Dexaméthasone

La dexaméthasone est un corticostéroïde de synthèse puissant. Elle se lie au récepteur des glucocorticoïdes et, en quelques heures à quelques jours, modifie l’expression de nombreux gènes. Cela réduit l’inflammation et, à des doses plus élevées, supprime les réponses immunitaires. La durée de l’effet dépend de la voie d’administration.

Mécanisme d’action

• Effets médiés par le récepteur : le complexe dexaméthasone-récepteur régule la transcription des gènes. Certains effets apparaissent rapidement (moins de vasodilatation et de fuite capillaire, moins de globules blancs pénétrant dans le tissu enflammé), tandis que les effets médiés par les gènes se développent en quelques heures à quelques jours.
• Signalisation anti-inflammatoire : la dexaméthasone inhibe la phospholipase A2, de sorte que moins de dérivés de l’acide arachidonique sont formés, et elle inhibe NF-kappa B et d’autres facteurs de transcription inflammatoires. Elle favorise les gènes anti-inflammatoires tels que l’interleukine-10 et inhibe l’apoptose et la démargination des neutrophiles.
• Dépendance à la dose : les doses plus faibles sont principalement anti-inflammatoires et les doses plus élevées immunosuppressives. Les cures longues à fortes doses activent également le récepteur des minéralocorticoïdes, ce qui augmente le sodium et diminue le potassium.
• Dans l’œil (Ozurdex) : la dexaméthasone supprime l’inflammation en inhibant l’œdème, le dépôt de fibrine, la fuite capillaire et la migration des phagocytes. Elle inhibe l’expression du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF), une cytokine qui est augmentée dans l’œdème maculaire et qui favorise fortement la perméabilité vasculaire, et elle empêche la libération de prostaglandines, dont certaines interviennent dans l’œdème maculaire cystoïde.
• Effet hormonal : les corticostéroïdes systémiques peuvent freiner l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et augmenter la sensibilité aux infections.

Pharmacocinétique

• Absorption (comprimés et injection) : la biodisponibilité orale est d’environ 70–78 % chez les sujets sains, avec des concentrations maximales environ 2 heures après une dose. L’absorption intramusculaire est plus lente que l’absorption intraveineuse.
• Distribution : environ 77 % se lient aux protéines plasmatiques, surtout à l’albumine, et il n’y a pas de liaison significative à la protéine de liaison des corticostéroïdes. Le volume de distribution était d’environ 51 l après une dose orale de 1,5 mg et d’environ 96 l après une dose intramusculaire de 3 mg.
• Métabolisme : la dexaméthasone est hydroxylée par le CYP3A4 en 6α- et 6β-hydroxydexaméthasone, et elle est convertie de façon réversible en 11-déshydrodexaméthasone par la 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 (et en sens inverse par le type 1).
• Élimination : contrairement à la plupart des corticostéroïdes, moins de 10 % sont excrétés dans les urines. La clairance était d’environ 15,6 l/h après une dose orale de 1,5 mg et d’environ 9,9 l/h après une dose intramusculaire de 3 mg. La demi-vie plasmatique est de quelques heures : environ 4 heures pour un comprimé de 20 mg, 6,6 heures après 1,5 mg par voie orale et 4,2 heures après 3 mg par voie intramusculaire.
• Implant oculaire (Ozurdex) : l’exposition systémique est minime. Après l’implant de 700 microgrammes, la plupart des valeurs plasmatiques étaient inférieures à la limite inférieure de quantification (0,05 ng/ml) : 86 % dans les études sur l’occlusion veineuse rétinienne et 90 % dans les études sur l’œdème maculaire diabétique. La valeur la plus élevée observée était de 0,102 ng/ml, et les concentrations plasmatiques ne dépendaient ni de l’âge, ni du poids, ni du sexe. Dans une étude de 6 mois chez le singe, la concentration dans le vitré a atteint un pic de 100 ng/ml au jour 42 et était de 5,57 ng/ml au jour 91 ; la dexaméthasone était encore détectable à 6 mois, avec les concentrations les plus élevées dans la rétine, puis dans l’iris, le corps ciliaire, le vitré et l’humeur aqueuse, et les plus faibles dans le plasma. Aucun métabolite ne s’est formé dans les tissus oculaires humains in vitro. La matrice polymère de l’implant se dégrade par hydrolyse en acide lactique et en acide glycolique, puis en dioxyde de carbone et en eau.

La dexaméthasone est utilisée dans quatre groupes de produits ayant des indications différentes. Ozurdex et Neofordex ont une autorisation centralisée dans l’UE. Les comprimés et les injections ont une autorisation nationale et sont décrits ici d’après les RCP espagnols (AEMPS) ; leurs indications exactes peuvent donc différer d’un État membre à l’autre.

Ozurdex (implant intravitréen de 700 microgrammes)

Ozurdex est indiqué chez l’adulte dans :

• Œdème maculaire diabétique (OMD) : altération de la vision due à l’OMD chez les patients pseudophaques (porteurs d’un cristallin artificiel) ou considérés comme insuffisamment répondeurs ou inaptes à un traitement non corticoïde.
• Occlusion veineuse rétinienne : œdème maculaire consécutif à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
• Uvéite : inflammation du segment postérieur de l’œil se présentant sous la forme d’une uvéite non infectieuse.

Neofordex (comprimés à 40 mg)

• Myélome multiple : traitement du myélome multiple symptomatique chez l’adulte, en association avec d’autres médicaments.

