Deksametazon

Deksametazon jest silnym syntetycznym kortykosteroidem. Wiąże się z receptorem glikokortykosteroidowym i w ciągu godzin lub dni zmienia ekspresję wielu genów. Zmniejsza to stan zapalny, a w większych dawkach hamuje odpowiedzi immunologiczne. Czas trwania działania zależy od drogi podania.

Mechanizm działania

• Działanie za pośrednictwem receptora: kompleks deksametazonu z receptorem reguluje transkrypcję genów. Niektóre efekty pojawiają się szybko (mniejsze rozszerzenie naczyń i przesiąkanie z naczyń włosowatych, mniej białych krwinek wnikających do tkanki objętej zapaleniem), natomiast efekty zależne od genów rozwijają się w ciągu godzin lub dni.
• Sygnalizacja przeciwzapalna: deksametazon hamuje fosfolipazę A2, dzięki czemu powstaje mniej pochodnych kwasu arachidonowego, oraz hamuje NF-kappa B i inne zapalne czynniki transkrypcyjne. Pobudza geny przeciwzapalne, takie jak interleukina-10, i hamuje apoptozę oraz demarginację neutrofilów.
• Zależność od dawki: mniejsze dawki działają głównie przeciwzapalnie, a większe immunosupresyjnie. Długotrwałe stosowanie dużych dawek aktywuje także receptor mineralokortykosteroidowy, co zwiększa stężenie sodu i zmniejsza stężenie potasu.
• W oku (Ozurdex): deksametazon hamuje stan zapalny, ograniczając obrzęk, odkładanie się fibryny, przesiąkanie z naczyń włosowatych i migrację fagocytów. Hamuje ekspresję czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), cytokiny, której stężenie jest zwiększone w obrzęku plamki i która silnie zwiększa przepuszczalność naczyń, oraz zapobiega uwalnianiu prostaglandyn, z których niektóre pośredniczą w torbielowatym obrzęku plamki.
• Działanie hormonalne: ogólnoustrojowe kortykosteroidy mogą hamować oś podwzgórze–przysadka–nadnercza i zwiększać podatność na zakażenia.

Farmakokinetyka

• Wchłanianie (tabletki i wstrzyknięcie): dostępność biologiczna po podaniu doustnym wynosi około 70–78% u zdrowych osób, a stężenia maksymalne występują około 2 godziny po dawce. Wchłanianie po podaniu domięśniowym jest wolniejsze niż po dożylnym.
• Dystrybucja: około 77% wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą, i nie ma istotnego wiązania z białkiem wiążącym kortykosteroidy. Objętość dystrybucji wynosiła około 51 l po dawce doustnej 1,5 mg i około 96 l po dawce domięśniowej 3 mg.
• Metabolizm: deksametazon jest hydroksylowany przez CYP3A4 do 6α- i 6β-hydroksydeksametazonu oraz odwracalnie przekształcany w 11-dehydrodeksametazon przez dehydrogenazę 11β-hydroksysteroidową typu 2 (a z powrotem przez typ 1).
• Eliminacja: w przeciwieństwie do większości kortykosteroidów mniej niż 10% jest wydalane z moczem. Klirens wynosił około 15,6 l/h po dawce doustnej 1,5 mg i około 9,9 l/h po dawce domięśniowej 3 mg. Okres półtrwania w osoczu wynosi kilka godzin: około 4 godziny dla tabletki 20 mg, 6,6 godziny po 1,5 mg doustnie i 4,2 godziny po 3 mg domięśniowo.
• Implant do oka (Ozurdex): ekspozycja ogólnoustrojowa jest minimalna. Po implancie 700 mikrogramów większość wartości w osoczu była poniżej dolnej granicy oznaczalności ilościowej (0,05 ng/ml): 86% w badaniach w niedrożności żył siatkówki i 90% w badaniach w cukrzycowym obrzęku plamki. Najwyższa zaobserwowana wartość wynosiła 0,102 ng/ml, a stężenia w osoczu nie zależały od wieku, masy ciała ani płci. W 6-miesięcznym badaniu na małpach stężenie w ciele szklistym osiągnęło szczyt 100 ng/ml w 42. dniu i wynosiło 5,57 ng/ml w 91. dniu; deksametazon był nadal wykrywalny po 6 miesiącach, przy czym najwyższe stężenia występowały w siatkówce, następnie w tęczówce, ciele rzęskowym, ciele szklistym i cieczy wodnistej, a najniższe w osoczu. W tkankach ludzkiego oka in vitro nie powstawały metabolity. Matryca polimerowa implantu ulega rozkładowi przez hydrolizę do kwasu mlekowego i kwasu glikolowego, a następnie do dwutlenku węgla i wody.

Deksametazon jest stosowany w czterech grupach produktów o różnych wskazaniach. Ozurdex i Neofordex są dopuszczone do obrotu w UE w procedurze centralnej. Tabletki i wstrzyknięcia są dopuszczone na szczeblu krajowym i opisano je tutaj na podstawie hiszpańskich SmPC (AEMPS), dlatego ich dokładne wskazania mogą się różnić w poszczególnych państwach członkowskich.

Ozurdex (implant do ciała szklistego 700 mikrogramów)

Ozurdex jest wskazany do stosowania u osób dorosłych w leczeniu:

• Cukrzycowy obrzęk plamki (DME): zaburzenia widzenia spowodowane DME u pacjentów z pseudofakią (ze sztuczną soczewką) lub u pacjentów, u których uznaje się, że odpowiedź na leczenie niekortykosteroidowe jest niewystarczająca albo że leczenie to jest dla nich nieodpowiednie.
• Niedrożność żył siatkówki: obrzęk plamki po niedrożności gałęzi żyły środkowej siatkówki (BRVO) lub niedrożności żyły środkowej siatkówki (CRVO).
• Zapalenie błony naczyniowej oka: zapalenie tylnego odcinka oka występujące w postaci niezakaźnego zapalenia błony naczyniowej.

