Dexametasona

A dexametasona é um corticosteroide sintético potente. Liga-se ao recetor dos glucocorticoides e, ao longo de horas a dias, altera a expressão de muitos genes. Isto reduz a inflamação e, em doses mais elevadas, suprime as respostas imunitárias. A duração do efeito depende da via de administração.

Mecanismo de ação

• Efeitos mediados pelo recetor: o complexo dexametasona-recetor regula a transcrição génica. Alguns efeitos surgem rapidamente (menos vasodilatação e extravasamento capilar, menos glóbulos brancos a entrar no tecido inflamado), enquanto os efeitos mediados pelos genes se desenvolvem ao longo de horas a dias.
• Sinalização anti-inflamatória: a dexametasona inibe a fosfolipase A2, pelo que se formam menos derivados do ácido araquidónico, e inibe o NF-kappa B e outros fatores de transcrição inflamatórios. Promove genes anti-inflamatórios como a interleucina-10 e inibe a apoptose e a desmarginação dos neutrófilos.
• Dependência da dose: as doses mais baixas são sobretudo anti-inflamatórias e as mais elevadas imunossupressoras. Os tratamentos longos com doses elevadas ativam também o recetor dos mineralocorticoides, o que aumenta o sódio e diminui o potássio.
• No olho (Ozurdex): a dexametasona suprime a inflamação ao inibir o edema, a deposição de fibrina, o extravasamento capilar e a migração dos fagócitos. Inibe a expressão do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), uma citocina que está elevada no edema macular e que promove fortemente a permeabilidade vascular, e impede a libertação de prostaglandinas, algumas das quais medeiam o edema macular cistoide.
• Efeito hormonal: os corticosteroides sistémicos podem suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e aumentar a suscetibilidade às infeções.

Farmacocinética

• Absorção (comprimidos e injeção): a biodisponibilidade oral é de cerca de 70–78% em indivíduos saudáveis, com concentrações máximas cerca de 2 horas após uma dose. A absorção intramuscular é mais lenta do que a intravenosa.
• Distribuição: cerca de 77% liga-se às proteínas plasmáticas, sobretudo à albumina, e não há ligação significativa à proteína de ligação aos corticosteroides. O volume de distribuição foi de cerca de 51 l após uma dose oral de 1,5 mg e de cerca de 96 l após uma dose intramuscular de 3 mg.
• Metabolismo: a dexametasona é hidroxilada pela CYP3A4 em 6α- e 6β-hidroxidexametasona e é convertida de forma reversível em 11-desidrodexametasona pela 11β-hidroxiesteroide desidrogenase de tipo 2 (e de volta pelo tipo 1).
• Eliminação: ao contrário da maioria dos corticosteroides, menos de 10% é excretado na urina. A depuração foi de cerca de 15,6 l/h após uma dose oral de 1,5 mg e de cerca de 9,9 l/h após uma dose intramuscular de 3 mg. A semivida plasmática é de poucas horas: cerca de 4 horas para um comprimido de 20 mg, 6,6 horas após 1,5 mg por via oral e 4,2 horas após 3 mg por via intramuscular.
• Implante ocular (Ozurdex): a exposição sistémica é mínima. Após o implante de 700 microgramas, a maioria dos valores plasmáticos estava abaixo do limite inferior de quantificação (0,05 ng/ml): 86% nos estudos de oclusão da veia retiniana e 90% nos estudos de edema macular diabético. O valor mais elevado observado foi de 0,102 ng/ml, e os níveis plasmáticos não dependeram da idade, do peso nem do sexo. Num estudo de 6 meses em macacos, a concentração no vítreo atingiu o pico de 100 ng/ml no dia 42 e foi de 5,57 ng/ml no dia 91; a dexametasona ainda era detetável aos 6 meses, com os níveis mais elevados na retina, depois na íris, no corpo ciliar, no vítreo e no humor aquoso, e os mais baixos no plasma. Não se formaram metabolitos nos tecidos oculares humanos in vitro. A matriz polimérica do implante degrada-se por hidrólise em ácido láctico e ácido glicólico, depois em dióxido de carbono e água.

A dexametasona é utilizada em quatro grupos de produtos com indicações diferentes. O Ozurdex e o Neofordex têm autorização centralizada na UE. Os comprimidos e as injeções têm autorização nacional e são aqui descritos a partir de RCM espanhóis (AEMPS), pelo que as suas indicações exatas podem diferir entre Estados-Membros.

Ozurdex (implante intravítreo de 700 microgramas)

O Ozurdex está indicado em adultos para:

• Edema macular diabético (EMD): deficiência visual devida a EMD em doentes pseudofáquicos (com cristalino artificial) ou considerados insuficientemente responsivos ou não adequados a terapêutica sem corticosteroides.
• Oclusão da veia retiniana: edema macular após oclusão de ramo da veia retiniana (BRVO) ou oclusão da veia central da retina (CRVO).
• Uveíte: inflamação do segmento posterior do olho que se apresenta como uveíte não infecciosa.