Comprimés (1 mg, 4 mg et 8 mg ; par exemple Fortecortin)

Affections nécessitant un traitement anti-inflammatoire et immunosuppresseur, notamment :

• œdème cérébral secondaire à des tumeurs cérébrales, à une neurochirurgie ou à des abcès cérébraux ;
• asthme aigu sévère ;
• traitement initial des maladies cutanées aiguës sévères ;
• traitement initial des maladies auto-immunes ;
• polyarthrite rhumatoïde active ;
• prévention et traitement des nausées et vomissements induits par les médicaments cytostatiques, dans le cadre de schémas antiémétiques ;
• pour les comprimés à 1 mg et à 4 mg uniquement : COVID-19 chez l’adulte et l’adolescent (âgé d’au moins 12 ans et pesant au moins 40 kg) nécessitant une oxygénothérapie d’appoint.

Solution injectable (par exemple Fortecortin 4 mg/ml et 40 mg/5 ml)

Par injection intraveineuse ou intramusculaire, 4 mg/ml :

• œdème cérébral secondaire à des tumeurs cérébrales, à un traumatisme crânien, à une neurochirurgie, à un abcès cérébral ou à une méningite bactérienne ;
• choc traumatique ;
• asthme aigu sévère ou état de mal asthmatique ;
• traitement parentéral initial des maladies cutanées aiguës étendues et sévères telles que l’érythrodermie, le pemphigus vulgaire ou l’eczéma aigu ;
• traitement parentéral initial des phases actives des collagénoses telles que le lupus érythémateux systémique, en particulier les formes viscérales ;
• maladies infectieuses sévères (par exemple fièvre typhoïde, brucellose, tuberculose), uniquement en complément d’un traitement anti-infectieux approprié ;
• prévention et traitement des nausées et vomissements causés par les médicaments cytostatiques et après une intervention chirurgicale, dans le cadre de schémas antiémétiques ;
• traitement adjuvant de courte durée lors d’épisodes aigus ou de poussées de maladies rhumatismales.

Par injection intraveineuse ou intramusculaire, 40 mg/5 ml :

• œdème cérébral secondaire à des tumeurs cérébrales et à un traumatisme crânien ;
• choc traumatique ;
• choc anaphylactique, en traitement après la première injection d’adrénaline.

Autres voies, 4 mg/ml :

• Intraveineuse : COVID-19 chez l’adulte et l’adolescent (âgé d’au moins 12 ans et pesant au moins 40 kg) nécessitant une oxygénothérapie d’appoint.
• Intra-articulaire : inflammation persistante d’une ou de plusieurs articulations après un traitement systémique d’une inflammation articulaire chronique, arthrose activée et formes aiguës de périarthropathie de l’épaule.
• Infiltration (uniquement lorsqu’elle est justifiée) : ténosynovite et bursite non bactériennes, périarthropathie et tendinopathie.

• Ozurdex : hypersensibilité à la dexaméthasone ou à l’un des excipients ; infection active ou suspectée de l’œil ou des tissus qui l’entourent, y compris la plupart des maladies virales de la cornée et de la conjonctive (kératite épithéliale active à herpès simplex, vaccine, varicelle), infections mycobactériennes et maladies fongiques ; glaucome avancé ne pouvant être contrôlé de façon adéquate par les seuls médicaments ; yeux aphaques (sans cristallin) avec rupture de la capsule postérieure du cristallin ; yeux porteurs d’une lentille intraoculaire de chambre antérieure, d’une lentille à fixation irienne ou à fixation transsclérale, avec rupture de la capsule postérieure du cristallin.
• Comprimés (Fortecortin) : hypersensibilité à la dexaméthasone ou à l’un des excipients.
• Solution injectable (Fortecortin) : hypersensibilité à la dexaméthasone ou à l’un des excipients. L’injection intraveineuse est contre-indiquée en cas d’infections systémiques, sauf si un traitement anti-infectieux spécifique est administré. L’injection intra-articulaire est contre-indiquée en cas d’infection dans l’articulation ou à proximité immédiate, d’arthrite bactérienne, d’articulation instable, de tendance au saignement (spontanée ou due aux anticoagulants), de calcification périarticulaire, d’ostéonécrose avasculaire, de rupture de tendon et d’arthropathie de Charcot. L’infiltration sans traitement supplémentaire de la cause est contre-indiquée en cas d’infection au site d’injection.
• Neofordex : voir le RCP pour les contre-indications de ce produit.

Les effets indésirables dépendent de la forme. L’implant Ozurdex agit localement ; hormis les céphalées et la migraine, aucune réaction indésirable systémique n’a été identifiée avec lui. Les comprimés, les injections et Neofordex agissent sur l’ensemble de l’organisme, et leurs effets dépendent de la dose et de la durée du traitement.

Ozurdex (implant intravitréen)

Les événements les plus fréquemment rapportés sont ceux attendus avec un traitement stéroïdien ophtalmique et avec les injections intravitréennes : augmentation de la pression intraoculaire, formation d’une cataracte et hémorragie conjonctivale ou du vitré. Les réactions moins fréquentes mais plus graves comprennent l’endophtalmie, la rétinite nécrosante, le décollement de rétine et la déchirure rétinienne.

Très fréquents (≥1/10) : augmentation de la pression intraoculaire, cataracte, hémorragie conjonctivale.