Neofordex (tabletki 40 mg)

• Szpiczak mnogi: leczenie objawowego szpiczaka mnogiego u osób dorosłych, w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi.

Tabletki (1 mg, 4 mg i 8 mg; na przykład Fortecortin)

Stany wymagające leczenia przeciwzapalnego i immunosupresyjnego, w tym:

• obrzęk mózgu wtórny do guzów mózgu, zabiegów neurochirurgicznych lub ropni mózgu;
• ciężka ostra astma;
• początkowe leczenie ciężkich ostrych chorób skóry;
• początkowe leczenie chorób autoimmunologicznych;
• czynne reumatoidalne zapalenie stawów;
• profilaktyka i leczenie nudności i wymiotów wywołanych lekami cytostatycznymi, w ramach schematów przeciwwymiotnych;
• tylko dla tabletek 1 mg i 4 mg: COVID-19 u dorosłych i młodzieży (w wieku co najmniej 12 lat i o masie ciała co najmniej 40 kg), którzy wymagają uzupełniającej tlenoterapii.

Roztwór do wstrzykiwań (na przykład Fortecortin 4 mg/ml i 40 mg/5 ml)

We wstrzyknięciu dożylnym lub domięśniowym, 4 mg/ml:

• obrzęk mózgu wtórny do guzów mózgu, urazu głowy, zabiegów neurochirurgicznych, ropnia mózgu lub bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
• wstrząs urazowy;
• ciężka ostra astma lub stan astmatyczny;
• początkowe leczenie pozajelitowe rozległych, ciężkich ostrych chorób skóry, takich jak erytrodermia, pęcherzyca zwykła lub ostry wyprysk;
• początkowe leczenie pozajelitowe czynnych faz kolagenoz, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, zwłaszcza postaci trzewnych;
• ciężkie choroby zakaźne (na przykład dur brzuszny, brucelloza, gruźlica), tylko jako uzupełnienie odpowiedniego leczenia przeciwzakaźnego;
• profilaktyka i leczenie nudności i wymiotów wywołanych lekami cytostatycznymi oraz po operacji, w ramach schematów przeciwwymiotnych;
• krótkotrwałe leczenie uzupełniające w ostrych epizodach lub zaostrzeniach chorób reumatycznych.

We wstrzyknięciu dożylnym lub domięśniowym, 40 mg/5 ml:

• obrzęk mózgu wtórny do guzów mózgu i urazu głowy;
• wstrząs urazowy;
• wstrząs anafilaktyczny, jako leczenie po pierwszym wstrzyknięciu adrenaliny.

Inne drogi podania, 4 mg/ml:

• Dożylnie: COVID-19 u dorosłych i młodzieży (w wieku co najmniej 12 lat i o masie ciała co najmniej 40 kg), którzy wymagają uzupełniającej tlenoterapii.
• Dostawowo: utrzymujące się zapalenie jednego lub kilku stawów po leczeniu ogólnoustrojowym przewlekłego zapalenia stawów, aktywna choroba zwyrodnieniowa stawów i ostre postaci zapalenia okołostawowego barku.
• Nacieczenie (tylko gdy jest uzasadnione): niebakteryjne zapalenie pochewek ścięgnistych i zapalenie kaletek maziowych, choroba okołostawowa i tendinopatia.

• Ozurdex: nadwrażliwość na deksametazon lub którąkolwiek substancję pomocniczą; czynne lub podejrzewane zakażenie oka lub otaczających tkanek, w tym większość chorób wirusowych rogówki i spojówki (czynne nabłonkowe zapalenie rogówki wywołane wirusem opryszczki zwykłej, krowianka, ospa wietrzna), zakażenia prątkami i choroby grzybicze; zaawansowana jaskra, której nie można odpowiednio kontrolować samymi lekami; oczy bezsoczewkowe (bez soczewki) z pękniętą tylną torebką soczewki; oczy z soczewką wewnątrzgałkową komory przedniej, soczewką mocowaną do tęczówki lub przeztwardówkowo i pękniętą tylną torebką soczewki.
• Tabletki (Fortecortin): nadwrażliwość na deksametazon lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Roztwór do wstrzykiwań (Fortecortin): nadwrażliwość na deksametazon lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Wstrzyknięcie dożylne jest przeciwwskazane w zakażeniach ogólnoustrojowych, chyba że stosuje się swoiste leczenie przeciwzakaźne. Wstrzyknięcie dostawowe jest przeciwwskazane w razie zakażenia w stawie lub bardzo blisko niego, bakteryjnego zapalenia stawów, niestabilnego stawu, skłonności do krwawień (samoistnej lub związanej z lekami przeciwzakrzepowymi), zwapnienia okołostawowego, jałowej martwicy kości, zerwania ścięgna i stawu Charcota. Nacieczenie bez dodatkowego leczenia przyczyny jest przeciwwskazane w razie zakażenia w miejscu wstrzyknięcia.
• Neofordex: przeciwwskazania dla tego produktu podano w SmPC.

Działania niepożądane zależą od postaci. Implant Ozurdex działa miejscowo; poza bólem głowy i migreną nie stwierdzono po nim ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Tabletki, wstrzyknięcia i Neofordex działają na cały organizm, a ich skutki zależą od dawki i czasu trwania leczenia.

Ozurdex (implant do ciała szklistego)

Najczęściej zgłaszane zdarzenia to te, których należy oczekiwać przy okulistycznym leczeniu steroidami i przy wstrzyknięciach do ciała szklistego: zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, powstawanie zaćmy oraz krwawienie do spojówki lub ciała szklistego. Rzadsze, ale cięższe reakcje obejmują zapalenie wnętrza gałki ocznej, martwicze zapalenie siatkówki, odwarstwienie siatkówki i rozdarcie siatkówki.

Bardzo częste (≥1/10): zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zaćma, krwawienie do spojówki.

