Dexametasona

La dexametasona es un corticosteroide sintético potente. Se une al receptor de glucocorticoides y, a lo largo de horas o días, modifica la expresión de muchos genes. Esto reduce la inflamación y, a dosis más altas, suprime las respuestas inmunitarias. La duración del efecto depende de la vía de administración.

Mecanismo de acción

• Efectos mediados por el receptor: el complejo dexametasona-receptor regula la transcripción génica. Algunos efectos aparecen con rapidez (menos vasodilatación y fuga capilar, menor entrada de glóbulos blancos en el tejido inflamado), mientras que los efectos mediados por los genes se desarrollan a lo largo de horas o días.
• Señalización antiinflamatoria: la dexametasona inhibe la fosfolipasa A2, por lo que se forman menos derivados del ácido araquidónico, e inhibe NF-kappa B y otros factores de transcripción inflamatorios. Favorece genes antiinflamatorios como la interleucina-10 e inhibe la apoptosis y la desmarginación de los neutrófilos.
• Dependencia de la dosis: las dosis más bajas son sobre todo antiinflamatorias y las más altas inmunodepresoras. Los tratamientos largos con dosis altas activan además el receptor de mineralocorticoides, lo que eleva el sodio y reduce el potasio.
• En el ojo (Ozurdex): la dexametasona suprime la inflamación al inhibir el edema, el depósito de fibrina, la fuga capilar y la migración de los fagocitos. Inhibe la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), una citocina que está elevada en el edema macular y que favorece intensamente la permeabilidad vascular, y evita la liberación de prostaglandinas, algunas de las cuales intervienen en el edema macular quístico.
• Efecto hormonal: los corticosteroides sistémicos pueden suprimir el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y aumentar la susceptibilidad a las infecciones.

Farmacocinética

• Absorción (comprimidos e inyección): la biodisponibilidad oral es de aproximadamente el 70–78 % en sujetos sanos, con concentraciones máximas unas 2 horas después de una dosis. La absorción intramuscular es más lenta que la intravenosa.
• Distribución: aproximadamente el 77 % se une a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina, y no hay una unión significativa a la proteína transportadora de corticosteroides. El volumen de distribución fue de unos 51 l tras una dosis oral de 1,5 mg y de unos 96 l tras una dosis intramuscular de 3 mg.
• Metabolismo: la dexametasona es hidroxilada por la CYP3A4 a 6α- y 6β-hidroxidexametasona, y se convierte de forma reversible en 11-deshidrodexametasona por la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 (y de nuevo en dexametasona por la de tipo 1).
• Eliminación: a diferencia de la mayoría de los corticosteroides, se excreta en la orina menos del 10 %. El aclaramiento fue de unos 15,6 l/h tras una dosis oral de 1,5 mg y de unos 9,9 l/h tras una dosis intramuscular de 3 mg. La semivida plasmática es de unas pocas horas: unas 4 horas para un comprimido de 20 mg, 6,6 horas tras 1,5 mg por vía oral y 4,2 horas tras 3 mg por vía intramuscular.
• Implante ocular (Ozurdex): la exposición sistémica es mínima. Tras el implante de 700 microgramos, la mayoría de los valores plasmáticos estuvieron por debajo del límite inferior de cuantificación (0,05 ng/ml): el 86 % en los estudios de oclusión de la vena retiniana y el 90 % en los estudios de edema macular diabético. El valor más alto observado fue de 0,102 ng/ml, y los niveles plasmáticos no dependieron de la edad, el peso ni el sexo. En un estudio de 6 meses en monos, la concentración en el vítreo alcanzó su máximo de 100 ng/ml el día 42 y fue de 5,57 ng/ml el día 91; la dexametasona seguía siendo detectable a los 6 meses, con los niveles más altos en la retina, después en el iris, el cuerpo ciliar, el vítreo y el humor acuoso, y los más bajos en el plasma. No se formaron metabolitos en los tejidos oculares humanos in vitro. La matriz polimérica del implante se degrada por hidrólisis a ácido láctico y ácido glicólico, y después a dióxido de carbono y agua.

La dexametasona se usa en cuatro grupos de productos con indicaciones diferentes. Ozurdex y Neofordex están autorizados de forma centralizada en la UE. Los comprimidos y las inyecciones están autorizados a nivel nacional y se describen aquí a partir de fichas técnicas españolas (AEMPS), por lo que sus indicaciones exactas pueden diferir entre los Estados miembros.

Ozurdex (implante intravítreo de 700 microgramos)

Ozurdex está indicado en adultos para:

• Edema macular diabético (EMD): alteración visual debida a EMD en pacientes pseudofáquicos (con cristalino artificial) o que se consideran poco sensibles o no aptos para el tratamiento sin corticosteroides.
• Oclusión de la vena retiniana: edema macular tras una oclusión de la vena retiniana de rama (OVRR) o una oclusión de la vena central de la retina (OVCR).
• Uveítis: inflamación del segmento posterior del ojo que se presenta como uveítis no infecciosa.

Neofordex (comprimidos de 40 mg)

• Mieloma múltiple: tratamiento del mieloma múltiple sintomático en adultos, en combinación con otros medicamentos.