Fréquents (≥1/100 à <1/10) : céphalées, hypertension oculaire, cataracte sous-capsulaire, hémorragie du vitré, baisse de l’acuité visuelle, altération ou trouble de la vision, décollement du vitré, corps flottants du vitré, opacités du vitré, blépharite, douleur oculaire, photopsie, œdème conjonctival, hyperhémie conjonctivale.

Peu fréquents (≥1/1 000 à <1/100) : migraine, rétinite nécrosante, endophtalmie, glaucome, décollement de rétine, déchirure rétinienne, hypotonie oculaire, inflammation de la chambre antérieure, cellules et effet Tyndall (flare) dans la chambre antérieure, sensation anormale dans l’œil, prurit palpébral, hyperhémie sclérale, déplacement du dispositif (migration de l’implant, avec ou sans œdème cornéen ou décompensation cornéenne), complication de l’insertion du dispositif avec lésion des tissus oculaires (mauvais positionnement de l’implant).

Beaucoup des réactions oculaires sont liées à la procédure d’injection, et leur fréquence augmente avec le nombre de traitements. Dans une étude observationnelle de 24 mois portant sur l’œdème maculaire après occlusion veineuse rétinienne et sur l’uvéite postérieure non infectieuse, les patients ayant reçu plus de 2 injections ont rapporté davantage de formation de cataracte (24,7 % contre 17,7 %), de progression de la cataracte (32,0 % contre 13,1 %), d’hémorragie du vitré (6,0 % contre 2,0 %) et d’augmentation de la pression oculaire (24,0 % contre 16,6 %) que ceux ayant reçu 2 injections ou moins.

Comprimés, injections et Neofordex (usage systémique)

Le RCP des comprimés de Fortecortin indique que, selon la dose et la durée du traitement, les réactions ci-dessous peuvent survenir. Il les classe par classe de systèmes d’organes et ne donne pas de groupes de fréquence, sauf pour le hoquet, qu’il mentionne avec une fréquence indéterminée.

• Sang et système lymphatique : leucocytose modérée, lymphopénie, éosinopénie et polyglobulie.
• Endocrinien : freination surrénalienne et syndrome de Cushing (faciès lunaire, accumulation de graisse autour du tronc).
• Œil : glaucome, cataracte (en particulier avec des opacités sous-capsulaires postérieures), aggravation des symptômes d’un ulcère de la cornée, infections oculaires fongiques, virales et bactériennes, aggravation des infections bactériennes de la cornée, chute de la paupière (ptosis), pupille dilatée (mydriase), gonflement conjonctival (chémosis), perforation sclérale iatrogène, choriorétinopathie et vision floue.
• Estomac et intestin : ulcère peptique, hémorragie gastro-intestinale, pancréatite et gêne gastrique.
• Général : retard de cicatrisation.
• Système immunitaire : réactions d’hypersensibilité (par exemple éruption cutanée) et réactions anaphylactiques sévères telles qu’arythmie, bronchospasme, baisse ou hausse de la tension artérielle, défaillance circulatoire et arrêt cardiaque.
• Infections : masquage des infections ; apparition, aggravation ou réactivation d’infections bactériennes, virales, fongiques, parasitaires et opportunistes ; activation d’une strongyloïdose.
• Métabolisme et nutrition : rétention de sodium avec œdèmes, augmentation de l’excrétion de potassium (pouvant provoquer des arythmies), prise de poids, diminution de la tolérance au glucose, diabète sucré, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie et augmentation de l’appétit.
• Muscles, os et tissu conjonctif : atrophie et faiblesse musculaires, myopathie, troubles des tendons, tendinite et rupture de tendon, ostéoporose (dose-dépendante ; elle peut survenir même après de courtes cures), ostéonécrose aseptique, retard de croissance chez l’enfant et lipomatose épidurale. Une baisse trop rapide de la dose après un traitement prolongé peut provoquer des douleurs musculaires et articulaires.
• Système nerveux : pseudotumeur cérébrale (surtout chez l’enfant), et première apparition ou aggravation d’une épilepsie (crises convulsives).
• Psychiatrique : dépression, hallucinations, instabilité émotionnelle, irritabilité, augmentation de l’activité, psychose, manie, euphorie, anxiété, troubles du sommeil et idées suicidaires.
• Appareil reproducteur et sein : perturbation de la sécrétion des hormones sexuelles (absence de règles, pilosité excessive et impuissance).
• Peau : acné stéroïdienne, vergetures rouges, atrophie cutanée, pétéchies, ecchymoses, télangiectasies, pilosité excessive (hypertrichose), dermatite périorale de type rosacée et modifications de la pigmentation cutanée.
• Vaisseaux sanguins : hypertension, risque accru d’athérosclérose et de thrombose, vascularite (également comme symptôme de sevrage après un traitement prolongé) et fragilité capillaire.
• Appareil respiratoire (fréquence indéterminée) : hoquet.

Neofordex se prend le matin afin de réduire au minimum l’insomnie. Voir le RCP de Neofordex et celui de la solution injectable pour leurs propres listes de réactions.