Częste (≥1/100 do <1/10): ból głowy, nadciśnienie oczne, zaćma podtorebkowa, krwotok do ciała szklistego, zmniejszona ostrość widzenia, zaburzenia widzenia, odłączenie ciała szklistego, męty ruchome w ciele szklistym, zmętnienia ciała szklistego, zapalenie brzegów powiek, ból oka, fotopsja, obrzęk spojówek, przekrwienie spojówek.

Niezbyt częste (≥1/1000 do <1/100): migrena, martwicze zapalenie siatkówki, zapalenie wnętrza gałki ocznej, jaskra, odwarstwienie siatkówki, rozdarcie siatkówki, niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, zapalenie komory przedniej, komórki i zmętnienie (flare) w komorze przedniej, nieprawidłowe odczucia w oku, świąd powieki, przekrwienie twardówki, przemieszczenie wyrobu (migracja implantu, z obrzękiem rogówki lub dekompensacją rogówki albo bez nich), powikłanie związane z wprowadzeniem wyrobu z uszkodzeniem tkanek oka (nieprawidłowe umiejscowienie implantu).

Wiele reakcji ze strony oka wiąże się z procedurą wstrzyknięcia, a ich częstość rośnie wraz z liczbą zabiegów. W 24-miesięcznym badaniu obserwacyjnym w obrzęku plamki po niedrożności żył siatkówki i w niezakaźnym zapaleniu błony naczyniowej tylnego odcinka oka pacjenci, którzy otrzymali więcej niż 2 wstrzyknięcia, częściej zgłaszali powstawanie zaćmy (24,7% wobec 17,7%), progresję zaćmy (32,0% wobec 13,1%), krwotok do ciała szklistego (6,0% wobec 2,0%) i zwiększone ciśnienie w oku (24,0% wobec 16,6%) niż pacjenci, którzy otrzymali 2 wstrzyknięcia lub mniej.

Tabletki, wstrzyknięcia i Neofordex (stosowanie ogólnoustrojowe)

W SmPC tabletek Fortecortin podano, że w zależności od dawki i czasu trwania leczenia mogą wystąpić poniższe reakcje. Wymieniono je według klas układów i narządów, bez grup częstości, z wyjątkiem czkawki, którą podano z częstością nieznaną.

• Krew i układ chłonny: umiarkowana leukocytoza, limfopenia, eozynopenia i policytemia.
• Układ wydzielania wewnętrznego: zahamowanie czynności nadnerczy i zespół Cushinga (twarz księżycowata, gromadzenie tłuszczu wokół tułowia).
• Oko: jaskra, zaćma (w szczególności ze zmętnieniami podtorebkowymi tylnymi), nasilenie objawów wrzodu rogówki, grzybicze, wirusowe i bakteryjne zakażenia oka, nasilenie bakteryjnych zakażeń rogówki, opadanie powieki (ptoza), rozszerzenie źrenicy (mydriaza), obrzęk spojówek (chemoza), jatrogenna perforacja twardówki, chorioretinopatia i niewyraźne widzenie.
• Żołądek i jelita: wrzód trawienny, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki i dolegliwości żołądkowe.
• Ogólne: opóźnione gojenie się ran.
• Układ immunologiczny: reakcje nadwrażliwości (na przykład wysypka) i ciężkie reakcje anafilaktyczne, takie jak zaburzenia rytmu serca, skurcz oskrzeli, spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego, niewydolność krążenia i zatrzymanie akcji serca.
• Zakażenia: maskowanie zakażeń; pojawienie się, nasilenie lub reaktywacja zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, pasożytniczych i oportunistycznych; aktywacja strongyloidozy.
• Metabolizm i odżywianie: zatrzymanie sodu z obrzękami, zwiększone wydalanie potasu (które może powodować zaburzenia rytmu serca), zwiększenie masy ciała, zmniejszona tolerancja glukozy, cukrzyca, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia i zwiększony apetyt.
• Mięśnie, kości i tkanka łączna: zanik i osłabienie mięśni, miopatia, zaburzenia ścięgien, zapalenie ścięgien i zerwanie ścięgna, osteoporoza (zależna od dawki; może wystąpić nawet po krótkim leczeniu), jałowa martwica kości, zahamowanie wzrostu u dzieci i lipomatoza nadtwardówkowa. Zbyt szybkie zmniejszanie dawki po długotrwałym leczeniu może powodować bóle mięśni i stawów.
• Układ nerwowy: guz rzekomy mózgu (zwłaszcza u dzieci) oraz pierwsze wystąpienie lub nasilenie padaczki (drgawki).
• Zaburzenia psychiczne: depresja, omamy, chwiejność emocjonalna, drażliwość, zwiększona aktywność, psychoza, mania, euforia, lęk, zaburzenia snu i myśli samobójcze.
• Układ rozrodczy i piersi: zaburzenia wydzielania hormonów płciowych (brak miesiączki, nadmierne owłosienie i impotencja).
• Skóra: trądzik posteroidowy, czerwone rozstępy, zanik skóry, wybroczyny punktowe, siniaki (wylewy podskórne), teleangiektazje, nadmierne owłosienie (hipertrichoza), okołoustne zapalenie skóry przypominające trądzik różowaty i zmiany pigmentacji skóry.
• Naczynia krwionośne: nadciśnienie tętnicze, większe ryzyko miażdżycy i zakrzepicy, zapalenie naczyń (także jako objaw odstawienia po długotrwałym leczeniu) i kruchość naczyń włosowatych.
• Układ oddechowy (częstość nieznana): czkawka.

Neofordex przyjmuje się rano, aby ograniczyć do minimum bezsenność. Własne wykazy reakcji podano w SmPC Neofordex i w SmPC roztworu do wstrzykiwań.