Comprimidos (1 mg, 4 mg y 8 mg; por ejemplo Fortecortin)

Enfermedades que requieren tratamiento antiinflamatorio e inmunodepresor, entre ellas:

• edema cerebral secundario a tumores cerebrales, neurocirugía o abscesos cerebrales;
• asma aguda grave;
• tratamiento inicial de enfermedades agudas graves de la piel;
• tratamiento inicial de enfermedades autoinmunes;
• artritis reumatoide activa;
• profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por medicamentos citostáticos, dentro de pautas antieméticas;
• solo para los comprimidos de 1 mg y 4 mg: COVID-19 en adultos y adolescentes (de al menos 12 años y con un peso de al menos 40 kg) que necesitan oxigenoterapia suplementaria.

Solución inyectable (por ejemplo Fortecortin 4 mg/ml y 40 mg/5 ml)

Por inyección intravenosa o intramuscular, 4 mg/ml:

• edema cerebral secundario a tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico, neurocirugía, absceso cerebral o meningitis bacteriana;
• shock traumático;
• asma aguda grave o estado asmático;
• tratamiento parenteral inicial de enfermedades agudas graves y extensas de la piel como la eritrodermia, el pénfigo vulgar o el eccema agudo;
• tratamiento parenteral inicial de las fases activas de colagenosis como el lupus eritematoso sistémico, especialmente las formas viscerales;
• enfermedades infecciosas graves (por ejemplo fiebre tifoidea, brucelosis, tuberculosis), solo como complemento del tratamiento antiinfeccioso adecuado;
• profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos causados por medicamentos citostáticos y tras la cirugía, dentro de pautas antieméticas;
• tratamiento complementario de corta duración durante episodios agudos o exacerbaciones de enfermedades reumáticas.

Por inyección intravenosa o intramuscular, 40 mg/5 ml:

• edema cerebral secundario a tumores cerebrales y traumatismo craneoencefálico;
• shock traumático;
• shock anafiláctico, como tratamiento tras la primera inyección de adrenalina.

Otras vías, 4 mg/ml:

• Intravenosa: COVID-19 en adultos y adolescentes (de al menos 12 años y con un peso de al menos 40 kg) que necesitan oxigenoterapia suplementaria.
• Intraarticular: inflamación persistente en una o varias articulaciones tras el tratamiento sistémico de la inflamación articular crónica, artrosis activada y formas agudas de periartropatía del hombro.
• Infiltración (solo cuando esté justificada): tenosinovitis y bursitis no bacterianas, periartropatía y tendinopatía.

• Ozurdex: hipersensibilidad a la dexametasona o a alguno de los excipientes; infección activa o sospechada del ojo o del tejido que lo rodea, incluidas la mayoría de las enfermedades víricas de la córnea y la conjuntiva (queratitis epitelial activa por herpes simple, vaccinia, varicela), infecciones micobacterianas y enfermedades fúngicas; glaucoma avanzado que no se puede controlar adecuadamente solo con medicamentos; ojos afáquicos (sin cristalino) con rotura de la cápsula posterior del cristalino; ojos con una lente intraocular de cámara anterior, una lente de fijación en el iris o de fijación transescleral, y rotura de la cápsula posterior del cristalino.
• Comprimidos (Fortecortin): hipersensibilidad a la dexametasona o a alguno de los excipientes.
• Solución inyectable (Fortecortin): hipersensibilidad a la dexametasona o a alguno de los excipientes. La inyección intravenosa está contraindicada en las infecciones sistémicas, salvo que se administre un tratamiento antiinfeccioso específico. La inyección intraarticular está contraindicada en caso de infección en la articulación o muy cerca de ella, artritis bacteriana, articulación inestable, tendencia a la hemorragia (espontánea o por anticoagulantes), calcificación periarticular, osteonecrosis avascular, rotura de tendón y articulación de Charcot. La infiltración sin tratamiento adicional de la causa está contraindicada cuando hay infección en el lugar de la inyección.
• Neofordex: consulte la ficha técnica para conocer las contraindicaciones de este producto.

Los efectos adversos dependen de la forma. El implante de Ozurdex actúa localmente; aparte de la cefalea y la migraña, no se identificaron con él reacciones adversas sistémicas. Los comprimidos, las inyecciones y Neofordex actúan sobre todo el organismo, y sus efectos dependen de la dosis y de la duración del tratamiento.

Ozurdex (implante intravítreo)

Los acontecimientos notificados con más frecuencia son los esperables con el tratamiento esteroideo oftálmico y con las inyecciones intravítreas: aumento de la presión intraocular, formación de catarata y hemorragia conjuntival o vítrea. Entre las reacciones menos frecuentes pero más graves se encuentran la endoftalmitis, la retinitis necrosante, el desprendimiento de retina y el desgarro de retina.

Muy frecuentes (≥1/10): aumento de la presión intraocular, catarata, hemorragia conjuntival.

Frecuentes (≥1/100 a <1/10): cefalea, hipertensión ocular, catarata subcapsular, hemorragia vítrea, disminución de la agudeza visual, alteración o trastorno visual, desprendimiento del vítreo, flotadores vítreos, opacidades vítreas, blefaritis, dolor ocular, fotopsia, edema conjuntival, hiperemia conjuntival.

Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): migraña, retinitis necrosante, endoftalmitis, glaucoma, desprendimiento de retina, desgarro de retina, hipotonía ocular, inflamación de la cámara anterior, células y destellos en la cámara anterior, sensación anormal en el ojo, prurito palpebral, hiperemia escleral, desplazamiento del dispositivo (migración del implante, con o sin edema corneal o descompensación corneal), complicación de la inserción del dispositivo con lesión del tejido ocular (colocación incorrecta del implante).

Muchas de las reacciones oculares están relacionadas con el procedimiento de inyección, y su frecuencia aumenta con el número de tratamientos. En un estudio observacional de 24 meses en el edema macular tras una oclusión de la vena retiniana y en la uveítis posterior no infecciosa, los pacientes que recibieron más de 2 inyecciones notificaron más formación de catarata (24,7 % frente a 17,7 %), progresión de la catarata (32,0 % frente a 13,1 %), hemorragia vítrea (6,0 % frente a 2,0 %) y aumento de la presión ocular (24,0 % frente a 16,6 %) que los que recibieron 2 o menos.

Comprimidos, inyecciones y Neofordex (uso sistémico)

La ficha técnica de los comprimidos de Fortecortin indica que, según la dosis y la duración del tratamiento, pueden aparecer las reacciones siguientes. Las enumera por órganos y sistemas y no da grupos de frecuencia, salvo el hipo, que figura con frecuencia no conocida.

• Sangre y sistema linfático: leucocitosis moderada, linfopenia, eosinopenia y policitemia.
• Endocrino: supresión suprarrenal y síndrome de Cushing (cara de luna llena, acumulación de grasa alrededor del tronco).
• Ojo: glaucoma, catarata (en particular con opacidades subcapsulares posteriores), empeoramiento de los síntomas de la úlcera corneal, infecciones oculares fúngicas, víricas y bacterianas, empeoramiento de las infecciones corneales bacterianas, caída del párpado (ptosis), pupila dilatada (midriasis), hinchazón conjuntival (quemosis), perforación escleral iatrogénica, coriorretinopatía y visión borrosa.
• Estómago e intestino: úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis y molestias estomacales.
• General: retraso de la cicatrización de las heridas.
• Sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo erupción cutánea) y reacciones anafilácticas graves como arritmia, broncoespasmo, descenso o aumento de la presión arterial, colapso circulatorio y parada cardíaca.
• Infecciones: enmascaramiento de infecciones; aparición, empeoramiento o reactivación de infecciones bacterianas, víricas, fúngicas, parasitarias y oportunistas; activación de la estrongiloidiasis.
• Metabolismo y nutrición: retención de sodio con edema, aumento de la excreción de potasio (que puede causar arritmias), aumento de peso, reducción de la tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento del apetito.
• Músculos, huesos y tejido conjuntivo: atrofia y debilidad musculares, miopatía, trastornos de los tendones, tendinitis y rotura de tendón, osteoporosis (dependiente de la dosis; puede aparecer incluso tras tratamientos cortos), osteonecrosis aséptica, retraso del crecimiento en niños y lipomatosis epidural. Reducir la dosis demasiado deprisa tras un tratamiento largo puede causar dolor muscular y articular.
• Sistema nervioso: pseudotumor cerebral (especialmente en niños), y primera aparición o empeoramiento de la epilepsia (convulsiones).
• Psiquiátricos: depresión, alucinaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad, aumento de la actividad, psicosis, manía, euforia, ansiedad, trastornos del sueño e ideas suicidas.
• Aparato reproductor y mama: alteración de la secreción de hormonas sexuales (ausencia de menstruación, exceso de vello e impotencia).
• Piel: acné esteroideo, estrías rojas, atrofia cutánea, petequias, hematomas (equimosis), telangiectasias, exceso de vello (hipertricosis), dermatitis perioral de tipo rosácea y cambios en la pigmentación de la piel.
• Vasos sanguíneos: hipertensión, mayor riesgo de aterosclerosis y trombosis, vasculitis (también como síntoma de abstinencia tras un tratamiento largo) y fragilidad capilar.
• Aparato respiratorio (frecuencia no conocida): hipo.

Neofordex se toma por la mañana para reducir al mínimo el insomnio. Consulte la ficha técnica de Neofordex y la de la solución inyectable para ver sus propias listas de reacciones.