• Ozurdex : aucune étude d’interaction n’a été réalisée. L’absorption systémique est minime et aucune interaction n’est attendue.
• Dexaméthasone systémique (comprimés, injection, Neofordex) : les points ci-dessous sont ceux du RCP des comprimés de Fortecortin ; consulter le RCP du produit utilisé.
• AINS (par exemple indométacine et salicylés) : risque accru d’ulcère et de saignement gastro-intestinaux.
• Antidiabétiques oraux et insuline : l’effet hypoglycémiant peut être réduit.
• Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone) : peuvent réduire l’effet des corticostéroïdes.
• Inhibiteurs du CYP3A (kétoconazole, itraconazole et médicaments contenant du cobicistat) : devraient augmenter le risque d’effets indésirables systémiques. L’association doit être évitée, sauf si le bénéfice l’emporte sur ce risque, auquel cas les patients sont surveillés à la recherche de réactions systémiques aux corticostéroïdes.
• Éphédrine : peut accélérer le métabolisme des glucocorticoïdes et ainsi réduire leur efficacité.
• Anticoagulants coumariniques : l’effet anticoagulant peut être réduit ou augmenté, de sorte que la dose de l’anticoagulant peut nécessiter un ajustement.
• Œstrogènes (par exemple dans les contraceptifs) : peuvent prolonger la demi-vie des glucocorticoïdes et ainsi intensifier leur effet clinique.
• Atropine et autres médicaments anticholinergiques : la pression intraoculaire peut augmenter pendant le traitement.
• Hétérosides cardiotoniques : leur effet peut être intensifié par un déficit en potassium.
• Salurétiques (diurétiques) et laxatifs : peuvent augmenter encore l’excrétion de potassium lorsqu’ils sont utilisés avec la dexaméthasone.
• Praziquantel : les glucocorticoïdes peuvent abaisser ses concentrations sanguines.
• Inhibiteurs de l’ECA : risque accru de modifications des paramètres de la numération sanguine.
• Chloroquine, hydroxychloroquine et méfloquine : risque accru de myopathie et de cardiomyopathie.
• Immunosuppresseurs : sensibilité accrue aux infections et aggravation possible ou première apparition d’infections latentes (virales, bactériennes, fongiques, parasitaires et opportunistes). Avec la ciclosporine, les concentrations sanguines de ciclosporine peuvent augmenter, ce qui comporte un risque élevé de crises convulsives cérébrales.
• Myorelaxants non dépolarisants (rocuronium, vécuronium) : la relaxation musculaire peut être prolongée.
• Protiréline : les glucocorticoïdes peuvent réduire l’élévation de la thyréostimuline (TSH).
• Fluoroquinolones : risque accru de troubles des tendons.
• Somatropine (hormone de croissance) : son effet peut être affaibli par un traitement corticostéroïde à long terme.
• Antiacides (hydroxyde de magnésium, hydroxyde d’aluminium) : peuvent réduire l’absorption des glucocorticoïdes et donc l’efficacité de la dexaméthasone, de sorte que les prises doivent être espacées de 2 heures.
• Vaccins : une attention particulière est nécessaire de 8 semaines avant à 2 semaines après la vaccination par des vaccins vivants, et la réponse aux vaccins inactivés peut être plus faible à fortes doses (voir Précautions particulières).
• Examens de laboratoire : les résultats de tests à médiation immunitaire, par exemple les tests allergiques, peuvent être supprimés.
• Alcool et aliments : éviter l’alcool. Les comprimés se prennent pendant ou après un repas, ce qui réduit l’irritation gastrique.

La posologie diffère selon la forme. Le traitement systémique est instauré et surveillé par un médecin. Neofordex doit être instauré et surveillé par des médecins expérimentés dans la prise en charge du myélome multiple. Ozurdex doit être administré par un ophtalmologiste qualifié, expérimenté dans les injections intravitréennes.

Implant intravitréen Ozurdex

• Dose : un implant de 700 microgrammes dans le vitré de l’œil atteint. Le traitement simultané des deux yeux n’est pas recommandé.
• Œdème maculaire diabétique : les patients qui ont eu une réponse initiale et qui peuvent bénéficier d’un nouveau traitement sans risque important peuvent être retraités après environ 6 mois si la vision diminue et/ou si l’épaisseur rétinienne augmente en raison d’un œdème récurrent ou qui s’aggrave. Il n’existe pas d’expérience d’efficacité ou de sécurité au-delà de 7 implants.
• Occlusion veineuse rétinienne et uvéite : des doses répétées peuvent être envisagées lorsqu’une réponse est suivie d’une perte d’acuité visuelle et que le médecin juge qu’un nouveau traitement peut bénéficier au patient sans risque important. Les patients qui conservent leur vision améliorée ne doivent pas être retraités, pas plus que les patients dont la vision se détériore malgré Ozurdex. Les informations sur des intervalles inférieurs à 6 mois sont très limitées.
• Après l’injection : les patients sont surveillés afin de permettre un traitement précoce d’une infection ou d’une augmentation de la pression oculaire.
• Sujets âgés : pas d’ajustement de la dose. Insuffisance rénale et hépatique : non étudiée, mais aucune précaution particulière n’est nécessaire.
• Enfants : il n’y a pas d’utilisation justifiée dans l’œdème maculaire diabétique ni dans l’occlusion veineuse rétinienne. La sécurité et l’efficacité dans l’uvéite n’ont pas été établies.
• Procédure : Ozurdex est un implant à usage unique dans un applicateur, réservé à l’usage intravitréen, et chaque applicateur traite un œil. L’injection est réalisée dans des conditions d’asepsie contrôlées (gants stériles, champ et blépharostat). Le patient utilise quotidiennement des gouttes antimicrobiennes à large spectre pendant les 3 jours précédant et suivant chaque injection. La peau autour de l’œil, la paupière et la surface de l’œil sont désinfectées (par exemple avec de la povidone iodée à 5 %), et une anesthésie locale adéquate est réalisée. Une fois le sachet en aluminium ouvert, l’applicateur est utilisé immédiatement. La mise en place de l’implant est confirmée juste après par ophtalmoscopie indirecte, et les gouttes antimicrobiennes sont poursuivies après l’injection.