• Ozurdex: nie przeprowadzono badań interakcji. Wchłanianie ogólnoustrojowe jest minimalne i nie przewiduje się interakcji.
• Deksametazon ogólnoustrojowy (tabletki, wstrzyknięcie, Neofordex): poniższe punkty pochodzą z SmPC tabletek Fortecortin; należy sprawdzić SmPC stosowanego produktu.
• NLPZ (na przykład indometacyna i salicylany): większe ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego.
• Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina: działanie obniżające stężenie glukozy we krwi może być osłabione.
• Induktory CYP3A4 (ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, barbiturany, prymidon): mogą osłabiać działanie kortykosteroidów.
• Inhibitory CYP3A (ketokonazol, itrakonazol i leki zawierające kobicystat): oczekuje się, że zwiększają ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać tego skojarzenia, chyba że korzyść przewyższa to ryzyko; w takim przypadku pacjentów monitoruje się pod kątem ogólnoustrojowych reakcji na kortykosteroidy.
• Efedryna: może przyspieszać metabolizm glikokortykosteroidów i w ten sposób zmniejszać ich skuteczność.
• Pochodne kumaryny (leki przeciwzakrzepowe): działanie przeciwzakrzepowe może być osłabione lub nasilone, więc może być konieczne dostosowanie dawki leku przeciwzakrzepowego.
• Estrogeny (na przykład w środkach antykoncepcyjnych): mogą wydłużać okres półtrwania glikokortykosteroidów i w ten sposób nasilać ich działanie kliniczne.
• Atropina i inne leki przeciwcholinergiczne: ciśnienie wewnątrzgałkowe może wzrosnąć w trakcie leczenia.
• Glikozydy nasercowe: ich działanie może zostać nasilone przez niedobór potasu.
• Leki saluretyczne (diuretyki) i przeczyszczające: mogą dodatkowo zwiększać wydalanie potasu, gdy są stosowane z deksametazonem.
• Prazykwantel: glikokortykosteroidy mogą obniżać jego stężenie we krwi.
• Inhibitory ACE: większe ryzyko zmian parametrów morfologii krwi.
• Chlorochina, hydroksychlorochina i meflochina: większe ryzyko miopatii i kardiomiopatii.
• Leki immunosupresyjne: większa podatność na zakażenia oraz możliwe nasilenie lub pierwsze wystąpienie utajonych zakażeń (wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych, pasożytniczych i oportunistycznych). Z cyklosporyną stężenie cyklosporyny we krwi może wzrosnąć, co wiąże się z dużym ryzykiem drgawek mózgowych.
• Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie (rokuronium, wekuronium): zwiotczenie mięśni może się wydłużyć.
• Protyrelina: glikokortykosteroidy mogą zmniejszać wzrost stężenia hormonu tyreotropowego (TSH).
• Fluorochinolony: większe ryzyko zaburzeń ścięgien.
• Somatropina (hormon wzrostu): jej działanie może być osłabione przez długotrwałe leczenie kortykosteroidami.
• Leki zobojętniające kwas żołądkowy (wodorotlenek magnezu, wodorotlenek glinu): mogą zmniejszać wchłanianie glikokortykosteroidów i tym samym skuteczność deksametazonu, dlatego dawki należy przyjmować w odstępie 2 godzin.
• Szczepionki: szczególna uwaga jest potrzebna od 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu szczepionkami żywymi, a odpowiedź na szczepionki inaktywowane może być słabsza przy dużych dawkach (patrz Specjalne ostrzeżenia).
• Badania laboratoryjne: wyniki testów immunologicznych, na przykład testów alergicznych, mogą być stłumione.
• Alkohol i pokarm: unikać alkoholu. Tabletki przyjmuje się z posiłkiem lub po posiłku, co zmniejsza podrażnienie żołądka.

Dawkowanie różni się w zależności od postaci. Leczenie ogólnoustrojowe rozpoczyna i nadzoruje lekarz. Neofordex musi być rozpoczynany i monitorowany przez lekarzy doświadczonych w leczeniu szpiczaka mnogiego. Ozurdex musi być podawany przez wykwalifikowanego okulistę doświadczonego w wykonywaniu wstrzyknięć do ciała szklistego.

Implant Ozurdex do ciała szklistego

• Dawka: jeden implant 700 mikrogramów do ciała szklistego chorego oka. Jednoczesne leczenie obu oczu nie jest zalecane.
• Cukrzycowy obrzęk plamki: pacjenci, u których wystąpiła początkowa odpowiedź i którzy mogą odnieść korzyść z ponownego leczenia bez istotnego ryzyka, mogą być leczeni ponownie po około 6 miesiącach, jeśli widzenie się pogarsza i/lub grubość siatkówki zwiększa się z powodu nawracającego lub nasilającego się obrzęku. Nie ma doświadczenia dotyczącego skuteczności i bezpieczeństwa po zastosowaniu więcej niż 7 implantów.
• Niedrożność żył siatkówki i zapalenie błony naczyniowej oka: można rozważyć powtórne dawki, gdy po odpowiedzi następuje utrata ostrości widzenia, a lekarz uważa, że ponowne leczenie może przynieść pacjentowi korzyść bez istotnego ryzyka. Pacjentów, u których poprawione widzenie się utrzymuje, nie należy leczyć ponownie, podobnie jak pacjentów, u których widzenie pogarsza się mimo stosowania Ozurdex. Informacje o odstępach krótszych niż 6 miesięcy są bardzo ograniczone.
• Po wstrzyknięciu: pacjentów monitoruje się, aby umożliwić wczesne leczenie zakażenia lub podwyższonego ciśnienia w oku.
• Osoby w podeszłym wieku: bez dostosowania dawki. Zaburzenia czynności nerek i wątroby: nie badano, ale nie są potrzebne szczególne środki ostrożności.
• Dzieci: nie ma istotnego zastosowania w cukrzycowym obrzęku plamki ani w niedrożności żył siatkówki. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności w zapaleniu błony naczyniowej oka.
• Procedura: Ozurdex jest implantem jednorazowego użytku w aplikatorze, wyłącznie do podania do ciała szklistego, a każdy aplikator służy do leczenia jednego oka. Wstrzyknięcie wykonuje się w kontrolowanych warunkach aseptycznych (jałowe rękawiczki, serweta i rozwórka do powiek). Pacjent codziennie stosuje krople przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum przez 3 dni przed każdym wstrzyknięciem i po nim. Skórę wokół oka, powiekę i powierzchnię oka dezynfekuje się (na przykład 5% roztworem powidonu jodowanego) i stosuje odpowiednie znieczulenie miejscowe. Po otwarciu torebki foliowej aplikator wykorzystuje się natychmiast. Umiejscowienie implantu potwierdza się bezpośrednio po wstrzyknięciu pośrednią oftalmoskopią, a krople przeciwdrobnoustrojowe kontynuuje się po wstrzyknięciu.

