Desametasone

Il desametasone è un corticosteroide sintetico potente. Si lega al recettore dei glucocorticoidi e, nell’arco di ore o giorni, modifica l’espressione di molti geni. Questo riduce l’infiammazione e, a dosi più elevate, sopprime le risposte immunitarie. La durata dell’effetto dipende dalla via di somministrazione.

Meccanismo d’azione

• Effetti mediati dal recettore: il complesso desametasone-recettore regola la trascrizione genica. Alcuni effetti compaiono rapidamente (minore vasodilatazione e perdita capillare, minore ingresso di globuli bianchi nel tessuto infiammato), mentre gli effetti mediati dai geni si sviluppano nell’arco di ore o giorni.
• Segnalazione antinfiammatoria: il desametasone inibisce la fosfolipasi A2, per cui si formano meno derivati dell’acido arachidonico, e inibisce NF-kappa B e altri fattori di trascrizione infiammatori. Favorisce i geni antinfiammatori come l’interleuchina-10 e inibisce l’apoptosi e la demarginazione dei neutrofili.
• Dipendenza dalla dose: le dosi più basse sono soprattutto antinfiammatorie e quelle più alte immunosoppressive. I cicli lunghi di dosi elevate attivano inoltre il recettore dei mineralocorticoidi, il che aumenta il sodio e riduce il potassio.
• Nell’occhio (Ozurdex): il desametasone sopprime l’infiammazione inibendo l’edema, il deposito di fibrina, la perdita capillare e la migrazione dei fagociti. Inibisce l’espressione del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), una citochina aumentata nell’edema maculare che promuove fortemente la permeabilità vascolare, e impedisce il rilascio di prostaglandine, alcune delle quali mediano l’edema maculare cistoide.
• Effetto ormonale: i corticosteroidi sistemici possono sopprimere l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e aumentare la suscettibilità alle infezioni.

Farmacocinetica

• Assorbimento (compresse e iniezione): la biodisponibilità orale è di circa il 70–78% nei soggetti sani, con concentrazioni massime circa 2 ore dopo una dose. L’assorbimento intramuscolare è più lento di quello endovenoso.
• Distribuzione: circa il 77% è legato alle proteine plasmatiche, soprattutto all’albumina, e non c’è un legame significativo con la proteina legante i corticosteroidi. Il volume di distribuzione è stato di circa 51 l dopo una dose orale di 1,5 mg e di circa 96 l dopo una dose intramuscolare di 3 mg.
• Metabolismo: il desametasone viene idrossilato dal CYP3A4 a 6α- e 6β-idrossidesametasone e viene convertito in modo reversibile in 11-deidrodesametasone dalla 11β-idrossisteroide deidrogenasi di tipo 2 (e di nuovo in desametasone da quella di tipo 1).
• Eliminazione: a differenza della maggior parte dei corticosteroidi, meno del 10% viene escreto nelle urine. La clearance è stata di circa 15,6 l/h dopo una dose orale di 1,5 mg e di circa 9,9 l/h dopo una dose intramuscolare di 3 mg. L’emivita plasmatica è di poche ore: circa 4 ore per una compressa da 20 mg, 6,6 ore dopo 1,5 mg per via orale e 4,2 ore dopo 3 mg per via intramuscolare.
• Impianto oculare (Ozurdex): l’esposizione sistemica è minima. Dopo l’impianto da 700 microgrammi, la maggior parte dei valori plasmatici era inferiore al limite inferiore di quantificazione (0,05 ng/ml): l’86% negli studi sull’occlusione della vena retinica e il 90% negli studi sull’edema maculare diabetico. Il valore più alto osservato è stato 0,102 ng/ml, e i livelli plasmatici non dipendevano da età, peso o sesso. In uno studio di 6 mesi sulla scimmia la concentrazione nel vitreo ha raggiunto il picco di 100 ng/ml al giorno 42 ed era di 5,57 ng/ml al giorno 91; il desametasone era ancora rilevabile a 6 mesi, con i livelli più alti nella retina, poi nell’iride, nel corpo ciliare, nel vitreo e nell’umor acqueo, e i più bassi nel plasma. Non si sono formati metaboliti nei tessuti oculari umani in vitro. La matrice polimerica dell’impianto si degrada per idrolisi in acido lattico e acido glicolico, poi in anidride carbonica e acqua.

Il desametasone è utilizzato in quattro gruppi di prodotti con indicazioni diverse. Ozurdex e Neofordex sono autorizzati a livello centralizzato nell’UE. Le compresse e le iniezioni sono autorizzate a livello nazionale e sono descritte qui in base agli RCP spagnoli (AEMPS), per cui le loro indicazioni esatte possono differire tra gli Stati membri.

Ozurdex (impianto intravitreale da 700 microgrammi)

Ozurdex è indicato negli adulti per:

• Edema maculare diabetico (DME): compromissione visiva dovuta al DME nei pazienti pseudofachici (con cristallino artificiale) o considerati scarsamente responsivi o non idonei a una terapia non corticosteroidea.
• Occlusione della vena retinica: edema maculare successivo a occlusione della vena retinica di branca (BRVO) o a occlusione della vena retinica centrale (CRVO).
• Uveite: infiammazione del segmento posteriore dell’occhio che si presenta come uveite non infettiva.

