Dexamethason

Dexamethason is een krachtig synthetisch corticosteroïde. Het bindt aan de glucocorticoïdreceptor en verandert gedurende uren tot dagen de expressie van veel genen. Dit vermindert ontsteking en onderdrukt bij hogere doses immuunreacties. Hoe lang het effect aanhoudt, hangt af van de toedieningsweg.

Werkingsmechanisme

• Receptorgemedieerde effecten: het complex van dexamethason en receptor reguleert de gentranscriptie. Sommige effecten treden snel op (minder vaatverwijding en capillaire lekkage, minder witte bloedcellen die ontstoken weefsel binnendringen), terwijl de door genen gemedieerde effecten zich gedurende uren tot dagen ontwikkelen.
• Ontstekingsremmende signalering: dexamethason remt fosfolipase A2, zodat minder derivaten van arachidonzuur worden gevormd, en remt NF-kappa B en andere ontstekingsbevorderende transcriptiefactoren. Het bevordert ontstekingsremmende genen zoals interleukine-10 en remt de apoptose en de demarginatie van neutrofielen.
• Dosisafhankelijkheid: lagere doses zijn vooral ontstekingsremmend en hogere doses immunosuppressief. Lange kuren met hoge doses activeren bovendien de mineralocorticoïdreceptor, wat natrium verhoogt en kalium verlaagt.
• In het oog (Ozurdex): dexamethason onderdrukt ontsteking door oedeem, fibrineafzetting, capillaire lekkage en de migratie van fagocyten te remmen. Het remt de expressie van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), een cytokine dat verhoogd is bij macula-oedeem en de vaatdoorlaatbaarheid sterk bevordert, en voorkomt het vrijkomen van prostaglandinen, waarvan sommige cystoïd macula-oedeem teweegbrengen.
• Hormonaal effect: systemische corticosteroïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as onderdrukken en de vatbaarheid voor infecties vergroten.

Farmacokinetiek

• Absorptie (tabletten en injectie): de orale biologische beschikbaarheid is ongeveer 70–78% bij gezonde proefpersonen, met piekconcentraties ongeveer 2 uur na een dosis. De intramusculaire absorptie is langzamer dan de intraveneuze.
• Distributie: ongeveer 77% is gebonden aan plasma-eiwitten, voornamelijk albumine, en er is geen significante binding aan corticosteroïdbindend eiwit. Het distributievolume was ongeveer 51 l na een orale dosis van 1,5 mg en ongeveer 96 l na een intramusculaire dosis van 3 mg.
• Metabolisme: dexamethason wordt door CYP3A4 gehydroxyleerd tot 6α- en 6β-hydroxydexamethason en wordt door 11β-hydroxysteroïddehydrogenase type 2 reversibel omgezet in 11-dehydrodexamethason (en door type 1 terug).
• Eliminatie: anders dan de meeste corticosteroïden wordt minder dan 10% in de urine uitgescheiden. De klaring was ongeveer 15,6 l/u na een orale dosis van 1,5 mg en ongeveer 9,9 l/u na een intramusculaire dosis van 3 mg. De plasmahalfwaardetijd bedraagt enkele uren: ongeveer 4 uur voor een tablet van 20 mg, 6,6 uur na 1,5 mg oraal en 4,2 uur na 3 mg intramusculair.
• Oogimplantaat (Ozurdex): de systemische blootstelling is minimaal. Na het implantaat van 700 microgram lagen de meeste plasmawaarden onder de onderste kwantificeringsgrens (0,05 ng/ml): 86% in de studies naar retinale veneuze occlusie en 90% in de studies naar diabetisch macula-oedeem. De hoogste waargenomen waarde was 0,102 ng/ml, en de plasmaspiegels waren niet afhankelijk van leeftijd, gewicht of geslacht. In een studie van 6 maanden bij apen piekte de concentratie in het glasvocht op 100 ng/ml op dag 42 en bedroeg 5,57 ng/ml op dag 91; dexamethason was na 6 maanden nog aantoonbaar, met de hoogste spiegels in het netvlies, daarna in de iris, het straalvormig lichaam, het glasvocht en het kamerwater, en de laagste in het plasma. In menselijk oogweefsel werden in vitro geen metabolieten gevormd. De polymeermatrix van het implantaat wordt door hydrolyse afgebroken tot melkzuur en glycolzuur, daarna tot koolstofdioxide en water.

Dexamethason wordt gebruikt in vier productgroepen met verschillende indicaties. Ozurdex en Neofordex zijn in de EU centraal toegelaten. De tabletten en injecties zijn nationaal toegelaten en worden hier beschreven aan de hand van Spaanse (AEMPS) SmPC’s, zodat hun exacte indicaties tussen lidstaten kunnen verschillen.

Ozurdex (intravitreaal implantaat van 700 microgram)

Ozurdex is geïndiceerd bij volwassenen voor:

• Diabetisch macula-oedeem (DME): visusverslechtering door DME bij patiënten die pseudofaak zijn (een kunstlens hebben) of van wie wordt aangenomen dat zij onvoldoende reageren op, of niet geschikt zijn voor, een niet-corticosteroïdbehandeling.
• Retinale veneuze occlusie: macula-oedeem na een retinale veneuze takocclusie (BRVO) of een retinale veneuze occlusie van de centrale ader (CRVO).
• Uveïtis: ontsteking van het achterste oogsegment die zich voordoet als niet-infectieuze uveïtis.

Neofordex (tabletten van 40 mg)

• Multipel myeloom: behandeling van symptomatisch multipel myeloom bij volwassenen, in combinatie met andere geneesmiddelen.