Neofordex tabletki 40 mg (szpiczak mnogi)

• Dawka: dawka i częstość zależą od protokołu leczenia i leków stosowanych w skojarzeniu. Neofordex stosuje się zgodnie z zaleceniami dotyczącymi deksametazonu w SmPC leczenia skojarzonego; jeśli ich nie ma, stosuje się protokoły lokalne lub międzynarodowe, a lekarz przepisujący dobiera dawkę zależnie od stanu pacjenta i stanu choroby. Zwykła dawka deksametazonu wynosi 40 mg raz w każdym dniu podawania.
• Zakończenie leczenia: dawkę zmniejsza się stopniowo aż do całkowitego odstawienia.
• Pominięta dawka: tabletkę należy przyjąć od razu, jeśli opóźnienie wynosi mniej niż 12 godzin. Jeśli opóźnienie wynosi więcej niż 12 godzin, następną tabletkę należy przyjąć o zwykłej porze. Nigdy nie przyjmować podwójnej dawki.
• Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni: jeśli konieczne jest zmniejszenie dawki, można przepisać inny produkt zawierający mniejszą dawkę deksametazonu.
• Zaburzenia czynności wątroby: odpowiednie monitorowanie i ostrożne dawkowanie, ponieważ brak danych. Zaburzenia czynności nerek: odpowiednie monitorowanie.
• Dzieci: nie ma istotnego zastosowania w szpiczaku mnogim.
• Przyjmowanie tabletki: doustnie, najlepiej rano, aby ograniczyć do minimum bezsenność. Tabletki należy przechowywać w blistrze do czasu użycia; pojedyncze tabletki w nienaruszonym opakowaniu można oddzielać wzdłuż perforacji, na przykład do pojemników ułatwiających systematyczne przyjmowanie leków.

Tabletki deksametazonu (1 mg, 4 mg i 8 mg; na przykład Fortecortin)

• Zasada ogólna: dawka zależy od rodzaju i ciężkości choroby oraz od odpowiedzi pacjenta. Dawki początkowe są zwykle duże, a w ciężkiej chorobie ostrej większe niż w chorobie przewlekłej. Dawka powinna być wystarczająco duża, a leczenie wystarczająco długie, aby działało, przy czym najmniejszą dawkę utrzymuje się jak najkrócej. Dawkę zmniejsza się stopniowo, a jeśli po leczeniu początkowym konieczne jest leczenie podtrzymujące, można rozważyć prednizon lub prednizolon, ponieważ słabiej hamują korę nadnerczy. W niedoczynności tarczycy lub marskości wątroby mogą wystarczyć mniejsze dawki.
• Obrzęk mózgu: 16–24 mg (do 48 mg) na dobę, podzielone na 3–4 (do 6) dawek, przez 4–8 dni. W trakcie radioterapii i w leczeniu zachowawczym nieoperacyjnych guzów mózgu mogą być potrzebne małe dawki podtrzymujące.
• Ciężka ostra astma: dorośli 8–20 mg, z powtarzanymi dawkami 8 mg co 4 godziny.
• Ciężka ostra choroba skóry: 8–40 mg na dobę, w niektórych przypadkach do 100 mg w zależności od rodzaju i rozległości choroby, a następnie zmniejszane dawki.
• Choroba autoimmunologiczna w fazie czynnej: na przykład toczeń rumieniowaty układowy, 6–16 mg na dobę.
• Czynne reumatoidalne zapalenie stawów: postaci szybko niszczące 12–16 mg na dobę; objawy pozastawowe 6–12 mg na dobę.
• Nudności i wymioty po leczeniu cytostatycznym (w ramach schematów przeciwwymiotnych): 10–20 mg przed chemioterapią, następnie 4–8 mg dwa do trzech razy na dobę przez 1–3 dni (chemioterapia o umiarkowanym potencjale wymiotnym) lub, w razie potrzeby, łącznie do 6 dni (chemioterapia o dużym potencjale wymiotnym).
• COVID-19 (tylko tabletki 1 mg i 4 mg): dorośli 6 mg doustnie raz na dobę przez maksymalnie 10 dni. Młodzież w wieku co najmniej 12 lat: 6 mg raz na dobę przez maksymalnie 10 dni.
• Dzieci: ciężka ostra astma 0,15–0,3 mg/kg, a następnie 0,3 mg/kg co 4–6 godzin.
• Osoby w podeszłym wieku, zaburzenia czynności nerek lub wątroby: bez dostosowania dawki.
• Przyjmowanie tabletek: w trakcie posiłków lub po nich, z odpowiednią ilością płynu. Całą dawkę dobową podaje się w miarę możliwości jednorazowo rano, ale pacjenci wymagający dużych dawek często potrzebują kilku dawek na dobę, aby uzyskać pełne działanie.