• Ozurdex: no se han realizado estudios de interacciones. La absorción sistémica es mínima y no se prevén interacciones.
• Dexametasona sistémica (comprimidos, inyección, Neofordex): los puntos siguientes son los de la ficha técnica de los comprimidos de Fortecortin; consulte la ficha técnica del producto utilizado.
• AINE (por ejemplo indometacina y salicilatos): mayor riesgo de úlcera y hemorragia gastrointestinales.
• Antidiabéticos orales e insulina: puede reducirse el efecto hipoglucemiante.
• Inductores de la CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona): pueden reducir el efecto de los corticosteroides.
• Inhibidores de la CYP3A (ketoconazol, itraconazol y medicamentos que contienen cobicistat): se espera que aumenten el riesgo de efectos adversos sistémicos. Debe evitarse la combinación salvo que el beneficio supere ese riesgo, en cuyo caso se vigila a los pacientes por si aparecen reacciones sistémicas a los corticosteroides.
• Efedrina: puede acelerar el metabolismo de los glucocorticoides y reducir así su eficacia.
• Anticoagulantes cumarínicos: el efecto anticoagulante puede reducirse o aumentar, por lo que puede ser necesario ajustar la dosis del anticoagulante.
• Estrógenos (por ejemplo en los anticonceptivos): pueden prolongar la semivida de los glucocorticoides y así intensificar su efecto clínico.
• Atropina y otros medicamentos anticolinérgicos: la presión intraocular puede aumentar durante el tratamiento.
• Glucósidos cardíacos: su efecto puede intensificarse con el déficit de potasio.
• Saluréticos (diuréticos) y laxantes: pueden aumentar aún más la excreción de potasio cuando se usan con dexametasona.
• Praziquantel: los glucocorticoides pueden reducir sus niveles en sangre.
• Inhibidores de la ECA: mayor riesgo de cambios en los parámetros del hemograma.
• Cloroquina, hidroxicloroquina y mefloquina: mayor riesgo de miopatía y miocardiopatía.
• Inmunodepresores: mayor susceptibilidad a las infecciones y posible empeoramiento o primera aparición de infecciones latentes (víricas, bacterianas, fúngicas, parasitarias y oportunistas). Con ciclosporina pueden aumentar los niveles sanguíneos de ciclosporina, lo que conlleva un riesgo elevado de convulsiones cerebrales.
• Relajantes musculares no despolarizantes (rocuronio, vecuronio): la relajación muscular puede prolongarse.
• Protirelina: los glucocorticoides pueden reducir el aumento de la hormona estimulante del tiroides (TSH).
• Fluoroquinolonas: mayor riesgo de trastornos de los tendones.
• Somatropina (hormona del crecimiento): su efecto puede debilitarse con el tratamiento prolongado con corticosteroides.
• Antiácidos (hidróxido de magnesio, hidróxido de aluminio): pueden reducir la absorción de los glucocorticoides y, con ello, la eficacia de la dexametasona, por lo que las dosis deben tomarse con 2 horas de diferencia.
• Vacunas: se requiere especial atención desde 8 semanas antes hasta 2 semanas después de la vacunación con vacunas vivas, y la respuesta a las vacunas inactivadas puede ser más débil con dosis altas (véase Precauciones especiales).
• Pruebas de laboratorio: los resultados de las pruebas inmunomediadas, por ejemplo las pruebas de alergia, pueden estar suprimidos.
• Alcohol y alimentos: evitar el alcohol. Los comprimidos se toman con las comidas o después de ellas, lo que reduce la irritación del estómago.

La posología difiere según la forma. El tratamiento sistémico lo inicia y supervisa un médico. Neofordex debe ser iniciado y vigilado por médicos con experiencia en el manejo del mieloma múltiple. Ozurdex debe ser administrado por un oftalmólogo cualificado con experiencia en inyecciones intravítreas.

Implante intravítreo de Ozurdex

• Dosis: un implante de 700 microgramos en el vítreo del ojo afectado. No se recomienda tratar ambos ojos al mismo tiempo.
• Edema macular diabético: los pacientes que tuvieron una respuesta inicial y que pueden beneficiarse de un nuevo tratamiento sin un riesgo significativo pueden volver a ser tratados pasados unos 6 meses si la visión disminuye y/o el grosor de la retina aumenta por un edema recurrente o que empeora. No hay experiencia de eficacia o seguridad con más de 7 implantes.
• Oclusión de la vena retiniana y uveítis: pueden considerarse dosis repetidas cuando a una respuesta le sigue una pérdida de agudeza visual y el médico juzga que un nuevo tratamiento puede beneficiar al paciente sin un riesgo significativo. Los pacientes que mantienen la visión mejorada no deben volver a ser tratados, ni tampoco los pacientes cuya visión empeora a pesar de Ozurdex. Hay información muy limitada sobre intervalos inferiores a 6 meses.
• Después de la inyección: se vigila a los pacientes para poder tratar de forma temprana una infección o un aumento de la presión ocular.
• Pacientes de edad avanzada: sin ajuste de dosis. Insuficiencia renal y hepática: no se ha estudiado, pero no se necesitan consideraciones especiales.
• Niños: no hay un uso relevante en el edema macular diabético ni en la oclusión de la vena retiniana. No se ha establecido la seguridad y la eficacia en la uveítis.
• Procedimiento: Ozurdex es un implante de un solo uso en un aplicador, exclusivamente para uso intravítreo, y cada aplicador trata un ojo. La inyección se realiza en condiciones asépticas controladas (guantes estériles, paño y blefarostato). El paciente usa gotas antimicrobianas de amplio espectro a diario durante los 3 días anteriores y posteriores a cada inyección. Se desinfectan la piel alrededor del ojo, el párpado y la superficie ocular (por ejemplo con povidona yodada al 5 %) y se administra una anestesia local adecuada. Una vez abierta la bolsa de aluminio, el aplicador se usa de inmediato. La colocación del implante se confirma inmediatamente después mediante oftalmoscopia indirecta, y las gotas antimicrobianas continúan después de la inyección.