Neofordex (comprimidos de 40 mg)

• Mieloma múltiplo: tratamento do mieloma múltiplo sintomático em adultos, em associação com outros medicamentos.

Comprimidos (1 mg, 4 mg e 8 mg; por exemplo Fortecortin)

Situações que requerem tratamento anti-inflamatório e imunossupressor, incluindo:

• edema cerebral secundário a tumores cerebrais, neurocirurgia ou abcessos cerebrais;
• asma aguda grave;
• tratamento inicial de doenças agudas graves da pele;
• tratamento inicial de doenças autoimunes;
• artrite reumatoide ativa;
• profilaxia e tratamento das náuseas e vómitos induzidos por medicamentos citostáticos, no âmbito de esquemas antieméticos;
• apenas para os comprimidos de 1 mg e 4 mg: COVID-19 em adultos e adolescentes (com pelo menos 12 anos e pelo menos 40 kg de peso) que necessitam de oxigenoterapia suplementar.

Solução injetável (por exemplo Fortecortin 4 mg/ml e 40 mg/5 ml)

Por injeção intravenosa ou intramuscular, 4 mg/ml:

• edema cerebral secundário a tumores cerebrais, traumatismo craniano, neurocirurgia, abcesso cerebral ou meningite bacteriana;
• choque traumático;
• asma aguda grave ou estado de mal asmático;
• tratamento parentérico inicial de doenças agudas graves e extensas da pele, como a eritrodermia, o pênfigo vulgar ou o eczema agudo;
• tratamento parentérico inicial das fases ativas de colagenoses como o lúpus eritematoso sistémico, especialmente as formas viscerais;
• doenças infecciosas graves (por exemplo febre tifoide, brucelose, tuberculose), apenas como complemento do tratamento anti-infecioso adequado;
• profilaxia e tratamento das náuseas e vómitos causados por medicamentos citostáticos e após cirurgia, no âmbito de esquemas antieméticos;
• tratamento adjuvante de curta duração durante episódios agudos ou exacerbações de doenças reumáticas.

Por injeção intravenosa ou intramuscular, 40 mg/5 ml:

• edema cerebral secundário a tumores cerebrais e traumatismo craniano;
• choque traumático;
• choque anafilático, como tratamento após a primeira injeção de adrenalina.

Outras vias, 4 mg/ml:

• Intravenosa: COVID-19 em adultos e adolescentes (com pelo menos 12 anos e pelo menos 40 kg de peso) que necessitam de oxigenoterapia suplementar.
• Intra-articular: inflamação persistente numa ou em várias articulações após tratamento sistémico da inflamação articular crónica, artrose ativada e formas agudas de periartropatia do ombro.
• Infiltração (apenas quando justificada): tenossinovite e bursite não bacterianas, periartropatia e tendinopatia.

• Ozurdex: hipersensibilidade à dexametasona ou a qualquer um dos excipientes; infeção ativa ou suspeita do olho ou dos tecidos circundantes, incluindo a maioria das doenças virais da córnea e da conjuntiva (queratite epitelial ativa por herpes simples, vaccínia, varicela), infeções micobacterianas e doenças fúngicas; glaucoma avançado que não pode ser adequadamente controlado apenas com medicamentos; olhos afáquicos (sem cristalino) com rotura da cápsula posterior do cristalino; olhos com uma lente intraocular da câmara anterior, uma lente de fixação iridiana ou de fixação transescleral e rotura da cápsula posterior do cristalino.
• Comprimidos (Fortecortin): hipersensibilidade à dexametasona ou a qualquer um dos excipientes.
• Solução injetável (Fortecortin): hipersensibilidade à dexametasona ou a qualquer um dos excipientes. A injeção intravenosa está contraindicada nas infeções sistémicas, a menos que seja administrado tratamento anti-infecioso específico. A injeção intra-articular está contraindicada em caso de infeção na articulação ou muito perto dela, artrite bacteriana, articulação instável, tendência para hemorragia (espontânea ou por anticoagulantes), calcificação periarticular, osteonecrose avascular, rotura de tendão e articulação de Charcot. A infiltração sem tratamento adicional da causa está contraindicada quando existe infeção no local da injeção.
• Neofordex: consulte o RCM para as contraindicações deste produto.

Os efeitos indesejáveis dependem da forma. O implante Ozurdex atua localmente; além da cefaleia e da enxaqueca, não foram identificadas com ele reações adversas sistémicas. Os comprimidos, as injeções e o Neofordex atuam em todo o organismo, e os seus efeitos dependem da dose e da duração do tratamento.

Ozurdex (implante intravítreo)

Os acontecimentos notificados com mais frequência são os esperados com o tratamento oftálmico com esteroides e com as injeções intravítreas: aumento da pressão intraocular, formação de catarata e hemorragia conjuntival ou do vítreo. As reações menos frequentes mas mais graves incluem endoftalmite, retinite necrosante, descolamento da retina e rasgadura da retina.

Muito frequentes (≥1/10): aumento da pressão intraocular, catarata, hemorragia conjuntival.