Roztwór deksametazonu do wstrzykiwań (na przykład Fortecortin 4 mg/ml i 40 mg/5 ml)

• Zasada ogólna: leczenie zwykle rozpoczyna się od dużych dawek podawanych we wstrzyknięciu dożylnym lub domięśniowym w stanie nagłym. Dawkę początkową kontynuuje się przez kilka dni, a następnie stopniowo zmniejsza lub zastępuje niezbędną dawką podtrzymującą, którą można później podawać doustnie. Potrzeby są różne, dlatego dawkę dobiera się indywidualnie do choroby i odpowiedzi pacjenta. Poniższe dawki są wyrażone jako fosforan deksametazonu.
• Obrzęk mózgu: początkowo 8 mg dożylnie, następnie 4 mg co 6 godzin domięśniowo do ustąpienia objawów obrzęku. Odpowiedź zwykle pojawia się w ciągu 12–24 godzin; dawkę można zmniejszyć po 2 do 4 dniach i stopniowo odstawiać przez 5 do 7 dni.
• Ropień mózgu: 4–8 mg na dobę, podawane 4–6 razy na dobę, ze stopniowym zmniejszaniem w leczeniu długotrwałym.
• Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 0,15 mg/kg przed pierwszą dawką antybiotyku, kontynuowane cztery razy na dobę w pierwszych dniach leczenia.
• Wstrząs urazowy: rozpocząć od 40–100 mg dożylnie. Powtórzyć po 12 godzinach lub podawać 16–40 mg co 6 godzin przez 2–3 dni.
• Wstrząs anafilaktyczny: po dożylnym wstrzyknięciu adrenaliny 100 mg dożylnie; wstrzyknięcia mogą wymagać powtórzenia. Następnie podaje się środki zwiększające objętość osocza i stosuje wspomaganą wentylację.
• Ciężka ostra astma i stan astmatyczny: 8–20 mg dożylnie jak najszybciej; w razie potrzeby powtarzać 8 mg co 4 godziny. Można dodać aminofilinę i leki sekretolityczne.
• Ciężkie ostre choroby skóry i kolagenozy: 0,5–9 mg na dobę dożylnie lub domięśniowo, dostosowane do odpowiedzi.
• Ciężkie choroby zakaźne: 4–20 mg dożylnie. Dawki w pozostałych wskazaniach (nudności i wymioty, choroba reumatyczna, COVID-19, wstrzyknięcie dostawowe i nacieczenie) podano w SmPC.

Implant do oka: ryzyko związane z wstrzyknięciem

Wstrzyknięcia do ciała szklistego, w tym z Ozurdex, mogą się wiązać z zapaleniem wnętrza gałki ocznej, zapaleniem wewnątrzgałkowym, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i odwarstwieniem siatkówki, dlatego zawsze wymagana jest właściwa technika aseptyczna. Po wstrzyknięciu monitorowanie może obejmować natychmiastowe sprawdzenie perfuzji tarczy nerwu wzrokowego, tonometrię w ciągu 30 minut oraz biomikroskopię po 2–7 dniach. Pacjentów należy poinformować, że o objawach zapalenia wnętrza gałki ocznej lub wymienionych wyżej zdarzeniach, na przykład o bólu oka lub niewyraźnym widzeniu, trzeba zgłaszać niezwłocznie.

Implant do oka: migracja

Pacjenci z rozdarciem torebki tylnej (na przykład po operacji zaćmy) i/lub otworem w tęczówce prowadzącym do jamy ciała szklistego (na przykład po irydektomii), z witrektomią w wywiadzie lub bez niej, są narażeni na migrację implantu do komory przedniej. Może to powodować obrzęk lub dekompensację rogówki, a jeśli się utrzymuje, może prowadzić do konieczności przeszczepu rogówki. U tych pacjentów Ozurdex stosuje się ostrożnie, tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i pod ścisłą kontrolą.

Implant do oka: zaćma, ciśnienie w oku i zakażenie

• Zaćma: kortykosteroidy, w tym Ozurdex, mogą wywoływać zaćmę (w tym zaćmę podtorebkową tylną). W 3-letnich badaniach w cukrzycowym obrzęku plamki 59% pacjentów z własną soczewką w leczonym oku przeszło operację zaćmy. Po pierwszym wstrzyknięciu zaćma wydaje się występować częściej w niezakaźnym zapaleniu błony naczyniowej oka niż po niedrożności żył siatkówki. W badaniach w niedrożności żył siatkówki zaćmę zgłaszano częściej po drugim wstrzyknięciu; operacji zaćmy w czasie pierwszego leczenia wymagał 1 z 368 pacjentów, a w czasie drugiego 3 z 302. W badaniu w zapaleniu błony naczyniowej oka operację po pojedynczym wstrzyknięciu przeszedł 1 z 62 pacjentów z własną soczewką.
• Ciśnienie w oku: ciśnienie może wzrosnąć, zwykle w stopniu możliwym do opanowania lekami obniżającymi ciśnienie. Spośród pacjentów ze wzrostem o co najmniej 10 mmHg u większości wystąpił on między 45 a 60 dniem po wstrzyknięciu, dlatego ciśnienie trzeba regularnie kontrolować, niezależnie od wartości wyjściowej. U pacjentów w wieku poniżej 45 lat z obrzękiem plamki po niedrożności żył siatkówki lub z niezakaźnym zapaleniem błony naczyniowej oka wzrost jest bardziej prawdopodobny.
• Jaskra i zakażenie: kortykosteroidy mogą powodować jaskrę posteroidową i wtórne zakażenia oka.
• Zakażenie wirusowe: kortykosteroidy stosuje się ostrożnie u pacjentów z zakażeniem wirusowym oka w wywiadzie, takim jak opryszczka zwykła, i nie stosuje się ich w czynnej opryszczce oka.

Implant do oka: krwawienie i inne środki ostrożności

• Krwawienie do spojówki występuje częściej w niezakaźnym zapaleniu błony naczyniowej oka; może być związane z wstrzyknięciem lub z jednoczesnym stosowaniem kortykosteroidów lub NLPZ, nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie.
• Leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe: Ozurdex stosuje się ostrożnie. W cukrzycowym obrzęku plamki krwotok do ciała szklistego zgłaszano częściej u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (11%) niż u pacjentów, którzy ich nie przyjmowali (6%).
• Oba oczy: nie badano bezpieczeństwa i skuteczności jednoczesnego leczenia obu oczu, dlatego nie jest ono zalecane.
• Niedokrwienie siatkówki: nie badano Ozurdex w obrzęku plamki po niedrożności żył siatkówki ze znacznym niedokrwieniem siatkówki, dlatego w takich przypadkach nie jest zalecany.
• Cukrzyca typu 1: zbadano niewielu pacjentów, a ich odpowiedź nie różniła się istotnie od odpowiedzi pacjentów z cukrzycą typu 2.
• Zaburzenia widzenia: niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia podczas stosowania kortykosteroidów powinny skłonić do poszukiwania przyczyn, takich jak zaćma, jaskra lub centralna surowicza chorioretinopatia.