Comprimidos de Neofordex de 40 mg (mieloma múltiple)

• Dosis: la dosis y la frecuencia dependen del protocolo de tratamiento y de los medicamentos con los que se combine. Neofordex sigue las instrucciones sobre dexametasona de la ficha técnica del tratamiento asociado; si no las hay, se usan protocolos locales o internacionales, y el prescriptor elige la dosis según el estado del paciente y la situación de la enfermedad. La dosis habitual de dexametasona es de 40 mg una vez en cada día de administración.
• Fin del tratamiento: la dosis se reduce de forma escalonada hasta la suspensión completa.
• Dosis olvidada: tomar el comprimido de inmediato si han pasado menos de 12 horas. Si han pasado más de 12 horas, tomar el siguiente comprimido a la hora habitual. No tomar nunca una dosis doble.
• Pacientes de edad avanzada o frágiles: si es necesario reducir la dosis, puede prescribirse otro producto con una dosis menor de dexametasona.
• Insuficiencia hepática: vigilancia adecuada y dosificación prudente, ya que no hay datos. Insuficiencia renal: vigilancia adecuada.
• Niños: no hay un uso relevante en el mieloma múltiple.
• Toma del comprimido: por vía oral, preferiblemente por la mañana para reducir al mínimo el insomnio. Mantener los comprimidos en el blíster hasta su uso; los comprimidos sueltos en envase intacto pueden separarse por la perforación, por ejemplo para los sistemas de ayuda a la adherencia.

Comprimidos de dexametasona (1 mg, 4 mg y 8 mg; por ejemplo Fortecortin)

• Regla general: la dosis depende del tipo y la gravedad de la enfermedad y de la respuesta del paciente. Las dosis iniciales suelen ser altas, y más altas en la enfermedad aguda grave que en la crónica. La dosis debe ser lo bastante alta y el tratamiento lo bastante largo para que funcione, manteniendo la dosis más baja durante el menor tiempo posible. La dosis se reduce de forma escalonada y, si tras el ciclo inicial se necesita un tratamiento de mantenimiento, puede considerarse prednisona o prednisolona porque suprimen menos la corteza suprarrenal. En el hipotiroidismo o la cirrosis hepática pueden bastar dosis más bajas.
• Edema cerebral: 16–24 mg (hasta 48 mg) al día, divididos en 3–4 (hasta 6) dosis, durante 4–8 días. Durante la radioterapia y en el tratamiento conservador de tumores cerebrales inoperables pueden necesitarse dosis bajas de mantenimiento.
• Asma aguda grave: adultos 8–20 mg, con dosis repetidas de 8 mg cada 4 horas.
• Enfermedad aguda grave de la piel: 8–40 mg al día, hasta 100 mg en algunos casos según el tipo y la extensión de la enfermedad, seguidos de dosis decrecientes.
• Enfermedad autoinmune en fase activa: por ejemplo lupus eritematoso sistémico, 6–16 mg al día.
• Artritis reumatoide activa: formas rápidamente destructivas 12–16 mg al día; manifestaciones extraarticulares 6–12 mg al día.
• Náuseas y vómitos por tratamiento citostático (dentro de pautas antieméticas): 10–20 mg antes de la quimioterapia, después 4–8 mg dos o tres veces al día durante 1–3 días (quimioterapia moderadamente emetógena) o, si es necesario, hasta un total de 6 días (quimioterapia altamente emetógena).
• COVID-19 (solo comprimidos de 1 mg y 4 mg): adultos 6 mg por vía oral una vez al día hasta 10 días. Adolescentes de al menos 12 años: 6 mg una vez al día hasta 10 días.
• Niños: asma aguda grave 0,15–0,3 mg/kg, seguidos de 0,3 mg/kg cada 4–6 horas.
• Pacientes de edad avanzada, insuficiencia renal o hepática: sin ajuste de dosis.
• Toma de los comprimidos: durante o después de las comidas, con suficiente líquido. Toda la dosis diaria se administra una vez por la mañana siempre que sea posible, pero los pacientes que necesitan dosis altas suelen necesitar varias dosis al día para lograr el efecto completo.

Solución inyectable de dexametasona (por ejemplo Fortecortin 4 mg/ml y 40 mg/5 ml)