Neofordex (compresse da 40 mg)

• Mieloma multiplo: trattamento del mieloma multiplo sintomatico negli adulti, in associazione con altri medicinali.

Compresse (1 mg, 4 mg e 8 mg; ad esempio Fortecortin)

Condizioni che richiedono un trattamento antinfiammatorio e immunosoppressivo, tra cui:

• edema cerebrale secondario a tumori cerebrali, neurochirurgia o ascessi cerebrali;
• asma acuto grave;
• trattamento iniziale di malattie cutanee acute gravi;
• trattamento iniziale di malattie autoimmuni;
• artrite reumatoide attiva;
• profilassi e trattamento di nausea e vomito indotti da medicinali citostatici, nell’ambito di schemi antiemetici;
• solo per le compresse da 1 mg e 4 mg: COVID-19 negli adulti e negli adolescenti (di almeno 12 anni e con un peso di almeno 40 kg) che necessitano di ossigenoterapia supplementare.

Soluzione iniettabile (ad esempio Fortecortin 4 mg/ml e 40 mg/5 ml)

Per iniezione endovenosa o intramuscolare, 4 mg/ml:

• edema cerebrale secondario a tumori cerebrali, trauma cranico, neurochirurgia, ascesso cerebrale o meningite batterica;
• shock traumatico;
• asma acuto grave o stato di male asmatico;
• trattamento parenterale iniziale di malattie cutanee acute estese e gravi come l’eritrodermia, il pemfigo volgare o l’eczema acuto;
• trattamento parenterale iniziale delle fasi attive di collagenopatie come il lupus eritematoso sistemico, in particolare nelle forme viscerali;
• malattie infettive gravi (ad esempio febbre tifoide, brucellosi, tubercolosi), solo come terapia aggiuntiva a un adeguato trattamento antinfettivo;
• profilassi e trattamento di nausea e vomito causati da medicinali citostatici e dopo un intervento chirurgico, nell’ambito di schemi antiemetici;
• trattamento aggiuntivo a breve termine durante episodi acuti o riacutizzazioni di malattie reumatiche.

Per iniezione endovenosa o intramuscolare, 40 mg/5 ml:

• edema cerebrale secondario a tumori cerebrali e trauma cranico;
• shock traumatico;
• shock anafilattico, come trattamento dopo la prima iniezione di adrenalina.

Altre vie, 4 mg/ml:

• Endovenosa: COVID-19 negli adulti e negli adolescenti (di almeno 12 anni e con un peso di almeno 40 kg) che necessitano di ossigenoterapia supplementare.
• Intra-articolare: infiammazione persistente in una o più articolazioni dopo il trattamento sistemico di un’infiammazione articolare cronica, artrosi attivata e forme acute di periartropatia della spalla.
• Infiltrazione (solo quando giustificata): tenosinovite e borsite non batteriche, periartropatia e tendinopatia.

• Ozurdex: ipersensibilità al desametasone o a uno qualsiasi degli eccipienti; infezione attiva o sospetta dell’occhio o dei tessuti circostanti, comprese la maggior parte delle malattie virali della cornea e della congiuntiva (cheratite epiteliale attiva da herpes simplex, vaccinia, varicella), infezioni micobatteriche e malattie fungine; glaucoma avanzato che non può essere adeguatamente controllato con i soli medicinali; occhi afachici (senza cristallino) con rottura della capsula posteriore del cristallino; occhi con una lente intraoculare della camera anteriore, una lente a fissazione iridea o a fissazione transsclerale e rottura della capsula posteriore del cristallino.
• Compresse (Fortecortin): ipersensibilità al desametasone o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Soluzione iniettabile (Fortecortin): ipersensibilità al desametasone o a uno qualsiasi degli eccipienti. L’iniezione endovenosa è controindicata nelle infezioni sistemiche, a meno che non venga somministrato un trattamento antinfettivo specifico. L’iniezione intra-articolare è controindicata in caso di infezione nell’articolazione o molto vicino ad essa, artrite batterica, articolazione instabile, tendenza al sanguinamento (spontanea o dovuta ad anticoagulanti), calcificazione periarticolare, osteonecrosi avascolare, rottura del tendine e articolazione di Charcot. L’infiltrazione senza un trattamento aggiuntivo della causa è controindicata in presenza di un’infezione nel sito di iniezione.
• Neofordex: per le controindicazioni di questo prodotto vedere l’RCP.

Gli effetti indesiderati dipendono dalla forma. L’impianto di Ozurdex agisce localmente; a parte la cefalea e l’emicrania, con esso non sono state identificate reazioni avverse sistemiche. Le compresse, le iniezioni e Neofordex agiscono sull’intero organismo e i loro effetti dipendono dalla dose e dalla durata del trattamento.

Ozurdex (impianto intravitreale)

Gli eventi segnalati più comunemente sono quelli attesi con il trattamento oftalmico con steroidi e con le iniezioni intravitreali: aumento della pressione intraoculare, formazione di cataratta ed emorragia congiuntivale o vitreale. Le reazioni meno frequenti ma più gravi comprendono endoftalmite, retinite necrotizzante, distacco di retina e lacerazione retinica.

Molto comuni (≥1/10): aumento della pressione intraoculare, cataratta, emorragia congiuntivale.