Neofordex comprimés à 40 mg (myélome multiple)

• Dose : la dose et la fréquence dépendent du protocole de traitement et des médicaments associés. Neofordex suit les instructions relatives à la dexaméthasone du RCP du traitement associé ; s’il n’y en a pas, des protocoles locaux ou internationaux sont utilisés, et le prescripteur choisit la dose en fonction de l’état du patient et du stade de la maladie. La dose usuelle de dexaméthasone est de 40 mg une fois chaque jour d’administration.
• Fin du traitement : la dose est réduite progressivement par paliers jusqu’à l’arrêt complet.
• Dose oubliée : prendre le comprimé immédiatement si le retard est inférieur à 12 heures. Si le retard est supérieur à 12 heures, prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle. Ne jamais prendre une dose double.
• Patients âgés ou fragiles : si la dose doit être réduite, un autre produit contenant une dose plus faible de dexaméthasone peut être prescrit.
• Insuffisance hépatique : surveillance appropriée et dosage prudent, car il n’y a pas de données. Insuffisance rénale : surveillance appropriée.
• Enfants : il n’y a pas d’utilisation justifiée dans le myélome multiple.
• Prise du comprimé : par voie orale, de préférence le matin afin de réduire au minimum l’insomnie. Conserver les comprimés dans la plaquette jusqu’à l’utilisation ; les comprimés isolés dans un conditionnement intact peuvent être séparés le long de la perforation, par exemple pour les piluliers.

Comprimés de dexaméthasone (1 mg, 4 mg et 8 mg ; par exemple Fortecortin)

• Règle générale : la dose dépend du type et de la gravité de la maladie et de la réponse du patient. Les doses initiales sont généralement élevées, et plus élevées dans une maladie aiguë sévère que dans une maladie chronique. La dose doit être suffisamment élevée et le traitement suffisamment long pour être efficace, tout en conservant la dose la plus faible pendant la durée la plus courte. La dose est réduite par paliers, et si un traitement d’entretien est nécessaire après la cure initiale, la prednisone ou la prednisolone peuvent être envisagées car elles freinent moins la corticosurrénale. Des doses plus faibles peuvent suffire en cas d’hypothyroïdie ou de cirrhose du foie.
• Œdème cérébral : 16–24 mg (jusqu’à 48 mg) par jour, répartis en 3–4 (jusqu’à 6) prises, pendant 4–8 jours. Pendant la radiothérapie et dans le traitement conservateur des tumeurs cérébrales inopérables, de faibles doses d’entretien peuvent être nécessaires.
• Asthme aigu sévère : adultes 8–20 mg, avec des doses répétées de 8 mg toutes les 4 heures.
• Maladie cutanée aiguë sévère : 8–40 mg par jour, jusqu’à 100 mg dans certains cas selon le type et l’étendue de la maladie, suivis de doses décroissantes.
• Maladie auto-immune en phase active : par exemple lupus érythémateux systémique, 6–16 mg par jour.
• Polyarthrite rhumatoïde active : formes rapidement destructrices 12–16 mg par jour ; manifestations extra-articulaires 6–12 mg par jour.
• Nausées et vomissements dus à un traitement cytostatique (dans le cadre de schémas antiémétiques) : 10–20 mg avant la chimiothérapie, puis 4–8 mg deux à trois fois par jour pendant 1–3 jours (chimiothérapie modérément émétisante) ou, si nécessaire, jusqu’à un total de 6 jours (chimiothérapie hautement émétisante).
• COVID-19 (comprimés à 1 mg et à 4 mg uniquement) : adultes 6 mg par voie orale une fois par jour pendant 10 jours au maximum. Adolescents d’au moins 12 ans : 6 mg une fois par jour pendant 10 jours au maximum.
• Enfants : asthme aigu sévère 0,15–0,3 mg/kg, puis 0,3 mg/kg toutes les 4–6 heures.
• Sujets âgés, insuffisance rénale ou hépatique : pas d’ajustement de la dose.
• Prise des comprimés : pendant ou après les repas, avec suffisamment de liquide. La dose quotidienne totale est donnée en une seule prise le matin lorsque c’est possible, mais les patients qui ont besoin de fortes doses nécessitent souvent plusieurs prises par jour pour un effet complet.

Solution injectable de dexaméthasone (par exemple Fortecortin 4 mg/ml et 40 mg/5 ml)