Tabletki, wstrzyknięcia i Neofordex: ogólne środki ostrożności

Poniższe punkty pochodzą z SmPC tabletek Fortecortin, z wyjątkiem punktów dotyczących Neofordex i wstrzyknięcia.

• Zahamowanie czynności nadnerczy: w zależności od dawki i czasu trwania leczenia niewydolność kory nadnerczy spowodowana glikokortykosteroidami może utrzymywać się przez miesiące po zakończeniu leczenia, a w pojedynczych przypadkach do roku. Powolne zmniejszanie dawki przy planowanym odstawieniu ogranicza do minimum ostrą niewydolność kory nadnerczy, dlatego po długotrwałym leczeniu dawkę zmniejsza się stopniowo, w razie potrzeby z monitorowaniem czynności nadnerczy.
• Zakończenie leczenia długoterminowego: gdy długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami się kończy lub trzeba je przerwać, istnieje ryzyko nawrotu lub nasilenia choroby podstawowej, ostrej niewydolności kory nadnerczy i zespołu odstawienia kortyzonu.
• Najmniejsza dawka, najkrócej: dawka musi być wystarczająco duża, a leczenie wystarczająco długie, aby działało, ale minimalną skuteczną dawkę utrzymuje się jak najkrócej.
• Stres fizyczny: w szczególnych sytuacjach stresu fizycznego w trakcie leczenia (na przykład choroba przebiegająca z gorączką, wypadki, operacje lub poród) może być konieczne czasowe zwiększenie dawki dobowej.
• Zakażenia: z powodu immunosupresji leczenie może zwiększać ryzyko zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, pasożytniczych i oportunistycznych. Objawy istniejącego lub rozwijającego się zakażenia mogą być maskowane, co utrudnia rozpoznanie, a zakażenia utajone, w tym gruźlica i wirusowe zapalenie wątroby typu B, mogą ulec reaktywacji. Szczególna ostrożność jest konieczna w ostrych i przewlekłych zakażeniach bakteryjnych (stosuje się swoiste leczenie antybiotykami, a pacjentów z gruźlicą w wywiadzie leczy się wyłącznie pod osłoną leków przeciwgruźliczych), zapaleniu węzłów chłonnych po szczepieniu BCG, dodatnim antygenie powierzchniowym wirusa zapalenia wątroby typu B i przewlekłym zapaleniu wątroby, ostrych zakażeniach wirusowych (na przykład wirusowe zapalenie wątroby typu B, ospa wietrzna i półpasiec), opryszczce zwykłej, poliomyelitis, opryszczkowym zapaleniu rogówki i odrze. W zakażeniach pasożytniczych i układowych zakażeniach grzybiczych (na przykład nicienie i zakażenie pełzakami) jednocześnie stosuje się leczenie przeciwgrzybicze i przeciwpasożytnicze. U pacjentów ze znaną lub podejrzewaną ciężką inwazją Strongyloides glikokortykosteroidy mogą powodować jej aktywację i rozsiew.
• Ospa wietrzna i odra: zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u pacjentów, którzy nie przebyli odry ani ospy wietrznej i mają kontakt z osobą chorą. Choroby te mogą mieć szczególnie ciężki przebieg u osób leczonych glikokortykosteroidami.
• Szczepionki: szczególna uwaga jest potrzebna od 8 tygodni przed do 2 tygodni po profilaktycznym szczepieniu szczepionkami żywymi. Szczepionki inaktywowane można na ogół podawać, ale odpowiedź immunologiczna, a tym samym wynik szczepienia, może być słabsza przy dużych dawkach glikokortykosteroidów.
• Istniejące leczenie kortykosteroidami: ogólnoustrojowych kortykosteroidów nie odstawia się u pacjentów, którzy już przyjmują je doustnie z innych powodów (na przykład przewlekła obturacyjna choroba płuc), ale nie wymagają uzupełniającego tlenu.
• Zaburzenia czynności wątroby i nerek (Neofordex): odpowiednio monitorować i dawkować ostrożnie.
• Drogi podania wstrzyknięć: unika się wstrzyknięcia dożylnego w zakażeniu ogólnoustrojowym, chyba że stosuje się swoiste leczenie przeciwzakaźne, a wstrzyknięcie dostawowe i nacieczenie podlegają przeciwwskazaniom podanym powyżej.

Tabletki, wstrzyknięcia i Neofordex: stany wymagające szczególnej ostrożności

SmPC tabletek Fortecortin wymaga szczególnej uwagi w ciężkiej niewydolności serca i w poniższych stanach.