Comuni (≥1/100, <1/10): cefalea, ipertensione oculare, cataratta sottocapsulare, emorragia vitreale, riduzione dell’acuità visiva, compromissione o disturbo della vista, distacco del vitreo, corpi mobili vitreali, opacità vitreali, blefarite, dolore oculare, fotopsia, edema congiuntivale, iperemia congiuntivale.

Non comuni (≥1/1.000, <1/100): emicrania, retinite necrotizzante, endoftalmite, glaucoma, distacco di retina, lacerazione retinica, ipotonia oculare, infiammazione della camera anteriore, cellule e flare nella camera anteriore, sensazione anomala nell’occhio, prurito palpebrale, iperemia sclerale, dislocazione del dispositivo (migrazione dell’impianto, con o senza edema corneale o scompenso corneale), complicanza dell’inserimento del dispositivo con lesione dei tessuti oculari (errato posizionamento dell’impianto).

Molte delle reazioni oculari sono correlate alla procedura di iniezione e la loro frequenza aumenta con il numero di trattamenti. In uno studio osservazionale di 24 mesi sull’edema maculare dopo occlusione della vena retinica e sull’uveite posteriore non infettiva, i pazienti che hanno ricevuto più di 2 iniezioni hanno segnalato più formazione di cataratta (24,7% contro 17,7%), progressione della cataratta (32,0% contro 13,1%), emorragia vitreale (6,0% contro 2,0%) e aumento della pressione oculare (24,0% contro 16,6%) rispetto a quelli che ne hanno ricevute 2 o meno.

Compresse, iniezioni e Neofordex (uso sistemico)

L’RCP delle compresse di Fortecortin indica che, a seconda della dose e della durata del trattamento, possono comparire le reazioni sotto elencate. Le elenca per classe di organi e non fornisce gruppi di frequenza, fatta eccezione per il singhiozzo, che riporta con frequenza non nota.

• Sangue e sistema linfatico: leucocitosi moderata, linfopenia, eosinopenia e policitemia.
• Endocrino: soppressione surrenalica e sindrome di Cushing (facies lunare, accumulo di grasso intorno al tronco).
• Occhio: glaucoma, cataratta (in particolare con opacità sottocapsulari posteriori), peggioramento dei sintomi dell’ulcera corneale, infezioni oculari fungine, virali e batteriche, peggioramento delle infezioni batteriche della cornea, caduta della palpebra (ptosi), pupilla dilatata (midriasi), gonfiore congiuntivale (chemosi), perforazione sclerale iatrogena, corioretinopatia e visione offuscata.
• Stomaco e intestino: ulcera peptica, emorragia gastrointestinale, pancreatite e disturbi gastrici.
• Generale: ritardo nella guarigione delle ferite.
• Sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità (ad esempio eruzione cutanea) e gravi reazioni anafilattiche come aritmia, broncospasmo, calo o aumento della pressione arteriosa, insufficienza circolatoria e arresto cardiaco.
• Infezioni: mascheramento delle infezioni; comparsa, peggioramento o riattivazione di infezioni batteriche, virali, fungine, parassitarie e opportunistiche; attivazione della strongiloidiasi.
• Metabolismo e nutrizione: ritenzione di sodio con edema, aumento dell’escrezione di potassio (che può causare aritmie), aumento di peso, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e aumento dell’appetito.
• Muscoli, ossa e tessuto connettivo: atrofia e debolezza muscolare, miopatia, disturbi dei tendini, tendinite e rottura del tendine, osteoporosi (dose-dipendente; può comparire anche dopo cicli brevi), osteonecrosi asettica, ritardo della crescita nei bambini e lipomatosi epidurale. Una riduzione troppo rapida della dose dopo un trattamento lungo può causare dolore muscolare e articolare.
• Sistema nervoso: pseudotumor cerebri (soprattutto nei bambini) e prima comparsa o peggioramento dell’epilessia (convulsioni).
• Psichiatrico: depressione, allucinazioni, instabilità emotiva, irritabilità, aumento dell’attività, psicosi, mania, euforia, ansia, disturbi del sonno e pensieri suicidari.
• Apparato riproduttivo e mammella: alterata secrezione degli ormoni sessuali (assenza di mestruazioni, eccesso di peli e impotenza).
• Cute: acne da steroidi, strie rosse, atrofia cutanea, petecchie, lividi (ecchimosi), teleangectasie, eccesso di peli (ipertricosi), dermatite periorale simil-rosacea e modifiche della pigmentazione cutanea.
• Vasi sanguigni: ipertensione, rischio maggiore di aterosclerosi e trombosi, vasculite (anche come sintomo di astinenza dopo un trattamento lungo) e fragilità capillare.
• Apparato respiratorio (frequenza non nota): singhiozzo.

Neofordex si assume al mattino per ridurre al minimo l’insonnia. Per i rispettivi elenchi di reazioni vedere l’RCP di Neofordex e quello della soluzione iniettabile.