Tabletten (1 mg, 4 mg en 8 mg; bijvoorbeeld Fortecortin)

Aandoeningen die ontstekingsremmende en immunosuppressieve behandeling vereisen, waaronder:

• hersenoedeem secundair aan hersentumoren, neurochirurgie of hersenabcessen;
• ernstig acuut astma;
• initiële behandeling van ernstige acute huidziekten;
• initiële behandeling van auto-immuunziekten;
• actieve reumatoïde artritis;
• profylaxe en behandeling van misselijkheid en braken veroorzaakt door cytostatica, binnen antiemetische schema’s;
• alleen voor de tabletten van 1 mg en 4 mg: COVID-19 bij volwassenen en adolescenten (ten minste 12 jaar oud en met een gewicht van ten minste 40 kg) die aanvullende zuurstoftherapie nodig hebben.

Oplossing voor injectie (bijvoorbeeld Fortecortin 4 mg/ml en 40 mg/5 ml)

Door intraveneuze of intramusculaire injectie, 4 mg/ml:

• hersenoedeem secundair aan hersentumoren, hoofdletsel, neurochirurgie, hersenabces of bacteriële meningitis;
• traumatische shock;
• ernstig acuut astma of status asthmaticus;
• initiële parenterale behandeling van uitgebreide, ernstige acute huidziekten zoals erytrodermie, pemphigus vulgaris of acuut eczeem;
• initiële parenterale behandeling van actieve fasen van collagenosen zoals systemische lupus erythematodes, vooral de viscerale vormen;
• ernstige infectieziekten (bijvoorbeeld tyfus, brucellose, tuberculose), alleen als aanvulling op een passende anti-infectieuze behandeling;
• profylaxe en behandeling van misselijkheid en braken veroorzaakt door cytostatica en na een operatie, binnen antiemetische schema’s;
• kortdurende aanvullende behandeling tijdens acute episoden of exacerbaties van reumatische aandoeningen.

Door intraveneuze of intramusculaire injectie, 40 mg/5 ml:

• hersenoedeem secundair aan hersentumoren en hoofdletsel;
• traumatische shock;
• anafylactische shock, als behandeling na de eerste injectie met adrenaline.

Andere toedieningswegen, 4 mg/ml:

• Intraveneus: COVID-19 bij volwassenen en adolescenten (ten minste 12 jaar oud en met een gewicht van ten minste 40 kg) die aanvullende zuurstoftherapie nodig hebben.
• Intra-articulair: aanhoudende ontsteking in een of meer gewrichten na systemische behandeling van chronische gewrichtsontsteking, geactiveerde artrose en acute vormen van periartropathie van de schouder.
• Infiltratie (alleen indien gerechtvaardigd): niet-bacteriële tenosynovitis en bursitis, periartropathie en tendinopathie.

• Ozurdex: overgevoeligheid voor dexamethason of voor een van de hulpstoffen; actieve of vermoede infectie van het oog of het omliggende weefsel, waaronder de meeste virale aandoeningen van het hoornvlies en het bindvlies (actieve epitheliale herpes-simplexkeratitis, vaccinia, varicella), mycobacteriële infecties en schimmelziekten; gevorderd glaucoom dat niet adequaat met alleen geneesmiddelen kan worden beheerst; afake ogen (zonder lens) met een gescheurd achterste lenskapsel; ogen met een voorkamerlens, een irisgefixeerde of transsclerale gefixeerde lens en een gescheurd achterste lenskapsel.
• Tabletten (Fortecortin): overgevoeligheid voor dexamethason of voor een van de hulpstoffen.
• Oplossing voor injectie (Fortecortin): overgevoeligheid voor dexamethason of voor een van de hulpstoffen. Intraveneuze injectie is gecontra-indiceerd bij systemische infecties, tenzij een specifieke anti-infectieuze behandeling wordt gegeven. Intra-articulaire injectie is gecontra-indiceerd bij infectie in of vlakbij het gewricht, bacteriële artritis, een instabiel gewricht, een bloedingsneiging (spontaan of door anticoagulantia), periarticulaire verkalking, avasculaire osteonecrose, peesruptuur en het gewricht van Charcot. Infiltratie zonder aanvullende behandeling van de oorzaak is gecontra-indiceerd bij infectie op de injectieplaats.
• Neofordex: zie de SmPC voor de contra-indicaties van dit product.

De bijwerkingen hangen af van de vorm. Het Ozurdex-implantaat werkt lokaal; afgezien van hoofdpijn en migraine zijn er geen systemische bijwerkingen mee vastgesteld. Tabletten, injecties en Neofordex werken op het hele lichaam, en hun effecten hangen af van de dosis en de duur van de behandeling.

Ozurdex (intravitreaal implantaat)

De meest gemelde voorvallen zijn die welke worden verwacht bij oftalmische steroïdbehandeling en bij intravitreale injecties: verhoogde intraoculaire druk, cataractvorming en conjunctivale of glasvochtbloeding. Minder frequente maar ernstigere reacties zijn onder meer endoftalmitis, necrotiserende retinitis, netvliesloslating en netvliesscheur.

Zeer vaak (≥1/10): verhoogde intraoculaire druk, cataract, conjunctivale bloeding.

Vaak (≥1/100 tot <1/10): hoofdpijn, oculaire hypertensie, subcapsulaire cataract, glasvochtbloeding, verminderde gezichtsscherpte, visusstoornis, glasvochtloslating, zwevende troebelingen in het glasvocht, glasvochttroebelingen, blefaritis, oogpijn, fotopsie, conjunctivaal oedeem, conjunctivale hyperemie.