• Règle générale : le traitement commence généralement par de fortes doses par injection intraveineuse ou intramusculaire en situation d’urgence. La dose initiale est poursuivie quelques jours, puis réduite progressivement ou remplacée par la dose d’entretien nécessaire, qui peut ensuite être donnée par voie orale. Les besoins varient, c’est pourquoi la dose est individualisée selon la maladie et la réponse du patient. Les doses ci-dessous sont exprimées en phosphate de dexaméthasone.
• Œdème cérébral : 8 mg par voie intraveineuse au début, puis 4 mg toutes les 6 heures par voie intramusculaire jusqu’à la disparition des symptômes de l’œdème. Une réponse survient généralement en 12–24 heures ; la dose peut être réduite après 2 à 4 jours et arrêtée progressivement sur 5 à 7 jours.
• Abcès cérébral : 4–8 mg par jour, répartis en 4–6 administrations par jour, avec une réduction progressive dans les traitements longs.
• Méningite bactérienne : 0,15 mg/kg avant la première dose d’antibiotique, poursuivis quatre fois par jour pendant les premiers jours de traitement.
• Choc traumatique : commencer par 40–100 mg par voie intraveineuse. Répéter après 12 heures, ou donner 16–40 mg toutes les 6 heures pendant 2–3 jours.
• Choc anaphylactique : après l’injection intraveineuse d’adrénaline, 100 mg par voie intraveineuse ; les injections peuvent devoir être répétées. Des solutés de remplissage et une ventilation assistée suivent.
• Asthme aigu sévère et état de mal asthmatique : 8–20 mg par voie intraveineuse dès que possible ; si nécessaire, répéter 8 mg toutes les 4 heures. L’aminophylline et des médicaments sécrétolytiques peuvent être ajoutés.
• Maladies cutanées aiguës sévères et collagénoses : 0,5–9 mg par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire, ajustés selon la réponse.
• Maladies infectieuses sévères : 4–20 mg par voie intraveineuse. Voir le RCP pour les doses dans les autres indications (nausées et vomissements, maladie rhumatismale, COVID-19, injection intra-articulaire et infiltration).

Implant oculaire : risques liés à l’injection

Les injections intravitréennes, y compris celles d’Ozurdex, peuvent être associées à une endophtalmie, une inflammation intraoculaire, une augmentation de la pression intraoculaire et un décollement de rétine, de sorte qu’une technique aseptique appropriée est toujours requise. Après l’injection, la surveillance peut consister en une vérification immédiate de la perfusion de la tête du nerf optique, une tonométrie dans les 30 minutes et une biomicroscopie entre 2 et 7 jours plus tard. Les patients doivent être informés de signaler sans délai les symptômes d’une endophtalmie ou des événements ci-dessus, par exemple une douleur oculaire ou une vision floue.

Implant oculaire : migration

Les patients présentant une déchirure de la capsule postérieure (par exemple après une chirurgie de la cataracte) et/ou une ouverture de l’iris vers la cavité vitréenne (par exemple après une iridectomie), avec ou sans antécédent de vitrectomie, sont exposés à un risque de migration de l’implant dans la chambre antérieure. Cela peut provoquer un œdème ou une décompensation cornéenne et, s’il persiste, peut conduire à la nécessité d’une greffe de cornée. Chez ces patients, Ozurdex est utilisé avec prudence, uniquement après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque, et avec une surveillance étroite.

Implant oculaire : cataracte, pression oculaire et infection

• Cataracte : les corticostéroïdes, y compris Ozurdex, peuvent induire une cataracte (y compris une cataracte sous-capsulaire postérieure). Dans les études de 3 ans sur l’œdème maculaire diabétique, 59 % des patients ayant leur propre cristallin dans l’œil traité ont eu une chirurgie de la cataracte. Après la première injection, la cataracte semble plus fréquente dans l’uvéite non infectieuse qu’après une occlusion veineuse rétinienne. Dans les études sur l’occlusion veineuse rétinienne, la cataracte était rapportée plus souvent après une deuxième injection ; 1 patient sur 368 a eu besoin d’une chirurgie de la cataracte pendant le premier traitement et 3 sur 302 pendant le deuxième. Dans l’étude sur l’uvéite, 1 patient sur 62 ayant son propre cristallin a été opéré après une seule injection.
• Pression oculaire : la pression peut augmenter, généralement de façon maîtrisable avec des médicaments hypotenseurs oculaires. Parmi les patients ayant une augmentation d’au moins 10 mmHg, la plupart l’ont présentée entre 45 et 60 jours après une injection, de sorte que la pression doit être contrôlée régulièrement, quelle que soit la valeur initiale. Les patients de moins de 45 ans ayant un œdème maculaire après occlusion veineuse rétinienne ou une uvéite non infectieuse ont plus de risque de présenter une augmentation.
• Glaucome et infection : les corticostéroïdes peuvent provoquer un glaucome d’origine stéroïdienne et des infections oculaires secondaires.
• Infection virale : les corticostéroïdes sont utilisés avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’infection oculaire virale telle que l’herpès simplex, et ne sont pas utilisés en cas d’herpès simplex oculaire actif.

Implant oculaire : saignement et autres précautions

• L’hémorragie conjonctivale est plus fréquente dans l’uvéite non infectieuse ; elle peut être liée à l’injection ou à des corticostéroïdes ou des AINS concomitants, ne nécessite aucun traitement et disparaît d’elle-même.
• Médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires : Ozurdex est utilisé avec prudence. Dans l’œdème maculaire diabétique, l’hémorragie du vitré a été rapportée plus souvent chez les patients sous anticoagulants (11 %) que chez ceux qui n’en prenaient pas (6 %).
• Les deux yeux : la sécurité et l’efficacité du traitement simultané des deux yeux n’ont pas été étudiées, il n’est donc pas recommandé.
• Ischémie rétinienne : Ozurdex n’a pas été étudié dans l’œdème maculaire après occlusion veineuse rétinienne avec ischémie rétinienne importante, il n’est donc pas recommandé dans ce cas.
• Diabète de type 1 : peu de patients ont été étudiés, et leur réponse n’était pas significativement différente de celle des patients atteints de diabète de type 2.
• Trouble visuel : une vision floue ou un autre trouble visuel lors de l’utilisation de corticostéroïdes doit conduire à rechercher des causes telles qu’une cataracte, un glaucome ou une choriorétinopathie séreuse centrale.