• Ozurdex: non sono stati condotti studi di interazione. L’assorbimento sistemico è minimo e non si prevedono interazioni.
• Desametasone sistemico (compresse, iniezione, Neofordex): i punti seguenti sono quelli dell’RCP delle compresse di Fortecortin; consultare l’RCP del prodotto utilizzato.
• FANS (ad esempio indometacina e salicilati): maggiore rischio di ulcera ed emorragia gastrointestinali.
• Antidiabetici orali e insulina: l’effetto ipoglicemizzante può essere ridotto.
• Induttori del CYP3A4 (rifampicina, fenitoina, carbamazepina, barbiturici, primidone): possono ridurre l’effetto dei corticosteroidi.
• Inibitori del CYP3A (ketoconazolo, itraconazolo e medicinali contenenti cobicistat): si prevede che aumentino il rischio di effetti indesiderati sistemici. L’associazione deve essere evitata a meno che il beneficio non superi tale rischio, nel qual caso i pazienti vengono monitorati per reazioni sistemiche ai corticosteroidi.
• Efedrina: può accelerare il metabolismo dei glucocorticoidi e quindi ridurne l’efficacia.
• Anticoagulanti cumarinici: l’effetto anticoagulante può essere ridotto o aumentato, per cui può essere necessario aggiustare la dose dell’anticoagulante.
• Estrogeni (ad esempio nei contraccettivi): possono prolungare l’emivita dei glucocorticoidi e quindi intensificarne l’effetto clinico.
• Atropina e altri medicinali anticolinergici: la pressione intraoculare può aumentare durante il trattamento.
• Glicosidi cardioattivi: il loro effetto può essere intensificato dalla carenza di potassio.
• Saluretici (diuretici) e lassativi: possono aumentare ulteriormente l’escrezione di potassio se usati con desametasone.
• Praziquantel: i glucocorticoidi possono abbassarne i livelli ematici.
• ACE-inibitori: maggiore rischio di alterazioni dei parametri dell’emocromo.
• Clorochina, idrossiclorochina e meflochina: maggiore rischio di miopatia e cardiomiopatia.
• Immunosoppressori: maggiore suscettibilità alle infezioni e possibile peggioramento o prima comparsa di infezioni latenti (virali, batteriche, fungine, parassitarie e opportunistiche). Con la ciclosporina i livelli ematici di ciclosporina possono aumentare, il che comporta un alto rischio di convulsioni cerebrali.
• Miorilassanti non depolarizzanti (rocuronio, vecuronio): il rilassamento muscolare può essere prolungato.
• Protirelina: i glucocorticoidi possono ridurre l’aumento dell’ormone tireostimolante (TSH).
• Fluorochinoloni: maggiore rischio di disturbi dei tendini.
• Somatropina (ormone della crescita): il suo effetto può essere indebolito dal trattamento corticosteroideo a lungo termine.
• Antiacidi (idrossido di magnesio, idrossido di alluminio): possono ridurre l’assorbimento dei glucocorticoidi e quindi l’efficacia del desametasone, per cui le dosi devono essere assunte a 2 ore di distanza.
• Vaccini: è necessaria particolare attenzione da 8 settimane prima a 2 settimane dopo la vaccinazione con vaccini vivi, e la risposta ai vaccini inattivati può essere più debole con dosi elevate (vedere Avvertenze speciali).
• Esami di laboratorio: i risultati di test immunomediati, ad esempio i test allergologici, possono essere soppressi.
• Alcol e cibo: evitare l’alcol. Le compresse si assumono con o dopo i pasti, il che riduce l’irritazione gastrica.

Il dosaggio differisce per ciascuna forma. Il trattamento sistemico viene iniziato e supervisionato da un medico. Neofordex deve essere iniziato e monitorato da medici esperti nella gestione del mieloma multiplo. Ozurdex deve essere somministrato da un oftalmologo qualificato esperto in iniezioni intravitreali.

Impianto intravitreale Ozurdex

• Dose: un impianto da 700 microgrammi nel vitreo dell’occhio interessato. Il trattamento simultaneo di entrambi gli occhi non è raccomandato.
• Edema maculare diabetico: i pazienti che hanno avuto una risposta iniziale e che possono beneficiare di un nuovo trattamento senza un rischio significativo possono essere ritrattati dopo circa 6 mesi se la vista peggiora e/o lo spessore retinico aumenta a causa di un edema ricorrente o in peggioramento. Non c’è esperienza di efficacia o sicurezza oltre i 7 impianti.
• Occlusione della vena retinica e uveite: si possono considerare dosi ripetute quando a una risposta segue una perdita di acuità visiva e il medico ritiene che il ritrattamento possa giovare al paziente senza un rischio significativo. I pazienti che mantengono la vista migliorata non devono essere ritrattati, e neppure i pazienti la cui vista peggiora nonostante Ozurdex. Le informazioni su intervalli più brevi di 6 mesi sono molto limitate.
• Dopo l’iniezione: i pazienti vengono monitorati per consentire un trattamento precoce di un’infezione o di un aumento della pressione oculare.
• Anziani: nessun aggiustamento della dose. Compromissione renale ed epatica: non studiata, ma non sono necessarie considerazioni particolari.
• Bambini: non esiste un uso rilevante nell’edema maculare diabetico o nell’occlusione della vena retinica. La sicurezza e l’efficacia nell’uveite non sono state stabilite.
• Procedura: Ozurdex è un impianto monouso in un applicatore, solo per uso intravitreale, e ogni applicatore tratta un occhio. L’iniezione viene eseguita in condizioni asettiche controllate (guanti sterili, telino e blefarostato). Il paziente usa quotidianamente gocce antimicrobiche ad ampio spettro per 3 giorni prima e dopo ogni iniezione. La cute intorno all’occhio, la palpebra e la superficie oculare vengono disinfettate (ad esempio con povidone iodato al 5%) e viene praticata un’adeguata anestesia locale. Una volta aperta la busta di alluminio, l’applicatore viene usato immediatamente. Il posizionamento dell’impianto viene confermato subito dopo mediante oftalmoscopia indiretta, e le gocce antimicrobiche proseguono dopo l’iniezione.

