки.
• Выведение: ~ 54 % с мочой, 41 % с калом; около половины мочевого и большая часть калового выведения — в виде неизменённого вещества.
• Клиренс: кажущийся пероральный клиренс ~ 10,6 л/ч.

• Сахарный диабет 2 типа у взрослых и детей ≥ 10 лет, в дополнение к диете и физической нагрузке — в монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, включая инсулин.
• Снижение сердечно-сосудистого риска у взрослых с сахарным диабетом 2 типа с установленным сердечно-сосудистым заболеванием: снижение сердечно-сосудистой смертности.
• Сердечная недостаточность (HFrEF и HFpEF) у взрослых — первый ингибитор SGLT2, одобренный во всём диапазоне фракции выброса — для снижения сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, независимо от наличия диабета.
• Хроническая болезнь почек у взрослых с риском прогрессирования — снижение устойчивого снижения СКФ, терминальной стадии почечной недостаточности, сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций, независимо от наличия диабета.

• Гиперчувствительность к эмпаглифлозину или к любому из вспомогательных веществ.
• Тяжёлая почечная недостаточность с СКФ ниже порогов, установленных в действующей инструкции для соответствующего показания (см. актуальный SmPC для специфических порогов).
• Сахарный диабет 1 типа (off-label, не одобрен; существенно повышает риск ДКА).
• Диабетический кетоацидоз.

Очень частые (≥ 1/10): гипогликемия (при комбинации с инсулином или производными сульфонилмочевины); снижение объёма циркулирующей крови.

Частые (≥ 1/100 до < 1/10): инфекция мочевых путей (включая пиелонефрит и уросепсис), генитальная микозная инфекция (вульвовагинит, баланит, вагинальный кандидоз), жажда, повышенное мочеотделение, повышение уровня липидов в сыворотке (умеренное повышение ЛПНП-С), зуд (генерализованный), сыпь.

Нечастые (≥ 1/1 000 до < 1/100): запор, крапивница, ангионевротический отёк, дизурия, повышение креатинина крови / снижение СКФ, повышение гематокрита.

Редкие (< 1/1 000): диабетический кетоацидоз (включая эугликемический ДКА — критически важно его распознавать), некротизирующий фасциит промежности (гангрена Фурнье — очень редкая, но жизнеугрожающая), тубулоинтерстициальный нефрит.

• Инсулин и средства, стимулирующие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, меглитиниды): повышенный риск гипогликемии — часто требуется снижение дозы партнёрского препарата.
• Диуретики (особенно петлевые): аддитивное снижение ОЦК и риск гипотонии; в начале терапии рассмотреть снижение дозы диуретика.
• Ингибиторы АПФ / БРА: аддитивное снижение СКФ в начале терапии — обычно преходящее и не является основанием для отмены ни одного из препаратов.
• Литий: повышенное мочевое выведение лития может снижать его концентрацию; контролировать.
• Индукторы ферментов глюкуронидирования (например, рифампицин): могут умеренно снижать экспозицию эмпаглифлозина; клиническое значение, как правило, не требует коррекции дозы.

Таблетки принимают 1 раз в сутки, независимо от приёма пищи, в одно и то же время. Глотать целиком, запивая водой.

Сахарный диабет 2 типа

• Начальная доза: 10 мг 1 раз в сутки.
• Поддерживающая доза: при необходимости дополнительного гликемического контроля и хорошей переносимости можно увеличить до 25 мг 1 раз в сутки.

Сердечная недостаточность или хроническая болезнь почек

• Доза: 10 мг 1 раз в сутки (независимо от наличия диабета). Доза 25 мг не показала дополнительной пользы при этих показаниях.

Почечная недостаточность

Уточнять пороги СКФ по действующей инструкции в зависимости от показания. Начало терапии обычно не рекомендуется при СКФ ниже специфических порогов, которые различаются для диабета, сердечной недостаточности и ХБП.

Печёночная недостаточность

При лёгкой и умеренной степени коррекция дозы не требуется. При тяжёлой степени применять с осторожностью (данных мало).

Пропущенная доза

Принять как только пациент вспомнил, в тот же день. Если близко следующая запланированная доза, пропущенную пропустить; не удваивать.

Диабетический кетоацидоз (включая эугликемический ДКА)

Ингибиторы SGLT2 могут вызывать ДКА при нормальной или лишь умеренно повышенной глюкозе, маскируя диагноз. Информировать пациентов о тревожных симптомах (тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, учащённое дыхание, сладкий/фруктовый запах изо рта) и о необходимости немедленно обратиться за помощью. Прекращать приём эмпаглифлозина перед крупными операциями, длительным голоданием, тяжёлыми острыми заболеваниями или при экстремально низком потреблении углеводов.

Гангрена Фурнье

Описаны редкие, но тяжёлые случаи некротизирующего фасциита промежности. При боли, болезненности, отёке или эритеме в области половых органов или промежности, сопровождающихся лихорадкой или недомоганием, — немедленная хирургическая консультация.

Состояние гидратации и гипотензия

Оценить состояние гидратации до начала терапии, особенно у пожилых, пациентов на диуретиках и с низким систолическим АД. До начала — устранить обезвоживание.

Урогенитальные инфекции

Консультировать по гигиене; лечение инфекций — стандартное. При рецидивирующих микозных инфекциях гениталий может потребоваться лечение партнёра и коррекция образа жизни.

Хирургия и острые заболевания

Прекратить эмпаглифлозин не позднее чем за 3 дня до плановой крупной операции (большие интервалы — при процедурах с высоким риском) и при острых заболеваниях, сопровождающихся снижением приёма пищи или объёма жидкости. Возобновлять только после клинической стабилизации и нормального питания.

Беременность и грудное вскармливание

• Беременность: не рекомендуется; переход на инсулин-содержащие схемы.
• Грудное вскармливание: не рекомендуется — данные на животных указывают на выделение с молоком и возможное влияние на развивающуюся почку.

Пожилые пациенты

Специальная коррекция дозы только по возрасту не требуется, однако необходима осторожность в связи с повышенным риском снижения ОЦК. Функция почек снижается с возрастом — оценивать регулярно.

Дети

Одобрен с 10 лет при сахарном диабете 2 типа; дозирование у детей — по рекомендациям специалистов.

Влияние на способность управлять транспортом

Эмпаглифлозин не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортом и работать с механизмами. Пациентов следует предупредить о симптомах гипогликемии при сочетании с инсулином или производными сульфонилмочевины.

Препарат не требует особых условий хранения. Хранить в оригинальной упаковке.

Обычно 3 года для таблеток, покрытых плёночной оболочкой. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Отпускается по рецепту (Rx).