• Wrzód trawienny: jednocześnie zaleca się leki przeciwwrzodowe.
• Osteoporoza: w zależności od czasu trwania i dawki leczenia oczekuje się niekorzystnego wpływu na metabolizm wapnia. Zaleca się jednoczesne stosowanie wapnia i, w razie potrzeby, witaminy D; przy istniejącej osteoporozie należy rozważyć dodatkowe leczenie; w ciężkiej osteoporozie deksametazon rozważa się tylko we wskazaniach zagrażających życiu lub na krótkie okresy.
• Trudne do opanowania nadciśnienie tętnicze: skojarzone leczenie hipotensyjne z regularnym monitorowaniem.
• Trudna do opanowania cukrzyca: kontrola kliniczna i dostosowanie leczenia przeciwcukrzycowego.
• Choroba psychiczna, w tym ryzyko samobójstwa (także w wywiadzie): zaleca się kontrolę neurologiczną i psychiatryczną.
• Jaskra (otwartego lub zamkniętego kąta), owrzodzenia lub uszkodzenia rogówki: ścisłe monitorowanie okulistyczne i odpowiednie leczenie.
• Ryzyko perforacji jelita: deksametazon podaje się tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne i przy odpowiednim monitorowaniu, w ciężkim wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego z ryzykiem perforacji bez podrażnienia otrzewnej, w zapaleniu uchyłków i przy zespoleniu jelitowym (bezpośrednio po operacji). U pacjentów otrzymujących duże dawki glikokortykosteroidów objawy podrażnienia otrzewnej po perforacji przewodu pokarmowego mogą nie występować.
• Fluorochinolony: razem z kortykosteroidami zwiększają ryzyko zaburzeń ścięgien, zapalenia ścięgien i zerwania ścięgna.
• Miastenia (myasthenia gravis): istniejąca miastenia może początkowo nasilić się w trakcie leczenia.

Tabletki, wstrzyknięcia i Neofordex: monitorowanie, pacjenci w podeszłym wieku i dzieci

• Reakcje alergiczne: mogą wystąpić ciężkie reakcje anafilaktyczne.
• Duże dawki: wymagają odpowiedniej suplementacji potasu i diety ubogiej w sód z monitorowaniem stężenia potasu w osoczu. Duże dawki deksametazonu mogą powodować zwolnienie czynności serca (bradykardię).
• Zespół rozpadu guza: zgłaszano go po wprowadzeniu leku do obrotu u pacjentów z nowotworem hematologicznym, którzy przyjmowali deksametazon samodzielnie lub z chemioterapią. Pacjentów obarczonych dużym ryzykiem, takich jak pacjenci z dużą szybkością wzrostu guza, dużą masą guza i dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne, ściśle monitoruje się i stosuje u nich odpowiednie środki ostrożności.
• Leczenie długotrwałe: wymaga regularnej kontroli lekarskiej, w tym badania oczu co 3 miesiące.
• Zaburzenia widzenia: mogą je powodować ogólnoustrojowe i miejscowe kortykosteroidy. Pacjent z niewyraźnym widzeniem lub innymi objawami ze strony wzroku powinien zgłosić się do okulisty, aby poszukać przyczyn, takich jak zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, na przykład centralna surowicza chorioretinopatia, którą zgłaszano po ogólnoustrojowych i miejscowych kortykosteroidach.
• Pacjenci w podeszłym wieku: z powodu dużego ryzyka osteoporozy deksametazon podaje się tylko po ścisłej ocenie korzyści i ryzyka.
• Dzieci: stosowanie w okresie wzrostu wymaga ścisłej oceny korzyści i ryzyka (patrz wpływ na wzrost w sekcji Działania niepożądane). W leczeniu długotrwałym powinno ono być przerywane lub stosowane co drugi dzień. Dostępne dane wskazują na niekorzystne długoterminowe skutki dla rozwoju neurologicznego po wczesnym leczeniu (krócej niż 96 godzin) wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc.
• Kontrola antydopingowa: lek może dawać wynik dodatni w teście antydopingowym.

Laktoza

Tabletki Fortecortin zawierają laktozę (44 mg w tabletkach 1 mg i 4 mg, 88 mg w tabletce 8 mg). Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni ich przyjmować.

Ciąża, karmienie piersią i płodność

• Ciąża: badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne po miejscowym podaniu deksametazonu do oka. Brak odpowiednich danych dotyczących deksametazonu podawanego do ciała szklistego u kobiet w ciąży. Długotrwałe ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami w ciąży zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu i niewydolności nadnerczy u noworodka. Ozurdex nie jest zalecany w ciąży, chyba że potencjalna korzyść uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu, a ciążę należy omówić z lekarzem przepisującym przed zastosowaniem jakiejkolwiek postaci ogólnoustrojowej.
• Karmienie piersią: deksametazon przenika do mleka matki. Ze względu na drogę podania i bardzo małe stężenia ogólnoustrojowe nie oczekuje się wpływu implantu do oka na dziecko, ale Ozurdex nie jest zalecany w okresie karmienia piersią, chyba że jest to wyraźnie konieczne.
• Płodność: brak danych dotyczących płodności.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Ozurdex może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Widzenie może być przejściowo pogorszone po wstrzyknięciu, a pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn do czasu jego odzyskania.

• Ozurdex: brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania. Aplikator jest dostarczany w zamkniętej torebce foliowej z pochłaniaczem wilgoci i jest używany natychmiast po otwarciu torebki.
• Fortecortin, tabletki 1 mg: przechowywać w temperaturze poniżej 30 °C. Fortecortin, tabletki 4 mg i 8 mg: brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania.
• Fortecortin, roztwór do wstrzykiwań: nie przechowywać w temperaturze powyżej 25 °C. Ampułki przechowywać w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem.
• Neofordex: tabletki przechowywać w blistrze do czasu użycia. Dalsze zalecenia dotyczące przechowywania podano w SmPC.

• Ozurdex: 3 lata.
• Fortecortin, tabletki 1 mg: 5 lat. Fortecortin, tabletki 4 mg i 8 mg: 3 lata.
• W przypadku pozostałych produktów okres ważności podano na opakowaniu i w SmPC.

Wyłącznie na receptę (Rx). Ozurdex musi być podawany przez wykwalifikowanego okulistę doświadczonego w wykonywaniu wstrzyknięć do ciała szklistego i jest dostarczany do szpitala lub kliniki, które go podają. Neofordex jest rozpoczynany i monitorowany przez lekarzy doświadczonych w leczeniu szpiczaka mnogiego. Tabletki deksametazonu, w tym Neofordex, przyjmuje się w domu i są one dostarczane pacjentowi lub leczącej klinice na receptę. Roztwór deksametazonu do wstrzykiwań jest podawany przez pracowników ochrony zdrowia i jest dostarczany do szpitala lub kliniki, które go podają.