Soms (≥1/1.000 tot <1/100): migraine, necrotiserende retinitis, endoftalmitis, glaucoom, netvliesloslating, netvliesscheur, hypotonie van het oog, ontsteking van de voorste oogkamer, cellen en flare in de voorste oogkamer, abnormaal gevoel in het oog, jeuk van het ooglid, scleraal hyperemie, verplaatsing van het hulpmiddel (migratie van het implantaat, met of zonder hoornvliesoedeem of hoornvliesdecompensatie), complicatie bij het inbrengen van het hulpmiddel met letsel van oogweefsel (verkeerde plaatsing van het implantaat).

Veel van de oogreacties houden verband met de injectieprocedure, en hun frequentie stijgt met het aantal behandelingen. In een observationele studie van 24 maanden bij macula-oedeem na retinale veneuze occlusie en bij niet-infectieuze posterieure uveïtis meldden patiënten die meer dan 2 injecties kregen vaker cataractvorming (24,7% tegenover 17,7%), cataractprogressie (32,0% tegenover 13,1%), glasvochtbloeding (6,0% tegenover 2,0%) en verhoogde oogdruk (24,0% tegenover 16,6%) dan patiënten die er 2 of minder kregen.

Tabletten, injecties en Neofordex (systemisch gebruik)

In de SmPC van Fortecortin-tabletten staat dat, afhankelijk van de dosis en de duur van de behandeling, de onderstaande reacties kunnen optreden. Deze zijn per orgaanklasse vermeld, zonder frequentiegroepen, behalve hik, die als frequentie niet bekend is vermeld.

• Bloed- en lymfestelsel: matige leukocytose, lymfopenie, eosinopenie en polycytemie.
• Endocrien: bijnieronderdrukking en syndroom van Cushing (maanvormig gezicht, vetophoping rond de romp).
• Oog: glaucoom, cataract (met name met posterieure subcapsulaire troebelingen), verergering van de symptomen van een hoornvliesulcus, schimmel-, virale en bacteriële ooginfecties, verergering van bacteriële hoornvliesinfecties, hangend ooglid (ptosis), verwijde pupil (mydriasis), conjunctivale zwelling (chemose), iatrogene scleraperforatie, chorioretinopathie en wazig zien.
• Maag en darm: peptisch ulcus, gastro-intestinale bloeding, pancreatitis en maagklachten.
• Algemeen: vertraagde wondgenezing.
• Immuunsysteem: overgevoeligheidsreacties (bijvoorbeeld uitslag) en ernstige anafylactische reacties zoals aritmie, bronchospasme, een daling of stijging van de bloeddruk, circulatoir falen en hartstilstand.
• Infecties: maskering van infecties; optreden, verergering of reactivering van bacteriële, virale, schimmel-, parasitaire en opportunistische infecties; activering van strongyloïdiasis.
• Voeding en stofwisseling: natriumretentie met oedeem, verhoogde kaliumuitscheiding (die aritmieën kan veroorzaken), gewichtstoename, verminderde glucosetolerantie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en verhoogde eetlust.
• Spieren, botten en bindweefsel: spierafbraak en spierzwakte, myopathie, peesaandoeningen, tendinitis en peesruptuur, osteoporose (dosisafhankelijk; kan zelfs na korte kuren optreden), aseptische osteonecrose, groeivertraging bij kinderen en epidurale lipomatose. Te snel verlagen van de dosis na langdurige behandeling kan spier- en gewrichtspijn veroorzaken.
• Zenuwstelsel: pseudotumor cerebri (vooral bij kinderen) en het voor het eerst optreden of verergeren van epilepsie (aanvallen).
• Psychiatrisch: depressie, hallucinaties, emotionele instabiliteit, prikkelbaarheid, verhoogde activiteit, psychose, manie, euforie, angst, slaapstoornis en suïcidale gedachten.
• Voortplantingsstelsel en borsten: verstoorde afscheiding van geslachtshormonen (uitblijven van de menstruatie, overmatige haargroei en impotentie).
• Huid: steroïdacne, rode striae, huidatrofie, petechiën, blauwe plekken (ecchymose), teleangiëctasieën, overmatige haargroei (hypertrichose), periorale rosacea-achtige dermatitis en veranderingen in de huidpigmentatie.
• Bloedvaten: hypertensie, een hoger risico op atherosclerose en trombose, vasculitis (ook als onttrekkingsverschijnsel na langdurige behandeling) en capillaire fragiliteit.
• Ademhalingsstelsel (frequentie niet bekend): hik.

Neofordex wordt ‘s ochtends ingenomen om slapeloosheid tot een minimum te beperken. Zie de SmPC van Neofordex en die van de oplossing voor injectie voor hun eigen lijsten van reacties.