• Regla general: el tratamiento suele comenzar con dosis altas por inyección intravenosa o intramuscular en una urgencia. La dosis inicial se mantiene durante unos días, después se reduce de forma gradual o se sustituye por la dosis de mantenimiento necesaria, que más adelante puede administrarse por vía oral. Las necesidades varían, por lo que la dosis se individualiza según la enfermedad y la respuesta del paciente. Las dosis siguientes se expresan como fosfato de dexametasona.
• Edema cerebral: al principio 8 mg por vía intravenosa, después 4 mg cada 6 horas por vía intramuscular hasta que hayan remitido los síntomas del edema. La respuesta suele llegar en 12–24 horas; la dosis puede reducirse a los 2 a 4 días y retirarse de forma gradual a lo largo de 5 a 7 días.
• Absceso cerebral: 4–8 mg al día, administrados 4–6 veces al día, reduciendo gradualmente en los tratamientos largos.
• Meningitis bacteriana: 0,15 mg/kg antes de la primera dosis de antibiótico, continuando cuatro veces al día durante los primeros días de tratamiento.
• Shock traumático: empezar con 40–100 mg por vía intravenosa. Repetir a las 12 horas, o administrar 16–40 mg cada 6 horas durante 2–3 días.
• Shock anafiláctico: tras la inyección intravenosa de adrenalina, 100 mg por vía intravenosa; puede ser necesario repetir las inyecciones. Siguen los expansores del plasma y la ventilación asistida.
• Asma aguda grave y estado asmático: 8–20 mg por vía intravenosa lo antes posible; si es necesario, repetir 8 mg cada 4 horas. Pueden añadirse aminofilina y medicamentos secretolíticos.
• Enfermedades agudas graves de la piel y colagenosis: 0,5–9 mg al día por vía intravenosa o intramuscular, ajustados a la respuesta.
• Enfermedades infecciosas graves: 4–20 mg por vía intravenosa. Consulte la ficha técnica para las dosis en las demás indicaciones (náuseas y vómitos, enfermedad reumática, COVID-19, inyección intraarticular e infiltración).

Implante ocular: riesgos relacionados con la inyección

Las inyecciones intravítreas, incluidas las de Ozurdex, pueden asociarse a endoftalmitis, inflamación intraocular, aumento de la presión intraocular y desprendimiento de retina, por lo que siempre se requiere una técnica aséptica adecuada. Después de la inyección, la vigilancia puede consistir en una comprobación inmediata de la perfusión de la cabeza del nervio óptico, tonometría en los 30 minutos siguientes y biomicroscopia entre 2 y 7 días después. Debe indicarse a los pacientes que comuniquen sin demora los síntomas de endoftalmitis o de los acontecimientos anteriores, por ejemplo dolor ocular o visión borrosa.

Implante ocular: migración

Los pacientes con un desgarro de la cápsula posterior (por ejemplo tras una cirugía de catarata) y/o una abertura del iris hacia la cavidad vítrea (por ejemplo tras una iridectomía), con o sin antecedentes de vitrectomía, tienen riesgo de migración del implante a la cámara anterior. Esto puede causar edema o descompensación corneal y, si persiste, puede llevar a la necesidad de un trasplante de córnea. En estos pacientes Ozurdex se usa con precaución, solo tras una evaluación cuidadosa del beneficio y el riesgo, y con una vigilancia estrecha.

Implante ocular: catarata, presión ocular e infección

• Catarata: los corticosteroides, incluido Ozurdex, pueden inducir catarata (incluida la catarata subcapsular posterior). En los estudios de 3 años de edema macular diabético, el 59 % de los pacientes con cristalino propio en el ojo tratado se sometió a cirugía de catarata. Tras la primera inyección, la catarata parece más frecuente en la uveítis no infecciosa que tras la oclusión de la vena retiniana. En los estudios de oclusión de la vena retiniana, la catarata se notificó con más frecuencia tras una segunda inyección; 1 de 368 pacientes necesitó cirugía de catarata durante el primer tratamiento y 3 de 302 durante el segundo. En el estudio de uveítis, 1 de 62 pacientes con cristalino propio fue operado tras una sola inyección.
• Presión ocular: la presión puede aumentar, por lo general de forma controlable con medicamentos que la reducen. De los pacientes con un aumento de al menos 10 mmHg, la mayoría lo mostró entre 45 y 60 días después de una inyección, por lo que la presión debe comprobarse con regularidad, sea cual sea el valor basal. Los pacientes menores de 45 años con edema macular tras una oclusión de la vena retiniana o con uveítis no infecciosa tienen más probabilidad de presentar un aumento.
• Glaucoma e infección: los corticosteroides pueden causar glaucoma inducido por esteroides e infecciones oculares secundarias.
• Infección vírica: los corticosteroides se usan con precaución en pacientes con antecedentes de infección vírica ocular como el herpes simple, y no se usan en el herpes simple ocular activo.

Implante ocular: hemorragia y otras precauciones

• La hemorragia conjuntival es más frecuente en la uveítis no infecciosa; puede estar relacionada con la inyección o con corticosteroides o AINE concomitantes, no necesita tratamiento y se resuelve por sí sola.
• Medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios: Ozurdex se usa con precaución. En el edema macular diabético, la hemorragia vítrea se notificó con más frecuencia en los pacientes que tomaban anticoagulantes (11 %) que en los que no los tomaban (6 %).
• Ambos ojos: no se han estudiado la seguridad y la eficacia de tratar ambos ojos a la vez, por lo que no se recomienda.
• Isquemia retiniana: Ozurdex no se ha estudiado en el edema macular tras una oclusión de la vena retiniana con isquemia retiniana significativa, por lo que no se recomienda en ese caso.
• Diabetes de tipo 1: se estudió a pocos pacientes, y su respuesta no fue significativamente distinta de la de los pacientes con diabetes de tipo 2.
• Alteración visual: la visión borrosa u otra alteración visual con el uso de corticosteroides debe llevar a buscar causas como catarata, glaucoma o coriorretinopatía serosa central.