Frequentes (≥1/100 a <1/10): cefaleia, hipertensão ocular, catarata subcapsular, hemorragia do vítreo, redução da acuidade visual, deficiência ou perturbação visual, descolamento do vítreo, flocos flutuantes no vítreo, opacidades do vítreo, blefarite, dor ocular, fotopsia, edema conjuntival, hiperemia conjuntival.

Pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100): enxaqueca, retinite necrosante, endoftalmite, glaucoma, descolamento da retina, rasgadura da retina, hipotonia ocular, inflamação da câmara anterior, células e reflexo (flare) na câmara anterior, sensação anormal no olho, prurido palpebral, hiperemia escleral, deslocamento do dispositivo (migração do implante, com ou sem edema da córnea ou descompensação da córnea), complicação da inserção do dispositivo com lesão dos tecidos oculares (colocação incorreta do implante).

Muitas das reações oculares estão relacionadas com o procedimento de injeção, e a sua frequência aumenta com o número de tratamentos. Num estudo observacional de 24 meses no edema macular após oclusão da veia retiniana e na uveíte posterior não infecciosa, os doentes que receberam mais de 2 injeções notificaram mais formação de catarata (24,7% contra 17,7%), progressão da catarata (32,0% contra 13,1%), hemorragia do vítreo (6,0% contra 2,0%) e aumento da pressão ocular (24,0% contra 16,6%) do que os que receberam 2 ou menos.

Comprimidos, injeções e Neofordex (uso sistémico)

O RCM dos comprimidos de Fortecortin indica que, consoante a dose e a duração do tratamento, podem ocorrer as reações abaixo. Enumera-as por classes de órgãos e sistemas e não indica grupos de frequência, exceto o soluço, que refere com frequência desconhecida.

• Sangue e sistema linfático: leucocitose moderada, linfopenia, eosinopenia e policitemia.
• Endócrino: supressão suprarrenal e síndrome de Cushing (face em lua cheia, acumulação de gordura em torno do tronco).
• Olho: glaucoma, catarata (em particular com opacidades subcapsulares posteriores), agravamento dos sintomas da úlcera da córnea, infeções oculares fúngicas, virais e bacterianas, agravamento das infeções bacterianas da córnea, queda da pálpebra (ptose), pupila dilatada (midríase), edema da conjuntiva (quemose), perfuração escleral iatrogénica, corioretinopatia e visão turva.
• Estômago e intestino: úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, pancreatite e desconforto gástrico.
• Geral: cicatrização lenta das feridas.
• Sistema imunitário: reações de hipersensibilidade (por exemplo erupção cutânea) e reações anafiláticas graves como arritmia, broncospasmo, descida ou subida da pressão arterial, colapso circulatório e paragem cardíaca.
• Infeções: mascaramento de infeções; aparecimento, agravamento ou reativação de infeções bacterianas, virais, fúngicas, parasitárias e oportunistas; ativação da estrongiloidíase.
• Metabolismo e nutrição: retenção de sódio com edema, aumento da excreção de potássio (que pode causar arritmias), aumento de peso, redução da tolerância à glucose, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e aumento do apetite.
• Músculo, osso e tecido conjuntivo: atrofia e fraqueza musculares, miopatia, afeções dos tendões, tendinite e rotura de tendão, osteoporose (dependente da dose; pode ocorrer mesmo após tratamentos curtos), osteonecrose asséptica, atraso de crescimento nas crianças e lipomatose epidural. Reduzir a dose demasiado depressa após um tratamento longo pode causar dores musculares e articulares.
• Sistema nervoso: pseudotumor cerebral (especialmente nas crianças) e primeiro aparecimento ou agravamento de epilepsia (convulsões).
• Do foro psiquiátrico: depressão, alucinações, instabilidade emocional, irritabilidade, aumento da atividade, psicose, mania, euforia, ansiedade, perturbação do sono e ideação suicida.
• Sistema reprodutor e mama: secreção perturbada de hormonas sexuais (ausência de menstruação, excesso de pelos e impotência).
• Pele: acne esteroide, estrias vermelhas, atrofia cutânea, petéquias, nódoas negras (equimoses), telangiectasias, excesso de pelos (hipertricose), dermatite perioral do tipo rosácea e alterações da pigmentação da pele.
• Vasos sanguíneos: hipertensão, maior risco de aterosclerose e trombose, vasculite (também como sintoma de privação após tratamento longo) e fragilidade capilar.
• Sistema respiratório (frequência desconhecida): soluço.

O Neofordex é tomado de manhã para minimizar a insónia. Consulte o RCM do Neofordex e o da solução injetável para ver as suas próprias listas de reações.