• Ozurdex: er zijn geen interactiestudies uitgevoerd. De systemische absorptie is minimaal en er worden geen interacties verwacht.
• Systemisch dexamethason (tabletten, injectie, Neofordex): de onderstaande punten zijn die van de SmPC van Fortecortin-tabletten; raadpleeg de SmPC van het gebruikte product.
• NSAID’s (bijvoorbeeld indometacine en salicylaten): hoger risico op maagdarmzweren en -bloedingen.
• Orale antidiabetica en insuline: het bloedglucoseverlagende effect kan verminderd zijn.
• CYP3A4-inductoren (rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, barbituraten, primidon): kunnen het effect van corticosteroïden verminderen.
• CYP3A-remmers (ketoconazol, itraconazol en geneesmiddelen die cobicistat bevatten): naar verwachting verhogen zij het risico op systemische bijwerkingen. De combinatie moet worden vermeden, tenzij het voordeel opweegt tegen dat risico; in dat geval worden patiënten gecontroleerd op systemische corticosteroïdreacties.
• Efedrine: kan het metabolisme van glucocorticoïden versnellen en zo hun werkzaamheid verminderen.
• Coumarine-anticoagulantia: het anticoagulerende effect kan worden verminderd of verhoogd, waardoor de dosis van het anticoagulans mogelijk moet worden aangepast.
• Oestrogenen (bijvoorbeeld in anticonceptiva): kunnen de halfwaardetijd van glucocorticoïden verlengen en zo hun klinische effect versterken.
• Atropine en andere anticholinerge geneesmiddelen: de intraoculaire druk kan tijdens de behandeling stijgen.
• Hartglycosiden: hun effect kan worden versterkt door kaliumtekort.
• Saluretica (diuretica) en laxeermiddelen: kunnen de kaliumuitscheiding verder verhogen wanneer ze samen met dexamethason worden gebruikt.
• Praziquantel: glucocorticoïden kunnen de bloedspiegels ervan verlagen.
• ACE-remmers: hoger risico op veranderingen in bloedbeeldparameters.
• Chloroquine, hydroxychloroquine en mefloquine: hoger risico op myopathie en cardiomyopathie.
• Immunosuppressiva: grotere gevoeligheid voor infecties en mogelijke verergering of het voor het eerst optreden van latente infecties (virale, bacteriële, schimmel-, parasitaire en opportunistische). Met ciclosporine kunnen de bloedspiegels van ciclosporine stijgen, wat een hoog risico op cerebrale aanvallen met zich meebrengt.
• Niet-depolariserende spierrelaxantia (rocuronium, vecuronium): de spierverslapping kan worden verlengd.
• Protireline: glucocorticoïden kunnen de stijging van het schildklierstimulerend hormoon (TSH) verminderen.
• Fluorchinolonen: hoger risico op peesaandoeningen.
• Somatropine (groeihormoon): het effect ervan kan worden verzwakt door langdurige corticosteroïdbehandeling.
• Antacida (magnesiumhydroxide, aluminiumhydroxide): kunnen de absorptie van glucocorticoïden en daarmee de werkzaamheid van dexamethason verminderen, dus de doses moeten met 2 uur ertussen worden ingenomen.
• Vaccins: bijzondere aandacht is nodig van 8 weken vóór tot 2 weken na vaccinatie met levende vaccins, en de respons op geïnactiveerde vaccins kan bij hoge doses zwakker zijn (zie Bijzondere voorzorgsmaatregelen).
• Laboratoriumtests: resultaten van immuungemedieerde tests, bijvoorbeeld allergietests, kunnen worden onderdrukt.
• Alcohol en voeding: vermijd alcohol. Tabletten worden met of na een maaltijd ingenomen, wat de maagirritatie vermindert.

De dosering verschilt per vorm. Systemische behandeling wordt gestart en begeleid door een arts. Neofordex moet worden gestart en gecontroleerd door artsen met ervaring in de behandeling van multipel myeloom. Ozurdex moet worden toegediend door een gekwalificeerde oogarts met ervaring in intravitreale injecties.

Ozurdex intravitreaal implantaat

• Dosis: één implantaat van 700 microgram in het glasvocht van het aangedane oog. Gelijktijdige behandeling van beide ogen wordt niet aanbevolen.
• Diabetisch macula-oedeem: patiënten die aanvankelijk reageerden en baat kunnen hebben bij herbehandeling zonder aanzienlijk risico kunnen na ongeveer 6 maanden opnieuw worden behandeld als het zicht afneemt en/of de netvliesdikte toeneemt door terugkerend of verergerend oedeem. Er is geen ervaring met werkzaamheid of veiligheid na meer dan 7 implantaten.
• Retinale veneuze occlusie en uveïtis: herhaalde doses kunnen worden overwogen wanneer een respons wordt gevolgd door verlies van gezichtsscherpte en de arts van oordeel is dat herbehandeling de patiënt zonder aanzienlijk risico kan baten. Patiënten bij wie het verbeterde zicht behouden blijft, mogen niet opnieuw worden behandeld, evenmin als patiënten bij wie het zicht verslechtert ondanks Ozurdex. Er is zeer beperkte informatie over intervallen korter dan 6 maanden.
• Na de injectie: patiënten worden gecontroleerd om een infectie of verhoogde oogdruk vroeg te kunnen behandelen.
• Ouderen: geen dosisaanpassing. Nier- en leverfunctiestoornis: niet onderzocht, maar er zijn geen bijzondere overwegingen nodig.
• Kinderen: er is geen relevant gebruik bij diabetisch macula-oedeem of retinale veneuze occlusie. De veiligheid en werkzaamheid bij uveïtis zijn niet vastgesteld.
• Procedure: Ozurdex is een implantaat voor eenmalig gebruik in een applicator, uitsluitend voor intravitreaal gebruik, en elke applicator behandelt één oog. De injectie wordt uitgevoerd onder gecontroleerde aseptische omstandigheden (steriele handschoenen, afdekdoek en ooglidspeculum). De patiënt gebruikt gedurende 3 dagen voor en na elke injectie dagelijks antimicrobiële druppels met een breed spectrum. De huid rond het oog, het ooglid en het oogoppervlak worden ontsmet (bijvoorbeeld met 5% povidonjodium) en er wordt adequate lokale anesthesie gegeven. Zodra het foliezakje is geopend, wordt de applicator onmiddellijk gebruikt. De plaatsing van het implantaat wordt direct daarna bevestigd met indirecte oftalmoscopie, en de antimicrobiële druppels worden na de injectie voortgezet.