Neofordex compresse da 40 mg (mieloma multiplo)

• Dose: la dose e la frequenza dipendono dal protocollo di trattamento e dai medicinali associati. Neofordex segue le istruzioni sul desametasone riportate nell’RCP del trattamento associato; se non ve ne sono, si usano protocolli locali o internazionali, e il prescrittore sceglie la dose in base alle condizioni del paziente e allo stato della malattia. La dose abituale di desametasone è di 40 mg una volta in ciascun giorno di somministrazione.
• Fine del trattamento: la dose viene ridotta gradualmente fino alla completa sospensione.
• Dose dimenticata: assumere la compressa subito se il ritardo è inferiore a 12 ore. Se il ritardo è superiore a 12 ore, assumere la compressa successiva all’ora abituale. Non assumere mai una dose doppia.
• Pazienti anziani o fragili: se la dose deve essere ridotta, si può prescrivere un altro prodotto con una dose più bassa di desametasone.
• Compromissione epatica: monitoraggio appropriato e dosaggio cauto, poiché non ci sono dati. Compromissione renale: monitoraggio appropriato.
• Bambini: non esiste un uso rilevante nel mieloma multiplo.
• Assunzione della compressa: per bocca, preferibilmente al mattino per ridurre al minimo l’insonnia. Conservare le compresse nel blister fino all’uso; le singole compresse in confezione integra possono essere separate lungo la perforazione, ad esempio per i dispositivi di aiuto all’aderenza.

Compresse di desametasone (1 mg, 4 mg e 8 mg; ad esempio Fortecortin)

• Regola generale: la dose dipende dal tipo e dalla gravità della malattia e dalla risposta del paziente. Le dosi iniziali sono in genere elevate, e più elevate nella malattia acuta grave che in quella cronica. La dose deve essere abbastanza alta e il trattamento abbastanza lungo da essere efficace, mantenendo però la dose più bassa per il periodo più breve. La dose viene ridotta gradualmente e, se dopo il ciclo iniziale è necessario un trattamento di mantenimento, si possono considerare prednisone o prednisolone perché sopprimono meno la corteccia surrenale. Dosi più basse possono essere sufficienti nell’ipotiroidismo o nella cirrosi epatica.
• Edema cerebrale: 16–24 mg (fino a 48 mg) al giorno, suddivisi in 3–4 (fino a 6) dosi, per 4–8 giorni. Durante la radioterapia e nel trattamento conservativo dei tumori cerebrali inoperabili possono essere necessarie basse dosi di mantenimento.
• Asma acuto grave: adulti 8–20 mg, con dosi ripetute di 8 mg ogni 4 ore.
• Malattia cutanea acuta grave: 8–40 mg al giorno, fino a 100 mg in alcuni casi a seconda del tipo e dell’estensione della malattia, seguiti da dosi decrescenti.
• Malattia autoimmune in fase attiva: ad esempio lupus eritematoso sistemico, 6–16 mg al giorno.
• Artrite reumatoide attiva: forme rapidamente distruttive 12–16 mg al giorno; manifestazioni extra-articolari 6–12 mg al giorno.
• Nausea e vomito da trattamento citostatico (nell’ambito di schemi antiemetici): 10–20 mg prima della chemioterapia, poi 4–8 mg due o tre volte al giorno per 1–3 giorni (chemioterapia moderatamente emetogena) o, se necessario, fino a un totale di 6 giorni (chemioterapia altamente emetogena).
• COVID-19 (solo compresse da 1 mg e 4 mg): adulti 6 mg per via orale una volta al giorno fino a 10 giorni. Adolescenti di almeno 12 anni: 6 mg una volta al giorno fino a 10 giorni.
• Bambini: asma acuto grave 0,15–0,3 mg/kg, seguiti da 0,3 mg/kg ogni 4–6 ore.
• Anziani, compromissione renale o epatica: nessun aggiustamento della dose.
• Assunzione delle compresse: durante o dopo i pasti, con una quantità sufficiente di liquido. L’intera dose giornaliera viene somministrata, quando possibile, in un’unica dose al mattino, ma i pazienti che necessitano di dosi elevate hanno spesso bisogno di più dosi al giorno per ottenere l’effetto pieno.

Soluzione iniettabile di desametasone (ad esempio Fortecortin 4 mg/ml e 40 mg/5 ml)