Comprimés, injections et Neofordex : précautions générales

Les points ci-dessous proviennent du RCP des comprimés de Fortecortin, à l’exception de ceux concernant Neofordex et l’injection.

• Freination surrénalienne : selon la dose et la durée du traitement, l’insuffisance corticosurrénale causée par les glucocorticoïdes peut durer des mois après l’arrêt du traitement, et dans des cas individuels jusqu’à un an. Une diminution lente de la dose lorsqu’un arrêt est prévu réduit au minimum l’insuffisance corticosurrénale aiguë ; après un traitement prolongé, la dose est donc réduite par paliers, avec surveillance de la fonction surrénalienne si nécessaire.
• Arrêt d’un traitement au long cours : lorsqu’un traitement glucocorticoïde au long cours se termine ou doit être interrompu, il existe un risque de rechute ou d’aggravation de la maladie sous-jacente, d’insuffisance corticosurrénale aiguë et de syndrome de sevrage de la cortisone.
• Dose la plus faible, durée la plus courte : la dose doit être suffisamment élevée et la cure suffisamment longue pour être efficace, mais la dose minimale efficace est conservée pendant la durée la plus courte possible.
• Stress physique : dans des situations particulières de stress physique pendant le traitement (par exemple maladie fébrile, accidents, interventions chirurgicales ou accouchement), la dose quotidienne peut nécessiter une augmentation temporaire.
• Infections : en raison de l’immunosuppression, le traitement peut augmenter le risque d’infections bactériennes, virales, fongiques, parasitaires et opportunistes. Les symptômes d’une infection existante ou en développement peuvent être masqués, ce qui rend le diagnostic plus difficile, et des infections latentes, y compris la tuberculose et l’hépatite B, peuvent être réactivées. Une attention particulière est nécessaire en cas d’infections bactériennes aiguës et chroniques (un traitement antibiotique spécifique est utilisé, et les patients ayant des antécédents de tuberculose ne sont traités que sous la protection de médicaments antituberculeux), de lymphadénite après vaccination par le BCG, d’antigène de surface de l’hépatite B positif et d’hépatite chronique, d’infections virales aiguës (par exemple hépatite B, varicelle et zona), d’herpès simplex, de poliomyélite, de kératite herpétique et de rougeole. En cas d’infections parasitaires et d’infections fongiques systémiques (par exemple nématodes et infection amibienne), un traitement antifongique et antiparasitaire est administré en même temps. Chez les patients ayant une infestation massive par Strongyloides connue ou suspectée, les glucocorticoïdes peuvent provoquer son activation et sa dissémination.
• Varicelle et rougeole : une prudence particulière est conseillée chez les patients immunodéprimés, et chez les patients qui n’ont pas eu la rougeole ou la varicelle et sont en contact avec une personne qui en est atteinte. Ces maladies peuvent évoluer de façon particulièrement sévère chez les personnes traitées par glucocorticoïdes.
• Vaccins : une attention particulière est nécessaire de 8 semaines avant à 2 semaines après une vaccination prophylactique par des vaccins vivants. Les vaccins inactivés peuvent généralement être administrés, mais la réponse immunitaire, et donc le résultat de la vaccination, peut être plus faible avec de fortes doses de glucocorticoïdes.
• Traitement corticostéroïde existant : les corticostéroïdes systémiques ne sont pas arrêtés chez les patients qui les prennent déjà par voie orale pour d’autres raisons (par exemple une bronchopneumopathie chronique obstructive) mais qui n’ont pas besoin d’oxygène d’appoint.
• Insuffisance hépatique et rénale (Neofordex) : surveiller de façon appropriée et doser avec prudence.
• Voies d’injection : l’injection intraveineuse est évitée en cas d’infection systémique, sauf si un traitement anti-infectieux spécifique est administré, et l’injection intra-articulaire et l’infiltration respectent les contre-indications ci-dessus.

Comprimés, injections et Neofordex : situations nécessitant une attention particulière

Le RCP des comprimés de Fortecortin demande une attention particulière en cas d’insuffisance cardiaque sévère et dans les situations ci-dessous.

• Ulcère peptique : des médicaments antiulcéreux sont recommandés en même temps.
• Ostéoporose : selon la durée et la dose du traitement, un effet négatif sur le métabolisme du calcium est attendu. Du calcium et, si nécessaire, de la vitamine D sont recommandés en complément ; en cas d’ostéoporose existante, un traitement supplémentaire doit être envisagé ; en cas d’ostéoporose sévère, la dexaméthasone n’est envisagée que pour des indications engageant le pronostic vital ou pour de courtes périodes.
• Hypertension difficile à contrôler : traitement antihypertenseur associé, avec surveillance régulière.
• Diabète sucré difficile à contrôler : suivi clinique et ajustement du traitement antidiabétique.
• Maladie psychiatrique, y compris risque de suicide (également dans les antécédents) : un suivi neurologique et psychiatrique est recommandé.
• Glaucome (à angle ouvert ou fermé), ulcères ou lésions de la cornée : surveillance ophtalmologique étroite et traitement adapté.
• Risque de perforation intestinale : la dexaméthasone n’est administrée que lorsque c’est strictement nécessaire et avec une surveillance appropriée en cas de rectocolite ulcéro-hémorragique sévère avec risque de perforation sans irritation péritonéale, de diverticulite et en présence d’une anastomose intestinale (immédiatement après la chirurgie). Chez les patients sous glucocorticoïdes à fortes doses, les signes d’irritation péritonéale après une perforation gastro-intestinale peuvent être absents.
• Fluoroquinolones : associées aux corticostéroïdes, elles augmentent le risque de troubles des tendons, de tendinite et de rupture de tendon.
• Myasthénie : une myasthénie existante peut d’abord s’aggraver pendant le traitement.