Neofordex tabletten van 40 mg (multipel myeloom)

• Dosis: de dosis en frequentie hangen af van het behandelprotocol en de geneesmiddelen waarmee het wordt gecombineerd. Neofordex volgt de aanwijzingen over dexamethason in de SmPC van de bijbehorende behandeling; als die er niet zijn, worden lokale of internationale protocollen gebruikt, en de voorschrijver kiest de dosis op basis van de toestand van de patiënt en de ziektestatus. De gebruikelijke dosis dexamethason is 40 mg eenmaal op elke toedieningsdag.
• Einde van de behandeling: de dosis wordt stapsgewijs verlaagd tot volledig stoppen.
• Vergeten dosis: neem de tablet direct in als die minder dan 12 uur te laat is. Is die meer dan 12 uur te laat, neem dan de volgende tablet op het gebruikelijke tijdstip in. Neem nooit een dubbele dosis.
• Oudere of kwetsbare patiënten: als de dosis moet worden verlaagd, kan een ander product met een lagere dosis dexamethason worden voorgeschreven.
• Leverfunctiestoornis: passende controle en voorzichtige dosering, aangezien er geen gegevens zijn. Nierfunctiestoornis: passende controle.
• Kinderen: er is geen relevant gebruik bij multipel myeloom.
• Innemen van de tablet: via de mond, bij voorkeur ‘s ochtends om slapeloosheid tot een minimum te beperken. Bewaar de tabletten in de blister tot gebruik; losse tabletten in een intacte verpakking kunnen langs de perforatie worden losgemaakt, bijvoorbeeld voor medicijndoseersystemen.

Dexamethasontabletten (1 mg, 4 mg en 8 mg; bijvoorbeeld Fortecortin)

• Algemene regel: de dosis hangt af van het type en de ernst van de ziekte en van de respons van de patiënt. De aanvangsdoses zijn meestal hoog, en hoger bij ernstige acute ziekte dan bij chronische ziekte. De dosis moet hoog genoeg en de behandeling lang genoeg zijn om te werken, terwijl de laagste dosis zo kort mogelijk wordt aangehouden. De dosis wordt stapsgewijs verlaagd, en als na de eerste kuur een onderhoudsbehandeling nodig is, kunnen prednison of prednisolon worden overwogen omdat zij de bijnierschors minder onderdrukken. Lagere doses kunnen volstaan bij hypothyreoïdie of levercirrose.
• Hersenoedeem: 16–24 mg (tot 48 mg) per dag, verdeeld over 3–4 (tot 6) doses, gedurende 4–8 dagen. Tijdens radiotherapie en bij conservatieve behandeling van inoperabele hersentumoren kunnen lage onderhoudsdoses nodig zijn.
• Ernstig acuut astma: volwassenen 8–20 mg, met herhaalde doses van 8 mg om de 4 uur.
• Ernstige acute huidziekte: 8–40 mg per dag, in sommige gevallen tot 100 mg afhankelijk van het type en de omvang van de ziekte, gevolgd door afnemende doses.
• Auto-immuunziekte in de actieve fase: bijvoorbeeld systemische lupus erythematodes, 6–16 mg per dag.
• Actieve reumatoïde artritis: snel destructieve vormen 12–16 mg per dag; extra-articulaire manifestaties 6–12 mg per dag.
• Misselijkheid en braken door cytostatische behandeling (binnen antiemetische schema’s): 10–20 mg vóór de chemotherapie, daarna 4–8 mg twee tot drie keer per dag gedurende 1–3 dagen (matig emetogene chemotherapie) of, indien nodig, tot een totaal van 6 dagen (sterk emetogene chemotherapie).
• COVID-19 (alleen tabletten van 1 mg en 4 mg): volwassenen 6 mg oraal eenmaal per dag gedurende maximaal 10 dagen. Adolescenten van ten minste 12 jaar: 6 mg eenmaal per dag gedurende maximaal 10 dagen.
• Kinderen: ernstig acuut astma 0,15–0,3 mg/kg, gevolgd door 0,3 mg/kg om de 4–6 uur.
• Ouderen, nier- of leverfunctiestoornis: geen dosisaanpassing.
• Innemen van de tabletten: tijdens of na de maaltijd, met voldoende vocht. De hele dagdosis wordt waar mogelijk eenmaal ‘s ochtends gegeven, maar patiënten die hoge doses nodig hebben, hebben voor het volledige effect vaak meerdere doses per dag nodig.