Comprimidos, inyecciones y Neofordex: precauciones generales

Los puntos siguientes proceden de la ficha técnica de los comprimidos de Fortecortin, salvo los de Neofordex y de la inyección.

• Supresión suprarrenal: según la dosis y la duración del tratamiento, la insuficiencia corticosuprarrenal causada por los glucocorticoides puede durar meses después de terminar el tratamiento y, en casos individuales, hasta un año. Reducir la dosis lentamente cuando está prevista la retirada minimiza la insuficiencia corticosuprarrenal aguda, por lo que tras un tratamiento prolongado la dosis se reduce de forma escalonada, con vigilancia de la función suprarrenal si es necesario.
• Fin del tratamiento a largo plazo: cuando termina o debe interrumpirse un tratamiento prolongado con glucocorticoides, existe riesgo de recaída o empeoramiento de la enfermedad de base, de insuficiencia corticosuprarrenal aguda y de síndrome de abstinencia de cortisona.
• Dosis más baja, el menor tiempo posible: la dosis tiene que ser lo bastante alta y el ciclo lo bastante largo para que funcione, pero la dosis mínima eficaz se mantiene durante el menor tiempo posible.
• Estrés físico: en situaciones especiales de estrés físico durante el tratamiento (por ejemplo enfermedad febril, accidentes, operaciones o parto), puede ser necesario aumentar temporalmente la dosis diaria.
• Infecciones: debido a la inmunodepresión, el tratamiento puede aumentar el riesgo de infecciones bacterianas, víricas, fúngicas, parasitarias y oportunistas. Los síntomas de una infección existente o en desarrollo pueden quedar enmascarados, lo que dificulta el diagnóstico, y las infecciones latentes, incluidas la tuberculosis y la hepatitis B, pueden reactivarse. Se necesita especial cuidado en las infecciones bacterianas agudas y crónicas (se usa tratamiento antibiótico específico, y los pacientes con antecedentes de tuberculosis se tratan solo bajo la protección de medicamentos antituberculosos), la linfadenitis tras la vacunación con BCG, un antígeno de superficie de la hepatitis B positivo y la hepatitis crónica, las infecciones víricas agudas (por ejemplo hepatitis B, varicela y herpes zóster), el herpes simple, la poliomielitis, la queratitis herpética y el sarampión. En las infecciones parasitarias y las infecciones fúngicas sistémicas (por ejemplo nematodos e infección amebiana) se administra al mismo tiempo tratamiento antifúngico y antiparasitario. En pacientes con infestación intensa por Strongyloides conocida o sospechada, los glucocorticoides pueden causar su activación y diseminación.
• Varicela y sarampión: se aconseja especial precaución en los pacientes inmunodeprimidos y en los pacientes que no han tenido sarampión ni varicela y están en contacto con alguien que los tiene. Estas enfermedades pueden tener un curso especialmente grave en personas tratadas con glucocorticoides.
• Vacunas: se requiere especial atención desde 8 semanas antes hasta 2 semanas después de la vacunación profiláctica con vacunas vivas. Por lo general pueden administrarse las vacunas inactivadas, pero la respuesta inmunitaria y, con ella, el resultado de la vacunación pueden ser más débiles con dosis altas de glucocorticoides.
• Tratamiento corticosteroideo existente: los corticosteroides sistémicos no se suspenden en los pacientes que ya los toman por vía oral por otros motivos (por ejemplo enfermedad pulmonar obstructiva crónica) pero que no necesitan oxígeno suplementario.
• Insuficiencia hepática y renal (Neofordex): vigilar de forma adecuada y dosificar con precaución.
• Vías de inyección: se evita la inyección intravenosa en la infección sistémica salvo que se administre un tratamiento antiinfeccioso específico, y la inyección intraarticular y la infiltración siguen las contraindicaciones anteriores.

Comprimidos, inyecciones y Neofordex: situaciones que requieren especial cuidado

La ficha técnica de los comprimidos de Fortecortin pide especial atención en la insuficiencia cardíaca grave y en las situaciones siguientes.

• Úlcera péptica: se recomiendan medicamentos contra la úlcera al mismo tiempo.
• Osteoporosis: según la duración y la dosis del tratamiento, se espera un efecto negativo sobre el metabolismo del calcio. Se recomiendan calcio y, si es necesario, vitamina D como complemento; si ya existe osteoporosis, debe considerarse un tratamiento adicional; en la osteoporosis grave, la dexametasona se considera solo para indicaciones potencialmente mortales o por periodos cortos.
• Hipertensión de difícil control: tratamiento antihipertensivo combinado, con vigilancia regular.
• Diabetes mellitus de difícil control: seguimiento clínico y ajuste del tratamiento antidiabético.
• Enfermedad psiquiátrica, incluido el riesgo de suicidio (también en los antecedentes): se recomienda un seguimiento neurológico y psiquiátrico.
• Glaucoma (de ángulo abierto o cerrado), úlceras o lesiones corneales: vigilancia oftalmológica estrecha y tratamiento adecuado.
• Riesgo de perforación intestinal: la dexametasona se administra solo cuando es estrictamente necesaria y con una vigilancia adecuada en la colitis ulcerosa grave con riesgo de perforación sin irritación peritoneal, en la diverticulitis y con una anastomosis intestinal (inmediatamente después de la cirugía). En pacientes con glucocorticoides a dosis altas, los signos de irritación peritoneal tras una perforación gastrointestinal pueden estar ausentes.
• Fluoroquinolonas: junto con los corticosteroides aumentan el riesgo de trastornos de los tendones, tendinitis y rotura de tendón.
• Miastenia gravis: una miastenia gravis existente puede empeorar al principio durante el tratamiento.