Comprimés, injections et Neofordex : surveillance, sujets âgés et enfants

• Réactions allergiques : des réactions anaphylactiques sévères peuvent survenir.
• Fortes doses : elles nécessitent des suppléments de potassium adéquats et un régime pauvre en sodium, avec surveillance du potassium plasmatique. De fortes doses de dexaméthasone peuvent provoquer un ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie).
• Syndrome de lyse tumorale : il a été rapporté après la commercialisation chez des patients atteints d’une hémopathie maligne ayant pris de la dexaméthasone seule ou avec une chimiothérapie. Les patients à haut risque, tels que ceux ayant un taux élevé de croissance tumorale, une charge tumorale élevée et une forte sensibilité aux médicaments cytotoxiques, sont étroitement surveillés et bénéficient de précautions appropriées.
• Traitement au long cours : il nécessite une surveillance médicale régulière, comprenant un examen des yeux tous les 3 mois.
• Trouble visuel : les corticostéroïdes systémiques et topiques peuvent en provoquer. Un patient ayant une vision floue ou d’autres symptômes visuels doit consulter un ophtalmologiste afin de rechercher des causes telles qu’une cataracte, un glaucome ou des maladies rares comme la choriorétinopathie séreuse centrale, qui a été rapportée après des corticostéroïdes systémiques et topiques.
• Sujets âgés : en raison du risque élevé d’ostéoporose, la dexaméthasone n’est administrée qu’après une évaluation stricte du bénéfice et du risque.
• Enfants : l’utilisation pendant la phase de croissance nécessite une évaluation stricte du bénéfice et du risque (voir l’effet sur la croissance dans Effets indésirables). Dans un traitement au long cours, elle doit être intermittente ou un jour sur deux. Les données disponibles suggèrent des effets indésirables à long terme sur le neurodéveloppement après un traitement précoce (moins de 96 heures) de prématurés atteints d’une maladie pulmonaire chronique.
• Contrôle antidopage : le médicament peut donner un résultat positif lors d’un test antidopage.

Lactose

Les comprimés de Fortecortin contiennent du lactose (44 mg dans les comprimés à 1 mg et à 4 mg, 88 mg dans le comprimé à 8 mg). Les patients présentant une intolérance héréditaire rare au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas les prendre.

Grossesse, allaitement et fertilité

• Grossesse : des études chez l’animal ont montré des effets tératogènes après l’administration ophtalmique topique de dexaméthasone. Il n’existe pas de données adéquates sur la dexaméthasone intravitréenne chez la femme enceinte. Un traitement systémique prolongé par glucocorticoïdes pendant la grossesse augmente le risque de retard de croissance intra-utérin et d’insuffisance surrénalienne chez le nouveau-né. Ozurdex n’est pas recommandé pendant la grossesse, sauf si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus, et la grossesse doit être discutée avec le prescripteur avant toute utilisation d’une forme systémique.
• Allaitement : la dexaméthasone est excrétée dans le lait maternel. Aucun effet sur l’enfant n’est attendu de l’implant oculaire en raison de la voie d’administration et des concentrations systémiques très faibles, mais Ozurdex n’est pas recommandé pendant l’allaitement, sauf nécessité manifeste.
• Fertilité : aucune donnée sur la fertilité n’est disponible.

Effet sur la conduite

Ozurdex peut avoir une influence modérée sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. La vision peut être temporairement réduite après une injection, et les patients ne doivent pas conduire ni utiliser de machines tant qu’elle n’est pas rétablie.

• Ozurdex : aucune condition particulière de conservation. L’applicateur est fourni dans un sachet en aluminium scellé contenant un dessiccant et est utilisé immédiatement une fois le sachet ouvert.
• Fortecortin comprimés à 1 mg : conserver à moins de 30 °C. Fortecortin comprimés à 4 mg et à 8 mg : aucune condition particulière de conservation.
• Fortecortin solution injectable : ne pas conserver au-dessus de 25 °C. Conserver les ampoules dans leur emballage extérieur à l’abri de la lumière.
• Neofordex : conserver les comprimés dans la plaquette jusqu’à l’utilisation. Voir le RCP pour d’autres conseils de conservation.

• Ozurdex : 3 ans.
• Fortecortin comprimés à 1 mg : 5 ans. Fortecortin comprimés à 4 mg et à 8 mg : 3 ans.
• Pour les autres produits, la durée de conservation figure sur l’emballage et dans le RCP.

Sur ordonnance uniquement (Rx). Ozurdex doit être administré par un ophtalmologiste qualifié, expérimenté dans les injections intravitréennes, et est fourni à l’hôpital ou à la clinique qui l’administre. Neofordex est instauré et surveillé par des médecins expérimentés dans la prise en charge du myélome multiple. Les comprimés de dexaméthasone, y compris Neofordex, se prennent à domicile et sont fournis au patient ou à la clinique qui le traite sur ordonnance. La solution injectable de dexaméthasone est administrée par des professionnels de santé et est fournie à l’hôpital ou à la clinique qui l’administre.