Dexamethason oplossing voor injectie (bijvoorbeeld Fortecortin 4 mg/ml en 40 mg/5 ml)

• Algemene regel: de behandeling begint meestal met hoge doses door intraveneuze of intramusculaire injectie in een noodsituatie. De startdosis wordt enkele dagen voortgezet en daarna geleidelijk verlaagd of vervangen door de noodzakelijke onderhoudsdosis, die later oraal kan worden gegeven. De behoeften verschillen, daarom wordt de dosis afgestemd op de ziekte en de respons van de patiënt. De onderstaande doses zijn uitgedrukt als dexamethasonfosfaat.
• Hersenoedeem: aanvankelijk 8 mg intraveneus, daarna 4 mg om de 6 uur intramusculair tot de symptomen van het oedeem zijn verdwenen. Een respons komt meestal binnen 12–24 uur; de dosis kan na 2 tot 4 dagen worden verlaagd en geleidelijk worden afgebouwd gedurende 5 tot 7 dagen.
• Hersenabces: 4–8 mg per dag, gegeven 4–6 keer per dag, bij lange behandelingen geleidelijk afbouwend.
• Bacteriële meningitis: 0,15 mg/kg vóór de eerste dosis antibioticum, voortgezet vier keer per dag gedurende de eerste dagen van de behandeling.
• Traumatische shock: begin met 40–100 mg intraveneus. Herhaal na 12 uur, of geef 2–3 dagen lang om de 6 uur 16–40 mg.
• Anafylactische shock: na de intraveneuze injectie van adrenaline 100 mg intraveneus; de injecties moeten mogelijk worden herhaald. Plasmavervangers en geassisteerde beademing volgen.
• Ernstig acuut astma en status asthmaticus: 8–20 mg intraveneus zo snel mogelijk; indien nodig 8 mg om de 4 uur herhalen. Aminofylline en secretolytische geneesmiddelen kunnen worden toegevoegd.
• Ernstige acute huidziekten en collagenosen: 0,5–9 mg per dag intraveneus of intramusculair, aangepast aan de respons.
• Ernstige infectieziekten: 4–20 mg intraveneus. Zie de SmPC voor de doses bij de overige indicaties (misselijkheid en braken, reumatische ziekte, COVID-19, intra-articulaire injectie en infiltratie).

Oogimplantaat: risico’s in verband met de injectie

Intravitreale injecties, waaronder die met Ozurdex, kunnen gepaard gaan met endoftalmitis, intraoculaire ontsteking, verhoogde intraoculaire druk en netvliesloslating, dus een correcte aseptische techniek is altijd vereist. Na de injectie kan de controle bestaan uit een directe controle van de perfusie van de papil, tonometrie binnen 30 minuten en biomicroscopie tussen 2 en 7 dagen later. Patiënten moeten worden geïnstrueerd om symptomen van endoftalmitis of van de bovengenoemde voorvallen onverwijld te melden, bijvoorbeeld oogpijn of wazig zien.

Oogimplantaat: migratie

Patiënten met een scheur in het achterste kapsel (bijvoorbeeld na een cataractoperatie) en/of een irisopening naar de glasvochtholte (bijvoorbeeld na een iridectomie), met of zonder voorgeschiedenis van vitrectomie, lopen risico op migratie van het implantaat naar de voorste oogkamer. Dit kan hoornvliesoedeem of -decompensatie veroorzaken en, indien aanhoudend, leiden tot de noodzaak van een hoornvliestransplantatie. Bij deze patiënten wordt Ozurdex met voorzichtigheid gebruikt, alleen na een zorgvuldige afweging van voordelen en risico’s en met nauwlettende controle.

Oogimplantaat: cataract, oogdruk en infectie

• Cataract: corticosteroïden, waaronder Ozurdex, kunnen cataract veroorzaken (waaronder posterieure subcapsulaire cataract). In de 3 jaar durende studies naar diabetisch macula-oedeem onderging 59% van de patiënten met hun eigen lens in het behandelde oog een cataractoperatie. Na de eerste injectie lijkt cataract vaker voor te komen bij niet-infectieuze uveïtis dan na retinale veneuze occlusie. In de studies naar retinale veneuze occlusie werd cataract vaker gemeld na een tweede injectie; 1 van de 368 patiënten had tijdens de eerste behandeling een cataractoperatie nodig en 3 van de 302 tijdens de tweede. In de uveïtisstudie werd 1 van de 62 patiënten met hun eigen lens na één injectie geopereerd.
• Oogdruk: de druk kan stijgen, meestal goed te beheersen met drukverlagende geneesmiddelen. Bij de meeste patiënten met een stijging van ten minste 10 mmHg trad die op tussen 45 en 60 dagen na een injectie, dus de druk moet regelmatig worden gecontroleerd, ongeacht de uitgangswaarde. Patiënten jonger dan 45 jaar met macula-oedeem na retinale veneuze occlusie of met niet-infectieuze uveïtis hebben een grotere kans op een stijging.
• Glaucoom en infectie: corticosteroïden kunnen steroïdgeïnduceerd glaucoom en secundaire ooginfecties veroorzaken.
• Virale infectie: corticosteroïden worden met voorzichtigheid gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van oculaire virale infectie zoals herpes simplex, en worden niet gebruikt bij actieve oculaire herpes simplex.

Oogimplantaat: bloeding en andere voorzorgen

• Conjunctivale bloeding komt vaker voor bij niet-infectieuze uveïtis; ze kan verband houden met de injectie of met gelijktijdige corticosteroïden of NSAID’s, behoeft geen behandeling en verdwijnt vanzelf.
• Anticoagulantia of bloedplaatjesaggregatieremmers: Ozurdex wordt met voorzichtigheid gebruikt. Bij diabetisch macula-oedeem werd glasvochtbloeding vaker gemeld bij patiënten die anticoagulantia gebruikten (11%) dan bij patiënten die ze niet gebruikten (6%).
• Beide ogen: de veiligheid en werkzaamheid van het gelijktijdig behandelen van beide ogen zijn niet onderzocht, dus het wordt niet aanbevolen.
• Retinale ischemie: Ozurdex is niet onderzocht bij macula-oedeem na retinale veneuze occlusie met significante retinale ischemie en wordt daarom daar niet aanbevolen.
• Type 1-diabetes: er werden weinig patiënten onderzocht, en hun respons verschilde niet significant van die van patiënten met type 2-diabetes.
• Visusstoornis: wazig zien of een andere visusstoornis bij het gebruik van corticosteroïden moet aanleiding geven om te zoeken naar oorzaken zoals cataract, glaucoom of centrale sereuze chorioretinopathie.