• Ozurdex: não foram realizados estudos de interação. A absorção sistémica é mínima e não se preveem interações.
• Dexametasona sistémica (comprimidos, injeção, Neofordex): os pontos abaixo são os do RCM dos comprimidos de Fortecortin; verifique o RCM do produto utilizado.
• AINEs (por exemplo indometacina e salicilatos): maior risco de úlcera e hemorragia gastrointestinais.
• Antidiabéticos orais e insulina: o efeito de redução da glicemia pode ficar reduzido.
• Indutores da CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona): podem reduzir o efeito dos corticosteroides.
• Inibidores da CYP3A (cetoconazol, itraconazol e medicamentos que contêm cobicistate): espera-se que aumentem o risco de efeitos indesejáveis sistémicos. A associação deve ser evitada, a menos que o benefício supere esse risco, caso em que os doentes são monitorizados quanto a reações sistémicas aos corticosteroides.
• Efedrina: pode acelerar o metabolismo dos glucocorticoides e, assim, reduzir a sua eficácia.
• Anticoagulantes cumarínicos: o efeito anticoagulante pode ser reduzido ou aumentado, pelo que a dose do anticoagulante pode precisar de ajuste.
• Estrogénios (por exemplo nos contracetivos): podem prolongar a semivida dos glucocorticoides e, assim, intensificar o seu efeito clínico.
• Atropina e outros medicamentos anticolinérgicos: a pressão intraocular pode aumentar durante o tratamento.
• Glicosídeos cardíacos: o seu efeito pode ser intensificado pela deficiência de potássio.
• Saluréticos (diuréticos) e laxantes: podem aumentar ainda mais a excreção de potássio quando usados com dexametasona.
• Praziquantel: os glucocorticoides podem diminuir os seus níveis no sangue.
• Inibidores da ECA: maior risco de alterações dos parâmetros do hemograma.
• Cloroquina, hidroxicloroquina e mefloquina: maior risco de miopatia e cardiomiopatia.
• Imunossupressores: maior suscetibilidade às infeções e possível agravamento ou primeiro aparecimento de infeções latentes (virais, bacterianas, fúngicas, parasitárias e oportunistas). Com a ciclosporina, os níveis sanguíneos de ciclosporina podem subir, o que acarreta um risco elevado de convulsões cerebrais.
• Relaxantes musculares não despolarizantes (rocurónio, vecurónio): o relaxamento muscular pode ser prolongado.
• Protirrelina: os glucocorticoides podem reduzir o aumento da hormona estimuladora da tiroide (TSH).
• Fluoroquinolonas: maior risco de afeções dos tendões.
• Somatropina (hormona do crescimento): o seu efeito pode ser enfraquecido pelo tratamento prolongado com corticosteroides.
• Antiácidos (hidróxido de magnésio, hidróxido de alumínio): podem reduzir a absorção dos glucocorticoides e, assim, a eficácia da dexametasona, pelo que as doses devem ser tomadas com 2 horas de intervalo.
• Vacinas: é necessária atenção especial desde 8 semanas antes até 2 semanas depois da vacinação com vacinas vivas, e a resposta às vacinas inativadas pode ser mais fraca com doses elevadas (ver Advertências e precauções especiais).
• Análises laboratoriais: os resultados de testes imunomediados, por exemplo testes de alergia, podem estar suprimidos.
• Álcool e alimentos: evitar o álcool. Os comprimidos são tomados com ou depois das refeições, o que reduz a irritação do estômago.

A posologia difere consoante a forma. O tratamento sistémico é iniciado e supervisionado por um médico. O Neofordex tem de ser iniciado e monitorizado por médicos com experiência no tratamento do mieloma múltiplo. O Ozurdex tem de ser administrado por um oftalmologista qualificado com experiência em injeções intravítreas.

Implante intravítreo Ozurdex

• Dose: um implante de 700 microgramas no vítreo do olho afetado. Não se recomenda tratar ambos os olhos ao mesmo tempo.
• Edema macular diabético: os doentes que tiveram uma resposta inicial e que podem beneficiar de novo tratamento sem risco significativo podem ser retratados após cerca de 6 meses se a visão diminuir e/ou a espessura da retina aumentar devido a edema recorrente ou em agravamento. Não há experiência de eficácia ou segurança para além de 7 implantes.
• Oclusão da veia retiniana e uveíte: podem considerar-se doses repetidas quando a uma resposta se segue uma perda de acuidade visual e o médico considera que o novo tratamento pode beneficiar o doente sem risco significativo. Os doentes que mantêm a visão melhorada não devem ser retratados, nem os doentes cuja visão piora apesar do Ozurdex. Há informação muito limitada sobre intervalos inferiores a 6 meses.
• Após a injeção: os doentes são monitorizados para permitir o tratamento precoce de uma infeção ou de pressão ocular elevada.
• Idosos: sem ajuste da dose. Compromisso renal e hepático: não estudado, mas não são necessárias considerações especiais.
• Crianças: não existe utilização relevante no edema macular diabético nem na oclusão da veia retiniana. A segurança e a eficácia na uveíte não foram estabelecidas.
• Procedimento: o Ozurdex é um implante de utilização única num aplicador, apenas para uso intravítreo, e cada aplicador trata um olho. A injeção é realizada em condições assépticas controladas (luvas estéreis, campo e espéculo palpebral). O doente utiliza diariamente gotas antimicrobianas de largo espetro durante os 3 dias anteriores e posteriores a cada injeção. A pele à volta do olho, a pálpebra e a superfície do olho são desinfetadas (por exemplo com iodopovidona a 5%) e é administrada anestesia local adequada. Depois de aberta a bolsa de alumínio, o aplicador é utilizado de imediato. A colocação do implante é confirmada logo a seguir por oftalmoscopia indireta, e as gotas antimicrobianas continuam após a injeção.