• Regola generale: il trattamento inizia di solito con dosi elevate per iniezione endovenosa o intramuscolare in emergenza. La dose iniziale prosegue per alcuni giorni, poi viene ridotta gradualmente o sostituita dalla dose di mantenimento necessaria, che in seguito può essere somministrata per via orale. Le necessità variano, per cui la dose viene individualizzata in base alla malattia e alla risposta del paziente. Le dosi seguenti sono espresse come desametasone fosfato.
• Edema cerebrale: inizialmente 8 mg per via endovenosa, poi 4 mg ogni 6 ore per via intramuscolare fino alla scomparsa dei sintomi dell’edema. Una risposta compare di solito entro 12–24 ore; la dose può essere ridotta dopo 2–4 giorni e sospesa gradualmente nell’arco di 5–7 giorni.
• Ascesso cerebrale: 4–8 mg al giorno, somministrati 4–6 volte al giorno, con riduzione graduale nei trattamenti lunghi.
• Meningite batterica: 0,15 mg/kg prima della prima dose di antibiotico, proseguiti quattro volte al giorno durante i primi giorni di trattamento.
• Shock traumatico: iniziare con 40–100 mg per via endovenosa. Ripetere dopo 12 ore, oppure somministrare 16–40 mg ogni 6 ore per 2–3 giorni.
• Shock anafilattico: dopo l’iniezione endovenosa di adrenalina, 100 mg per via endovenosa; le iniezioni potrebbero dover essere ripetute. Seguono espansori plasmatici e ventilazione assistita.
• Asma acuto grave e stato di male asmatico: 8–20 mg per via endovenosa il prima possibile; se necessario, ripetere 8 mg ogni 4 ore. Si possono aggiungere aminofillina e medicinali secretolitici.
• Malattie cutanee acute gravi e collagenopatie: 0,5–9 mg al giorno per via endovenosa o intramuscolare, adeguati alla risposta.
• Malattie infettive gravi: 4–20 mg per via endovenosa. Per le dosi nelle altre indicazioni (nausea e vomito, malattia reumatica, COVID-19, iniezione intra-articolare e infiltrazione) vedere l’RCP.

Impianto oculare: rischi correlati all’iniezione

Le iniezioni intravitreali, comprese quelle con Ozurdex, possono essere associate a endoftalmite, infiammazione intraoculare, aumento della pressione intraoculare e distacco di retina, per cui è sempre richiesta una corretta tecnica asettica. Dopo l’iniezione, il monitoraggio può consistere in un controllo immediato della perfusione della testa del nervo ottico, in una tonometria entro 30 minuti e in una biomicroscopia tra 2 e 7 giorni dopo. I pazienti devono essere istruiti a segnalare senza ritardo i sintomi di endoftalmite o degli eventi sopra citati, ad esempio dolore oculare o visione offuscata.

Impianto oculare: migrazione

I pazienti con una lacerazione della capsula posteriore (ad esempio dopo un intervento di cataratta) e/o un’apertura dell’iride verso la cavità vitreale (ad esempio dopo un’iridectomia), con o senza anamnesi di vitrectomia, sono a rischio di migrazione dell’impianto nella camera anteriore. Ciò può causare edema o scompenso corneale e, se persistente, può portare alla necessità di un trapianto di cornea. In questi pazienti Ozurdex viene usato con cautela, solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e con uno stretto monitoraggio.

Impianto oculare: cataratta, pressione oculare e infezione

• Cataratta: i corticosteroidi, compreso Ozurdex, possono indurre cataratta (compresa la cataratta sottocapsulare posteriore). Negli studi di 3 anni sull’edema maculare diabetico, il 59% dei pazienti con il proprio cristallino nell’occhio trattato è stato sottoposto a intervento di cataratta. Dopo la prima iniezione, la cataratta sembra più frequente nell’uveite non infettiva che dopo l’occlusione della vena retinica. Negli studi sull’occlusione della vena retinica la cataratta è stata segnalata più spesso dopo una seconda iniezione; 1 paziente su 368 ha avuto bisogno di un intervento di cataratta durante il primo trattamento e 3 su 302 durante il secondo. Nello studio sull’uveite, 1 paziente su 62 con il proprio cristallino è stato operato dopo una singola iniezione.
• Pressione oculare: la pressione può aumentare, di solito in modo gestibile con medicinali che la riducono. Tra i pazienti con un aumento di almeno 10 mmHg, la maggior parte lo ha mostrato tra 45 e 60 giorni dopo un’iniezione, per cui la pressione deve essere controllata regolarmente, qualunque sia il valore basale. I pazienti di età inferiore a 45 anni con edema maculare dopo occlusione della vena retinica o con uveite non infettiva hanno maggiori probabilità di presentare un aumento.
• Glaucoma e infezione: i corticosteroidi possono causare glaucoma indotto da steroidi e infezioni oculari secondarie.
• Infezione virale: i corticosteroidi vengono usati con cautela nei pazienti con anamnesi di infezione virale oculare come l’herpes simplex e non vengono usati nell’herpes simplex oculare attivo.

Impianto oculare: sanguinamento e altre precauzioni

• L’emorragia congiuntivale è più comune nell’uveite non infettiva; può essere correlata all’iniezione o a corticosteroidi o FANS concomitanti, non richiede trattamento e si risolve da sola.
• Medicinali anticoagulanti o antiaggreganti: Ozurdex viene usato con cautela. Nell’edema maculare diabetico, l’emorragia vitreale è stata segnalata più spesso nei pazienti in terapia con anticoagulanti (11%) che in quelli che non li assumevano (6%).
• Entrambi gli occhi: la sicurezza e l’efficacia del trattamento simultaneo di entrambi gli occhi non sono state studiate, per cui non è raccomandato.
• Ischemia retinica: Ozurdex non è stato studiato nell’edema maculare dopo occlusione della vena retinica con ischemia retinica significativa, per cui in questo caso non è raccomandato.
• Diabete di tipo 1: sono stati studiati pochi pazienti e la loro risposta non è stata significativamente diversa da quella dei pazienti con diabete di tipo 2.
• Disturbo visivo: la visione offuscata o altri disturbi visivi con l’uso di corticosteroidi devono indurre a ricercare cause come cataratta, glaucoma o corioretinopatia sierosa centrale.