Comprimidos, inyecciones y Neofordex: vigilancia, pacientes de edad avanzada y niños

• Reacciones alérgicas: pueden producirse reacciones anafilácticas graves.
• Dosis altas: requieren suplementos adecuados de potasio y una dieta baja en sodio, con vigilancia del potasio plasmático. Las dosis altas de dexametasona pueden causar una frecuencia cardíaca lenta (bradicardia).
• Síndrome de lisis tumoral: se ha notificado tras la comercialización en pacientes con neoplasias hematológicas que tomaron dexametasona sola o con quimioterapia. Los pacientes de alto riesgo, como los que tienen una tasa elevada de crecimiento tumoral, una carga tumoral alta y una gran sensibilidad a los medicamentos citotóxicos, se vigilan de cerca y reciben las precauciones adecuadas.
• Tratamiento a largo plazo: requiere una vigilancia médica regular, incluido un examen ocular cada 3 meses.
• Alteración visual: los corticosteroides sistémicos y tópicos pueden causarla. Un paciente con visión borrosa u otros síntomas visuales debe acudir a un oftalmólogo para buscar causas como catarata, glaucoma o enfermedades raras como la coriorretinopatía serosa central, que se ha notificado tras corticosteroides sistémicos y tópicos.
• Pacientes de edad avanzada: debido al alto riesgo de osteoporosis, la dexametasona se administra solo tras una evaluación estricta del beneficio y el riesgo.
• Niños: el uso durante la fase de crecimiento requiere una evaluación estricta del beneficio y el riesgo (véase el efecto sobre el crecimiento en Efectos adversos). En el tratamiento a largo plazo, debe ser intermitente o en días alternos. Los datos disponibles sugieren efectos adversos a largo plazo sobre el neurodesarrollo tras el tratamiento precoz (menos de 96 horas) de prematuros con enfermedad pulmonar crónica.
• Control antidopaje: el medicamento puede dar un resultado positivo en una prueba antidopaje.

Lactosa

Los comprimidos de Fortecortin contienen lactosa (44 mg en los comprimidos de 1 mg y 4 mg, 88 mg en el comprimido de 8 mg). Los pacientes con intolerancia hereditaria rara a la galactosa, deficiencia total de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomarlos.

Embarazo, lactancia y fertilidad

• Embarazo: los estudios en animales mostraron efectos teratogénicos tras la dexametasona oftálmica tópica. No hay datos adecuados sobre la dexametasona intravítrea en mujeres embarazadas. El tratamiento sistémico prolongado con glucocorticoides durante el embarazo aumenta el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y de insuficiencia suprarrenal en el recién nacido. No se recomienda Ozurdex durante el embarazo salvo que el posible beneficio justifique el posible riesgo para el feto, y el embarazo debe comentarse con el prescriptor antes de usar cualquier forma sistémica.
• Lactancia: la dexametasona se excreta en la leche materna. No se esperan efectos en el niño por el implante ocular debido a la vía y a los niveles sistémicos muy bajos, pero no se recomienda Ozurdex durante la lactancia salvo que sea claramente necesario.
• Fertilidad: no se dispone de datos sobre la fertilidad.

Efecto sobre la conducción

Ozurdex puede tener una influencia moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La visión puede reducirse temporalmente tras una inyección, y los pacientes no deben conducir ni utilizar máquinas hasta que se haya recuperado.

• Ozurdex: sin condiciones especiales de conservación. El aplicador se suministra en una bolsa de aluminio sellada con desecante y se usa de inmediato una vez abierta la bolsa.
• Fortecortin comprimidos de 1 mg: conservar por debajo de 30 °C. Fortecortin comprimidos de 4 mg y 8 mg: sin condiciones especiales de conservación.
• Fortecortin solución inyectable: no conservar a más de 25 °C. Mantener las ampollas en el embalaje exterior para protegerlas de la luz.
• Neofordex: mantener los comprimidos en el blíster hasta su uso. Consulte la ficha técnica para más consejos de conservación.

• Ozurdex: 3 años.
• Fortecortin comprimidos de 1 mg: 5 años. Fortecortin comprimidos de 4 mg y 8 mg: 3 años.
• Para los demás productos, el período de validez figura en el envase y en la ficha técnica.

Solo con receta médica (Rx). Ozurdex debe ser administrado por un oftalmólogo cualificado con experiencia en inyecciones intravítreas y se suministra al hospital o la clínica que lo administra. Neofordex lo inician y vigilan médicos con experiencia en el manejo del mieloma múltiple. Los comprimidos de dexametasona, incluido Neofordex, se toman en casa y se suministran al paciente o a la clínica que lo trata con receta. La solución inyectable de dexametasona la administran profesionales sanitarios y se suministra al hospital o la clínica que la administra.