Neofordex comprimidos de 40 mg (mieloma múltiplo)

• Dose: a dose e a frequência dependem do protocolo de tratamento e dos medicamentos associados. O Neofordex segue as instruções sobre dexametasona no RCM do tratamento associado; se não existirem, são utilizados protocolos locais ou internacionais, e o prescritor escolhe a dose de acordo com o estado do doente e da doença. A dose habitual de dexametasona é de 40 mg uma vez em cada dia de administração.
• Fim do tratamento: a dose é reduzida gradualmente até à suspensão completa.
• Dose esquecida: tomar o comprimido de imediato se o atraso for inferior a 12 horas. Se o atraso for superior a 12 horas, tomar o comprimido seguinte à hora habitual. Nunca tomar uma dose a dobrar.
• Doentes idosos ou frágeis: se for necessário reduzir a dose, pode ser prescrito outro produto com uma dose mais baixa de dexametasona.
• Compromisso hepático: monitorização adequada e dosagem cautelosa, uma vez que não há dados. Compromisso renal: monitorização adequada.
• Crianças: não existe utilização relevante no mieloma múltiplo.
• Toma do comprimido: por via oral, de preferência de manhã para minimizar a insónia. Manter os comprimidos no blister até à utilização; os comprimidos individuais em embalagem intacta podem ser separados pela perfuração, por exemplo para os dispositivos de auxílio à adesão.

Comprimidos de dexametasona (1 mg, 4 mg e 8 mg; por exemplo Fortecortin)

• Regra geral: a dose depende do tipo e da gravidade da doença e da resposta do doente. As doses iniciais são geralmente elevadas, e mais elevadas na doença aguda grave do que na doença crónica. A dose deve ser suficientemente elevada e o tratamento suficientemente longo para funcionar, mantendo a dose mais baixa durante o menor tempo possível. A dose é reduzida gradualmente e, se for necessário tratamento de manutenção após o ciclo inicial, podem considerar-se a prednisona ou a prednisolona porque suprimem menos o córtex suprarrenal. Podem bastar doses mais baixas no hipotiroidismo ou na cirrose hepática.
• Edema cerebral: 16–24 mg (até 48 mg) por dia, divididos em 3–4 (até 6) doses, durante 4–8 dias. Durante a radioterapia e no tratamento conservador de tumores cerebrais inoperáveis, podem ser necessárias doses baixas de manutenção.
• Asma aguda grave: adultos 8–20 mg, com doses repetidas de 8 mg a cada 4 horas.
• Doença aguda grave da pele: 8–40 mg por dia, até 100 mg nalguns casos consoante o tipo e a extensão da doença, seguidos de doses decrescentes.
• Doença autoimune em fase ativa: por exemplo lúpus eritematoso sistémico, 6–16 mg por dia.
• Artrite reumatoide ativa: formas rapidamente destrutivas 12–16 mg por dia; manifestações extra-articulares 6–12 mg por dia.
• Náuseas e vómitos por tratamento citostático (no âmbito de esquemas antieméticos): 10–20 mg antes da quimioterapia, depois 4–8 mg duas a três vezes por dia durante 1–3 dias (quimioterapia moderadamente emetogénica) ou, se necessário, até um total de 6 dias (quimioterapia altamente emetogénica).
• COVID-19 (apenas comprimidos de 1 mg e 4 mg): adultos 6 mg por via oral uma vez por dia até 10 dias. Adolescentes com pelo menos 12 anos: 6 mg uma vez por dia até 10 dias.
• Crianças: asma aguda grave 0,15–0,3 mg/kg, seguidos de 0,3 mg/kg a cada 4–6 horas.
• Idosos, compromisso renal ou hepático: sem ajuste da dose.
• Toma dos comprimidos: durante ou após as refeições, com líquido suficiente. Toda a dose diária é dada de uma só vez de manhã sempre que possível, mas os doentes que necessitam de doses elevadas precisam muitas vezes de várias doses por dia para o efeito completo.

Solução injetável de dexametasona (por exemplo Fortecortin 4 mg/ml e 40 mg/5 ml)