Compresse, iniezioni e Neofordex: precauzioni generali

I punti seguenti provengono dall’RCP delle compresse di Fortecortin, ad eccezione di quelli relativi a Neofordex e all’iniezione.

• Soppressione surrenalica: a seconda della dose e della durata del trattamento, l’insufficienza corticosurrenalica causata dai glucocorticoidi può durare mesi dopo la fine del trattamento e, in singoli casi, fino a un anno. Ridurre lentamente la dose quando è prevista la sospensione riduce al minimo l’insufficienza corticosurrenalica acuta, per cui dopo un trattamento prolungato la dose viene ridotta gradualmente, con monitoraggio della funzione surrenalica se necessario.
• Fine di un trattamento a lungo termine: quando un trattamento glucocorticoide a lungo termine termina o deve essere interrotto, esiste il rischio di recidiva o peggioramento della malattia di base, di insufficienza corticosurrenalica acuta e di sindrome da astinenza da cortisone.
• Dose più bassa, tempo più breve: la dose deve essere abbastanza alta e il ciclo abbastanza lungo da essere efficace, ma la dose minima efficace viene mantenuta per il tempo più breve possibile.
• Stress fisico: in situazioni particolari di stress fisico durante il trattamento (ad esempio malattia febbrile, incidenti, interventi chirurgici o parto), la dose giornaliera può richiedere un aumento temporaneo.
• Infezioni: a causa dell’immunosoppressione, il trattamento può aumentare il rischio di infezioni batteriche, virali, fungine, parassitarie e opportunistiche. I sintomi di un’infezione esistente o in via di sviluppo possono essere mascherati, il che rende più difficile la diagnosi, e le infezioni latenti, comprese la tubercolosi e l’epatite B, possono essere riattivate. È necessaria particolare cautela nelle infezioni batteriche acute e croniche (si usa un trattamento antibiotico specifico e i pazienti con anamnesi di tubercolosi vengono trattati solo sotto la protezione di medicinali antitubercolari), nella linfadenite dopo vaccinazione con BCG, in presenza di antigene di superficie dell’epatite B positivo e di epatite cronica, nelle infezioni virali acute (ad esempio epatite B, varicella e herpes zoster), nell’herpes simplex, nella poliomielite, nella cheratite erpetica e nel morbillo. Nelle infezioni parassitarie e nelle infezioni fungine sistemiche (ad esempio nematodi e infezione amebica) si somministra contemporaneamente un trattamento antimicotico e antiparassitario. Nei pazienti con infestazione grave da Strongyloides nota o sospetta, i glucocorticoidi possono causarne l’attivazione e la diffusione.
• Varicella e morbillo: si consiglia particolare cautela nei pazienti immunosoppressi e nei pazienti che non hanno avuto il morbillo o la varicella e sono in contatto con una persona che ne è affetta. Queste malattie possono avere un decorso particolarmente grave nelle persone trattate con glucocorticoidi.
• Vaccini: è necessaria particolare attenzione da 8 settimane prima a 2 settimane dopo la vaccinazione profilattica con vaccini vivi. I vaccini inattivati possono in genere essere somministrati, ma la risposta immunitaria, e quindi il risultato della vaccinazione, può essere più debole con dosi elevate di glucocorticoidi.
• Trattamento corticosteroideo in corso: i corticosteroidi sistemici non vengono sospesi nei pazienti che li assumono già per via orale per altri motivi (ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva) ma che non necessitano di ossigeno supplementare.
• Compromissione epatica e renale (Neofordex): monitorare in modo appropriato e dosare con cautela.
• Vie di iniezione: l’iniezione endovenosa è evitata nelle infezioni sistemiche, a meno che non venga somministrato un trattamento antinfettivo specifico, e l’iniezione intra-articolare e l’infiltrazione seguono le controindicazioni sopra riportate.

Compresse, iniezioni e Neofordex: condizioni che richiedono particolare attenzione

L’RCP delle compresse di Fortecortin richiede particolare attenzione nello scompenso cardiaco grave e nelle condizioni seguenti.

• Ulcera peptica: si raccomandano contemporaneamente medicinali antiulcera.
• Osteoporosi: a seconda della durata e della dose del trattamento, è atteso un effetto negativo sul metabolismo del calcio. Si raccomandano in aggiunta calcio e, se necessario, vitamina D; in caso di osteoporosi preesistente si deve considerare un trattamento supplementare; nell’osteoporosi grave il desametasone viene preso in considerazione solo per indicazioni potenzialmente letali o per brevi periodi.
• Ipertensione di difficile controllo: trattamento antipertensivo combinato, con monitoraggio regolare.
• Diabete mellito di difficile controllo: follow-up clinico e aggiustamento del trattamento antidiabetico.
• Malattia psichiatrica, incluso il rischio di suicidio (anche in anamnesi): si raccomanda un follow-up neurologico e psichiatrico.
• Glaucoma (ad angolo aperto o chiuso), ulcere o lesioni corneali: stretto monitoraggio oftalmologico e trattamento adeguato.
• Rischio di perforazione intestinale: il desametasone viene somministrato solo quando strettamente necessario e con un monitoraggio adeguato nella colite ulcerosa grave con rischio di perforazione senza irritazione peritoneale, nella diverticolite e in presenza di un’anastomosi intestinale (subito dopo l’intervento). Nei pazienti che assumono glucocorticoidi ad alte dosi, i segni di irritazione peritoneale dopo una perforazione gastrointestinale possono essere assenti.
• Fluorochinoloni: insieme ai corticosteroidi aumentano il rischio di disturbi dei tendini, tendinite e rottura del tendine.
• Miastenia gravis: una miastenia gravis preesistente può peggiorare all’inizio durante il trattamento.