Tabletten, injecties en Neofordex: algemene voorzorgsmaatregelen

De onderstaande punten komen uit de SmPC van Fortecortin-tabletten, behalve de punten over Neofordex en de injectie.

• Bijnieronderdrukking: afhankelijk van de dosis en de duur van de behandeling kan bijnierschorsinsufficiëntie door glucocorticoïden na het stoppen van de behandeling maandenlang aanhouden, en in individuele gevallen tot een jaar. Langzaam verlagen van de dosis bij geplande onttrekking beperkt acute bijnierschorsinsufficiëntie tot een minimum, dus na langdurige behandeling wordt de dosis stapsgewijs verlaagd, zo nodig met controle van de bijnierfunctie.
• Einde van langdurige behandeling: wanneer langdurige glucocorticoïdbehandeling eindigt of moet worden onderbroken, bestaat er een risico op terugval of verergering van de onderliggende ziekte, acute bijnierschorsinsufficiëntie en een cortison-onttrekkingssyndroom.
• Laagste dosis, kortste tijd: de dosis moet hoog genoeg en de kuur lang genoeg zijn om te werken, maar de minimale werkzame dosis wordt zo kort mogelijk aangehouden.
• Lichamelijke stress: in bijzondere situaties van lichamelijke stress tijdens de behandeling (bijvoorbeeld koortsige ziekte, ongevallen, operaties of bevalling) kan de dagdosis tijdelijk moeten worden verhoogd.
• Infecties: door de immunosuppressie kan de behandeling het risico op bacteriële, virale, schimmel-, parasitaire en opportunistische infecties verhogen. Symptomen van een bestaande of zich ontwikkelende infectie kunnen worden gemaskeerd, wat de diagnose bemoeilijkt, en latente infecties, waaronder tuberculose en hepatitis B, kunnen worden gereactiveerd. Bijzondere zorg is nodig bij acute en chronische bacteriële infecties (er wordt een specifieke antibiotische behandeling gebruikt, en patiënten met tuberculose in de voorgeschiedenis worden alleen behandeld onder bescherming van antituberculosegeneesmiddelen), lymfadenitis na BCG-vaccinatie, een positief hepatitis B-oppervlakteantigeen en chronische hepatitis, acute virale infecties (bijvoorbeeld hepatitis B, waterpokken en herpes zoster), herpes simplex, poliomyelitis, herpetische keratitis en mazelen. Bij parasitaire infecties en systemische schimmelinfecties (bijvoorbeeld nematoden en amoebeninfectie) wordt tegelijkertijd antischimmel- en antiparasitaire behandeling gegeven. Bij patiënten met een bekende of vermoede zware Strongyloides-besmetting kunnen glucocorticoïden activering en verspreiding veroorzaken.
• Waterpokken en mazelen: bijzondere voorzichtigheid wordt geadviseerd bij patiënten met een onderdrukt immuunsysteem en bij patiënten die geen mazelen of waterpokken hebben gehad en in contact komen met iemand die deze ziekte heeft. Deze ziekten kunnen bij personen die met glucocorticoïden worden behandeld een bijzonder ernstig beloop hebben.
• Vaccins: bijzondere aandacht is nodig van 8 weken vóór tot 2 weken na profylactische vaccinatie met levende vaccins. Geïnactiveerde vaccins kunnen over het algemeen worden gegeven, maar de immuunrespons, en dus het resultaat van de vaccinatie, kan bij hoge doses glucocorticoïden zwakker zijn.
• Bestaande corticosteroïdbehandeling: systemische corticosteroïden worden niet gestopt bij patiënten die ze al om andere redenen oraal gebruiken (bijvoorbeeld chronische obstructieve longziekte) maar geen aanvullende zuurstof nodig hebben.
• Lever- en nierfunctiestoornis (Neofordex): passend controleren en voorzichtig doseren.
• Injectiewegen: intraveneuze injectie wordt vermeden bij systemische infectie, tenzij een specifieke anti-infectieuze behandeling wordt gegeven, en intra-articulaire injectie en infiltratie volgen de bovenstaande contra-indicaties.

Tabletten, injecties en Neofordex: aandoeningen die bijzondere zorg vereisen

De SmPC van Fortecortin-tabletten vraagt om bijzondere aandacht bij ernstig hartfalen en bij de onderstaande aandoeningen.

• Peptisch ulcus: gelijktijdig worden middelen tegen zweren aanbevolen.
• Osteoporose: afhankelijk van de duur en dosis van de behandeling wordt een negatief effect op het calciummetabolisme verwacht. Calcium en, indien nodig, vitamine D worden aanbevolen; bij bestaande osteoporose moet aanvullende behandeling worden overwogen; bij ernstige osteoporose wordt dexamethason alleen overwogen voor levensbedreigende indicaties of voor korte periodes.
• Moeilijk te beheersen hypertensie: gecombineerde antihypertensieve behandeling, met regelmatige controle.
• Moeilijk te beheersen diabetes mellitus: klinische follow-up en aanpassing van de antidiabetische behandeling.
• Psychiatrische ziekte, waaronder een risico op suïcide (ook in de voorgeschiedenis): neurologische en psychiatrische follow-up wordt aanbevolen.
• Glaucoom (openhoek of geslotenhoek), hoornvliesulcera of -laesies: nauwlettende oogheelkundige controle en passende behandeling.
• Risico op darmperforatie: dexamethason wordt alleen gegeven indien strikt noodzakelijk en met goede controle bij ernstige colitis ulcerosa met een risico op perforatie zonder peritoneale prikkeling, bij diverticulitis en bij een darmanastomose (direct na de operatie). Bij patiënten die hoge doses glucocorticoïden gebruiken, kunnen de tekenen van peritoneale prikkeling na een gastro-intestinale perforatie ontbreken.
• Fluorchinolonen: samen met corticosteroïden verhogen zij het risico op peesaandoeningen, tendinitis en peesruptuur.
• Myasthenia gravis: een bestaande myasthenia gravis kan tijdens de behandeling aanvankelijk verergeren.