• Regra geral: o tratamento começa geralmente com doses elevadas por injeção intravenosa ou intramuscular numa emergência. A dose inicial continua durante alguns dias, depois é reduzida gradualmente ou substituída pela dose de manutenção necessária, que mais tarde pode ser dada por via oral. As necessidades variam, pelo que a dose é individualizada de acordo com a doença e a resposta do doente. As doses abaixo são expressas como fosfato de dexametasona.
• Edema cerebral: 8 mg por via intravenosa no início, depois 4 mg a cada 6 horas por via intramuscular até os sintomas do edema terem desaparecido. Uma resposta surge geralmente em 12–24 horas; a dose pode ser reduzida após 2 a 4 dias e retirada gradualmente ao longo de 5 a 7 dias.
• Abcesso cerebral: 4–8 mg por dia, administrados 4–6 vezes por dia, com redução gradual nos tratamentos longos.
• Meningite bacteriana: 0,15 mg/kg antes da primeira dose de antibiótico, continuados quatro vezes por dia durante os primeiros dias de tratamento.
• Choque traumático: começar com 40–100 mg por via intravenosa. Repetir após 12 horas, ou dar 16–40 mg a cada 6 horas durante 2–3 dias.
• Choque anafilático: após a injeção intravenosa de adrenalina, 100 mg por via intravenosa; as injeções podem ter de ser repetidas. Seguem-se expansores do plasma e ventilação assistida.
• Asma aguda grave e estado de mal asmático: 8–20 mg por via intravenosa o mais depressa possível; se necessário, repetir 8 mg a cada 4 horas. Podem ser adicionados aminofilina e medicamentos secretolíticos.
• Doenças agudas graves da pele e colagenoses: 0,5–9 mg por dia por via intravenosa ou intramuscular, ajustados à resposta.
• Doenças infecciosas graves: 4–20 mg por via intravenosa. Consulte o RCM para as doses nas restantes indicações (náuseas e vómitos, doença reumática, COVID-19, injeção intra-articular e infiltração).

Implante ocular: riscos relacionados com a injeção

As injeções intravítreas, incluindo as de Ozurdex, podem estar associadas a endoftalmite, inflamação intraocular, aumento da pressão intraocular e descolamento da retina, pelo que é sempre necessária uma técnica asséptica adequada. Após a injeção, a monitorização pode consistir numa verificação imediata da perfusão da cabeça do nervo ótico, tonometria nos 30 minutos seguintes e biomicroscopia entre 2 e 7 dias depois. Os doentes devem ser instruídos a comunicar sem demora os sintomas de endoftalmite ou dos acontecimentos acima referidos, por exemplo dor ocular ou visão turva.

Implante ocular: migração

Os doentes com rasgadura da cápsula posterior (por exemplo após cirurgia de catarata) e/ou uma abertura da íris para a cavidade vítrea (por exemplo após iridectomia), com ou sem antecedentes de vitrectomia, correm o risco de migração do implante para a câmara anterior. Isto pode causar edema ou descompensação da córnea e, se persistir, pode levar à necessidade de um transplante de córnea. Nestes doentes, o Ozurdex é utilizado com precaução, apenas após uma avaliação cuidadosa do benefício e do risco, e com monitorização apertada.

Implante ocular: catarata, pressão ocular e infeção

• Catarata: os corticosteroides, incluindo o Ozurdex, podem induzir catarata (incluindo catarata subcapsular posterior). Nos estudos de 3 anos no edema macular diabético, 59% dos doentes com cristalino próprio no olho tratado fizeram cirurgia de catarata. Após a primeira injeção, a catarata parece mais frequente na uveíte não infecciosa do que após oclusão da veia retiniana. Nos estudos de oclusão da veia retiniana, a catarata foi notificada com mais frequência após uma segunda injeção; 1 de 368 doentes precisou de cirurgia de catarata durante o primeiro tratamento e 3 de 302 durante o segundo. No estudo da uveíte, 1 de 62 doentes com cristalino próprio foi operado após uma única injeção.
• Pressão ocular: a pressão pode subir, geralmente de forma controlável com medicamentos que a reduzem. Dos doentes com um aumento de pelo menos 10 mmHg, a maioria apresentou-o entre 45 e 60 dias após uma injeção, pelo que a pressão tem de ser verificada regularmente, qualquer que seja o valor basal. Os doentes com menos de 45 anos com edema macular após oclusão da veia retiniana ou com uveíte não infecciosa têm maior probabilidade de ter um aumento.
• Glaucoma e infeção: os corticosteroides podem causar glaucoma induzido por esteroides e infeções oculares secundárias.
• Infeção viral: os corticosteroides são usados com precaução em doentes com antecedentes de infeção viral ocular, como o herpes simples, e não são usados no herpes simples ocular ativo.

Implante ocular: hemorragia e outras precauções

• A hemorragia conjuntival é mais comum na uveíte não infecciosa; pode estar relacionada com a injeção ou com corticosteroides ou AINEs concomitantes, não precisa de tratamento e resolve-se sozinha.
• Medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários: o Ozurdex é usado com precaução. No edema macular diabético, a hemorragia do vítreo foi notificada com mais frequência em doentes sob anticoagulantes (11%) do que nos que não os tomavam (6%).
• Ambos os olhos: a segurança e a eficácia do tratamento de ambos os olhos em simultâneo não foram estudadas, pelo que não é recomendado.
• Isquemia da retina: o Ozurdex não foi estudado no edema macular após oclusão da veia retiniana com isquemia da retina significativa, pelo que não é recomendado nesse caso.
• Diabetes de tipo 1: foram estudados poucos doentes, e a sua resposta não foi significativamente diferente da dos doentes com diabetes de tipo 2.
• Perturbação visual: a visão turva ou outra perturbação visual com o uso de corticosteroides deve levar à procura de causas como catarata, glaucoma ou corioretinopatia serosa central.