Compresse, iniezioni e Neofordex: monitoraggio, pazienti anziani e bambini

• Reazioni allergiche: possono verificarsi gravi reazioni anafilattiche.
• Dosi elevate: richiedono adeguati integratori di potassio e una dieta povera di sodio, con monitoraggio del potassio plasmatico. Dosi elevate di desametasone possono causare un rallentamento del battito cardiaco (bradicardia).
• Sindrome da lisi tumorale: è stata segnalata dopo la commercializzazione in pazienti con neoplasie ematologiche che assumevano desametasone da solo o con chemioterapia. I pazienti ad alto rischio, come quelli con un tasso elevato di crescita tumorale, un’elevata massa tumorale e un’elevata sensibilità ai medicinali citotossici, vengono monitorati attentamente e sottoposti a precauzioni adeguate.
• Trattamento a lungo termine: richiede un regolare monitoraggio medico, compreso un esame oculistico ogni 3 mesi.
• Disturbo visivo: i corticosteroidi sistemici e topici possono causarlo. Un paziente con visione offuscata o altri sintomi visivi deve consultare un oculista per ricercare cause come cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale, segnalata dopo corticosteroidi sistemici e topici.
• Pazienti anziani: a causa dell’elevato rischio di osteoporosi, il desametasone viene somministrato solo dopo un’attenta valutazione del beneficio e del rischio.
• Bambini: l’uso durante la fase di crescita richiede un’attenta valutazione del beneficio e del rischio (vedere l’effetto sulla crescita in Effetti indesiderati). Nel trattamento a lungo termine deve essere intermittente o a giorni alterni. I dati disponibili suggeriscono effetti avversi a lungo termine sullo sviluppo neurologico dopo un trattamento precoce (meno di 96 ore) di neonati prematuri con malattia polmonare cronica.
• Controllo antidoping: il medicinale può dare un risultato positivo in un test antidoping.

Lattosio

Le compresse di Fortecortin contengono lattosio (44 mg nelle compresse da 1 mg e 4 mg, 88 mg nella compressa da 8 mg). I pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumerle.

Gravidanza, allattamento e fertilità

• Gravidanza: studi sugli animali hanno mostrato effetti teratogeni dopo l’uso di desametasone oftalmico topico. Non esistono dati adeguati sul desametasone intravitreale nelle donne in gravidanza. Il trattamento sistemico a lungo termine con glucocorticoidi durante la gravidanza aumenta il rischio di ritardo della crescita intrauterina e di insufficienza surrenalica nel neonato. Ozurdex non è raccomandato in gravidanza a meno che il potenziale beneficio giustifichi il potenziale rischio per il feto, e la gravidanza deve essere discussa con il prescrittore prima di usare qualsiasi forma sistemica.
• Allattamento: il desametasone viene escreto nel latte materno. Non sono attesi effetti sul bambino dall’impianto oculare a causa della via di somministrazione e dei livelli sistemici molto bassi, ma Ozurdex non è raccomandato durante l’allattamento a meno che non sia chiaramente necessario.
• Fertilità: non sono disponibili dati sulla fertilità.

Effetto sulla guida

Ozurdex può avere un’influenza moderata sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. La vista può essere temporaneamente ridotta dopo un’iniezione e i pazienti non devono guidare né usare macchinari finché non si è ripresa.

• Ozurdex: nessuna condizione particolare di conservazione. L’applicatore è fornito in una busta di alluminio sigillata con essiccante e viene usato immediatamente una volta aperta la busta.
• Fortecortin compresse da 1 mg: conservare sotto i 30 °C. Fortecortin compresse da 4 mg e 8 mg: nessuna condizione particolare di conservazione.
• Fortecortin soluzione iniettabile: non conservare sopra i 25 °C. Tenere le fiale nell’imballaggio esterno per proteggerle dalla luce.
• Neofordex: conservare le compresse nel blister fino all’uso. Per ulteriori indicazioni sulla conservazione vedere l’RCP.

• Ozurdex: 3 anni.
• Fortecortin compresse da 1 mg: 5 anni. Fortecortin compresse da 4 mg e 8 mg: 3 anni.
• Per gli altri prodotti, la durata di conservazione è riportata sulla confezione e nell’RCP.

Solo su prescrizione medica (Rx). Ozurdex deve essere somministrato da un oftalmologo qualificato esperto in iniezioni intravitreali e viene fornito all’ospedale o alla clinica che lo somministra. Neofordex viene iniziato e monitorato da medici esperti nella gestione del mieloma multiplo. Le compresse di desametasone, compreso Neofordex, vengono assunte a casa e fornite al paziente o alla clinica curante su prescrizione. La soluzione iniettabile di desametasone viene somministrata da operatori sanitari e fornita all’ospedale o alla clinica che la somministra.