Tabletten, injecties en Neofordex: controle, oudere patiënten en kinderen

• Allergische reacties: ernstige anafylactische reacties kunnen optreden.
• Hoge doses: zij vereisen voldoende kaliumsuppletie en een natriumarm dieet, met controle van het plasmakalium. Hoge doses dexamethason kunnen een trage hartslag (bradycardie) veroorzaken.
• Tumorlysesyndroom: het is na het op de markt komen gemeld bij patiënten met een hematologische maligniteit die dexamethason alleen of met chemotherapie gebruikten. Patiënten met een hoog risico, zoals die met een hoge tumorgroeisnelheid, een grote tumorlast en een hoge gevoeligheid voor cytotoxische geneesmiddelen, worden nauwlettend gecontroleerd en krijgen passende voorzorgsmaatregelen.
• Langdurige behandeling: zij vereist regelmatige medische controle, waaronder om de 3 maanden een oogonderzoek.
• Visusstoornis: systemische en topische corticosteroïden kunnen deze veroorzaken. Een patiënt met wazig zien of andere visuele symptomen moet een oogarts raadplegen om te zoeken naar oorzaken zoals cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie, die is gemeld na systemische en topische corticosteroïden.
• Oudere patiënten: vanwege het hoge risico op osteoporose wordt dexamethason alleen gegeven na een strikte afweging van voordeel en risico.
• Kinderen: gebruik tijdens de groeifase vereist een strikte afweging van voordeel en risico (zie het effect op de groei onder Bijwerkingen). Bij langdurige behandeling moet het intermitterend of om de dag zijn. Beschikbaar bewijs wijst op nadelige langetermijneffecten op de neurologische ontwikkeling na vroege behandeling (minder dan 96 uur) van prematuren met chronische longziekte.
• Dopingcontrole: het geneesmiddel kan een positief resultaat geven bij een dopingtest.

Lactose

Fortecortin-tabletten bevatten lactose (44 mg in de tabletten van 1 mg en 4 mg, 88 mg in de tablet van 8 mg). Patiënten met zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, totale lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen ze niet gebruiken.

Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid

• Zwangerschap: dierstudies toonden teratogene effecten na topisch oftalmisch dexamethason. Er zijn geen adequate gegevens over intravitreaal dexamethason bij zwangere vrouwen. Langdurige systemische glucocorticoïdbehandeling tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op intra-uteriene groeivertraging en op bijnierinsufficiëntie bij de pasgeborene. Ozurdex wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap, tenzij het mogelijke voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt, en een zwangerschap moet met de voorschrijver worden besproken voordat een systemische vorm wordt gebruikt.
• Borstvoeding: dexamethason wordt in de moedermelk uitgescheiden. Van het oogimplantaat worden vanwege de toedieningsweg en de zeer lage systemische spiegels geen effecten op het kind verwacht, maar Ozurdex wordt tijdens borstvoeding niet aanbevolen, tenzij duidelijk noodzakelijk.
• Vruchtbaarheid: er zijn geen gegevens over vruchtbaarheid beschikbaar.

Effect op het rijden

Ozurdex kan een matige invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Het zicht kan na een injectie tijdelijk verminderd zijn, en patiënten mogen niet rijden of machines bedienen totdat het is hersteld.

• Ozurdex: geen speciale bewaarcondities. De applicator wordt geleverd in een verzegeld foliezakje met droogmiddel en wordt onmiddellijk gebruikt zodra het zakje is geopend.
• Fortecortin tabletten van 1 mg: bewaren beneden 30 °C. Fortecortin tabletten van 4 mg en 8 mg: geen speciale bewaarcondities.
• Fortecortin oplossing voor injectie: niet bewaren boven 25 °C. Bewaar de ampullen in de buitenverpakking ter bescherming tegen licht.
• Neofordex: bewaar de tabletten in de blister tot gebruik. Zie de SmPC voor verdere bewaaradviezen.

• Ozurdex: 3 jaar.
• Fortecortin tabletten van 1 mg: 5 jaar. Fortecortin tabletten van 4 mg en 8 mg: 3 jaar.
• Voor de overige producten staat de houdbaarheid op de verpakking en in de SmPC.

Alleen op recept (Rx). Ozurdex moet worden toegediend door een gekwalificeerde oogarts met ervaring in intravitreale injecties en wordt geleverd aan het ziekenhuis of de kliniek die het toedient. Neofordex wordt gestart en gecontroleerd door artsen met ervaring in de behandeling van multipel myeloom. Dexamethasontabletten, waaronder Neofordex, worden thuis ingenomen en op recept geleverd aan de patiënt of de behandelende kliniek. Dexamethason oplossing voor injectie wordt toegediend door zorgprofessionals en wordt geleverd aan het ziekenhuis of de kliniek die het toedient.