Comprimidos, injeções e Neofordex: precauções gerais

Os pontos abaixo provêm do RCM dos comprimidos de Fortecortin, exceto os do Neofordex e da injeção.

• Supressão suprarrenal: consoante a dose e a duração do tratamento, a insuficiência corticossuprarrenal causada pelos glucocorticoides pode durar meses após o fim do tratamento e, em casos individuais, até um ano. Reduzir a dose lentamente quando a retirada está planeada minimiza a insuficiência corticossuprarrenal aguda, pelo que, após um tratamento prolongado, a dose é reduzida gradualmente, com monitorização da função suprarrenal se necessário.
• Fim do tratamento a longo prazo: quando o tratamento prolongado com glucocorticoides termina ou tem de ser interrompido, existe o risco de recidiva ou agravamento da doença subjacente, de insuficiência corticossuprarrenal aguda e de síndrome de privação de cortisona.
• Dose mais baixa, menor tempo: a dose tem de ser suficientemente elevada e o ciclo suficientemente longo para funcionar, mas a dose mínima eficaz é mantida durante o menor tempo possível.
• Stress físico: em situações especiais de stress físico durante o tratamento (por exemplo doença febril, acidentes, operações ou parto), a dose diária pode precisar de um aumento temporário.
• Infeções: devido à imunossupressão, o tratamento pode aumentar o risco de infeções bacterianas, virais, fúngicas, parasitárias e oportunistas. Os sintomas de uma infeção existente ou em desenvolvimento podem ficar mascarados, o que dificulta o diagnóstico, e as infeções latentes, incluindo a tuberculose e a hepatite B, podem ser reativadas. É necessário cuidado especial nas infeções bacterianas agudas e crónicas (utiliza-se tratamento antibiótico específico, e os doentes com antecedentes de tuberculose só são tratados sob a proteção de medicamentos antituberculosos), na linfadenite após vacinação com BCG, no antigénio de superfície da hepatite B positivo e na hepatite crónica, nas infeções virais agudas (por exemplo hepatite B, varicela e herpes zóster), no herpes simples, na poliomielite, na queratite herpética e no sarampo. Nas infeções parasitárias e nas infeções fúngicas sistémicas (por exemplo nematodes e infeção amebiana), administra-se ao mesmo tempo tratamento antifúngico e antiparasitário. Em doentes com infestação grave por Strongyloides conhecida ou suspeita, os glucocorticoides podem causar a sua ativação e disseminação.
• Varicela e sarampo: aconselha-se especial precaução nos doentes imunossuprimidos e nos doentes que não tiveram sarampo ou varicela e estão em contacto com alguém que os tem. Estas doenças podem ter uma evolução especialmente grave nas pessoas tratadas com glucocorticoides.
• Vacinas: é necessária atenção especial desde 8 semanas antes até 2 semanas depois da vacinação profilática com vacinas vivas. As vacinas inativadas podem geralmente ser administradas, mas a resposta imunitária, e portanto o resultado da vacinação, pode ser mais fraca com doses elevadas de glucocorticoides.
• Tratamento corticosteroide existente: os corticosteroides sistémicos não são suspensos nos doentes que já os tomam por via oral por outros motivos (por exemplo doença pulmonar obstrutiva crónica) mas que não necessitam de oxigénio suplementar.
• Compromisso hepático e renal (Neofordex): monitorizar de forma adequada e dosear com precaução.
• Vias de injeção: evita-se a injeção intravenosa na infeção sistémica, a menos que seja administrado tratamento anti-infecioso específico, e a injeção intra-articular e a infiltração seguem as contraindicações acima.

Comprimidos, injeções e Neofordex: situações que requerem cuidados especiais

O RCM dos comprimidos de Fortecortin pede atenção especial na insuficiência cardíaca grave e nas situações abaixo.

• Úlcera péptica: recomendam-se ao mesmo tempo medicamentos antiúlcera.
• Osteoporose: consoante a duração e a dose do tratamento, espera-se um efeito negativo no metabolismo do cálcio. Recomendam-se cálcio e, se necessário, vitamina D como complemento; na osteoporose existente, deve considerar-se tratamento adicional; na osteoporose grave, a dexametasona só é considerada para indicações potencialmente fatais ou por períodos curtos.
• Hipertensão de difícil controlo: tratamento anti-hipertensor combinado, com monitorização regular.
• Diabetes mellitus de difícil controlo: seguimento clínico e ajuste do tratamento antidiabético.
• Doença psiquiátrica, incluindo risco de suicídio (também nos antecedentes): recomenda-se seguimento neurológico e psiquiátrico.
• Glaucoma (de ângulo aberto ou fechado), úlceras ou lesões da córnea: monitorização oftalmológica apertada e tratamento adequado.
• Risco de perfuração intestinal: a dexametasona só é administrada quando estritamente necessária e com monitorização adequada na colite ulcerosa grave com risco de perfuração sem irritação peritoneal, na diverticulite e com uma anastomose intestinal (imediatamente após a cirurgia). Nos doentes com glucocorticoides em doses elevadas, os sinais de irritação peritoneal após perfuração gastrointestinal podem estar ausentes.
• Fluoroquinolonas: juntamente com os corticosteroides, aumentam o risco de afeções dos tendões, tendinite e rotura de tendão.
• Miastenia gravis: uma miastenia gravis existente pode piorar no início durante o tratamento.

Comprimidos, injeções e Neofordex: monitorização, doentes idosos e crianças

• Reações alérgicas: podem ocorrer reações anafiláticas graves.
• Doses elevadas: exigem suplementos adequados de potássio e uma dieta pobre em sódio, com monitorização do potássio plasmático. Doses elevadas de dexametasona podem causar frequência cardíaca lenta (bradicardia).
• Síndrome de lise tumoral: foi notificada após a comercialização em doentes com neoplasias hematológicas que tomaram dexametasona isolada ou com quimioterapia. Os doentes de alto risco, como os que têm uma taxa elevada de crescimento tumoral, uma carga tumoral elevada e uma grande sensibilidade a medicamentos citotóxicos, são monitorizados de perto e recebem precauções adequadas.
• Tratamento a longo prazo: exige monitorização médica regular, incluindo um exame dos olhos a cada 3 meses.
• Perturbação visual: os corticosteroides sistémicos e tópicos podem causá-la. Um doente com visão turva ou outros sintomas visuais deve consultar um oftalmologista para procurar causas como catarata, glaucoma ou doenças raras como a corioretinopatia serosa central, que foi notificada após corticosteroides sistémicos e tópicos.
• Doentes idosos: devido ao elevado risco de osteoporose, a dexametasona só é administrada após uma avaliação rigorosa do benefício e do risco.
• Crianças: a utilização durante a fase de crescimento exige uma avaliação rigorosa do benefício e do risco (ver o efeito no crescimento em Efeitos indesejáveis). No tratamento a longo prazo, deve ser intermitente ou em dias alternados. Os dados disponíveis sugerem efeitos adversos a longo prazo no neurodesenvolvimento após o tratamento precoce (menos de 96 horas) de prematuros com doença pulmonar crónica.
• Controlo antidoping: o medicamento pode dar um resultado positivo num teste antidoping.

Lactose

Os comprimidos de Fortecortin contêm lactose (44 mg nos comprimidos de 1 mg e 4 mg, 88 mg no comprimido de 8 mg). Os doentes com intolerância hereditária rara à galactose, deficiência total de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomá-los.

Gravidez, amamentação e fertilidade

• Gravidez: os estudos em animais mostraram efeitos teratogénicos após dexametasona oftálmica tópica. Não existem dados adequados sobre a dexametasona intravítrea em mulheres grávidas. O tratamento sistémico prolongado com glucocorticoides durante a gravidez aumenta o risco de atraso do crescimento intrauterino e de insuficiência suprarrenal no recém-nascido. O Ozurdex não é recomendado na gravidez, a menos que o benefício potencial justifique o risco potencial para o feto, e a gravidez deve ser discutida com o prescritor antes de utilizar qualquer forma sistémica.
• Amamentação: a dexametasona é excretada no leite materno. Não se esperam efeitos na criança com o implante ocular, devido à via e aos níveis sistémicos muito baixos, mas o Ozurdex não é recomendado durante a amamentação, a menos que seja claramente necessário.
• Fertilidade: não existem dados sobre a fertilidade.

Efeito na condução

O Ozurdex pode ter uma influência moderada na capacidade de conduzir e utilizar máquinas. A visão pode ficar temporariamente reduzida após uma injeção, e os doentes não devem conduzir nem utilizar máquinas até recuperarem.

• Ozurdex: sem precauções especiais de conservação. O aplicador é fornecido numa bolsa de alumínio selada com excicante e é utilizado de imediato depois de aberta a bolsa.
• Fortecortin comprimidos de 1 mg: conservar abaixo de 30 °C. Fortecortin comprimidos de 4 mg e 8 mg: sem precauções especiais de conservação.
• Fortecortin solução injetável: não conservar acima de 25 °C. Manter as ampolas na embalagem exterior para proteger da luz.
• Neofordex: manter os comprimidos no blister até à utilização. Consulte o RCM para mais conselhos de conservação.

• Ozurdex: 3 anos.
• Fortecortin comprimidos de 1 mg: 5 anos. Fortecortin comprimidos de 4 mg e 8 mg: 3 anos.
• Para os outros produtos, o prazo de validade está indicado na embalagem e no RCM.

Apenas sob receita médica (Rx). O Ozurdex tem de ser administrado por um oftalmologista qualificado com experiência em injeções intravítreas e é fornecido ao hospital ou à clínica que o administra. O Neofordex é iniciado e monitorizado por médicos com experiência no tratamento do mieloma múltiplo. Os comprimidos de dexametasona, incluindo o Neofordex, são tomados em casa e fornecidos ao doente ou à clínica que o trata mediante receita. A solução injetável de dexametasona é administrada por profissionais de saúde e é fornecida ao hospital ou à clínica que a administra.