Dexamethason

Dexamethason ist ein stark wirksames synthetisches Kortikosteroid. Es bindet an den Glukokortikoid-Rezeptor und verändert über Stunden bis Tage die Expression vieler Gene. Dadurch werden Entzündungen gemindert und in höheren Dosen Immunreaktionen unterdrückt. Wie lange die Wirkung anhält, hängt vom Verabreichungsweg ab.

Wirkmechanismus

• Rezeptorvermittelte Wirkungen: Der Komplex aus Dexamethason und Rezeptor reguliert die Gentranskription. Einige Wirkungen treten rasch ein (weniger Vasodilatation und Kapillarleckage, weniger weiße Blutkörperchen, die in entzündetes Gewebe einwandern), während sich die genvermittelten Wirkungen über Stunden bis Tage entwickeln.
• Entzündungshemmende Signalwege: Dexamethason hemmt die Phospholipase A2, sodass weniger Arachidonsäure-Derivate gebildet werden, und hemmt NF-kappa B sowie andere entzündungsfördernde Transkriptionsfaktoren. Es fördert entzündungshemmende Gene wie Interleukin-10 und hemmt die Apoptose und die Demargination der Neutrophilen.
• Dosisabhängigkeit: Niedrigere Dosen wirken vor allem entzündungshemmend, höhere Dosen immunsuppressiv. Lange Behandlungen mit hohen Dosen aktivieren zudem den Mineralokortikoid-Rezeptor, wodurch Natrium ansteigt und Kalium sinkt.
• Im Auge (Ozurdex): Dexamethason unterdrückt Entzündungen durch Hemmung von Ödemen, Fibrinablagerung, Kapillarleckage und der Migration von Phagozyten. Es hemmt die Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), eines Zytokins, das beim Makulaödem erhöht ist und die Gefäßpermeabilität stark fördert, und verhindert die Freisetzung von Prostaglandinen, von denen einige das zystoide Makulaödem vermitteln.
• Hormonelle Wirkung: Systemische Kortikosteroide können die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse unterdrücken und die Infektanfälligkeit erhöhen.

Pharmakokinetik

• Resorption (Tabletten und Injektion): Die orale Bioverfügbarkeit beträgt bei gesunden Probanden etwa 70–78 %, mit Spitzenkonzentrationen etwa 2 Stunden nach einer Dosis. Die intramuskuläre Resorption ist langsamer als die intravenöse.
• Verteilung: Etwa 77 % sind an Plasmaproteine gebunden, überwiegend an Albumin, und es besteht keine signifikante Bindung an das Kortikosteroid-bindende Protein. Das Verteilungsvolumen betrug etwa 51 l nach einer oralen Dosis von 1,5 mg und etwa 96 l nach einer intramuskulären Dosis von 3 mg.
• Metabolismus: Dexamethason wird durch CYP3A4 zu 6α- und 6β-Hydroxydexamethason hydroxyliert und durch die 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase Typ 2 reversibel zu 11-Dehydrodexamethason umgewandelt (und durch Typ 1 zurück).
• Elimination: Anders als die meisten Kortikosteroide werden weniger als 10 % im Urin ausgeschieden. Die Clearance betrug etwa 15,6 l/h nach einer oralen Dosis von 1,5 mg und etwa 9,9 l/h nach einer intramuskulären Dosis von 3 mg. Die Plasmahalbwertszeit beträgt wenige Stunden: etwa 4 Stunden bei einer 20-mg-Tablette, 6,6 Stunden nach 1,5 mg oral und 4,2 Stunden nach 3 mg intramuskulär.
• Augenimplantat (Ozurdex): Die systemische Exposition ist minimal. Nach dem Implantat mit 700 Mikrogramm lagen die meisten Plasmawerte unter der unteren Bestimmungsgrenze (0,05 ng/ml): 86 % in den Studien zum Netzhautvenenverschluss und 90 % in den Studien zum diabetischen Makulaödem. Der höchste beobachtete Wert betrug 0,102 ng/ml, und die Plasmaspiegel waren unabhängig von Alter, Gewicht oder Geschlecht. In einer 6 Monate dauernden Studie an Affen erreichte die Glaskörperkonzentration an Tag 42 mit 100 ng/ml ihren Höchstwert und lag an Tag 91 bei 5,57 ng/ml; Dexamethason war nach 6 Monaten noch nachweisbar, mit den höchsten Spiegeln in der Netzhaut, dann in Iris, Ziliarkörper, Glaskörper und Kammerwasser und den niedrigsten im Plasma. In menschlichem Augengewebe bildeten sich in vitro keine Metaboliten. Die Polymermatrix des Implantats wird durch Hydrolyse zu Milchsäure und Glykolsäure abgebaut, dann zu Kohlendioxid und Wasser.

Dexamethason wird in vier Produktgruppen mit unterschiedlichen Anwendungsgebieten eingesetzt. Ozurdex und Neofordex sind in der EU zentral zugelassen. Die Tabletten und Injektionen sind national zugelassen und werden hier anhand spanischer (AEMPS) Fachinformationen beschrieben, sodass sich ihre genauen Anwendungsgebiete zwischen den Mitgliedstaaten unterscheiden können.

Ozurdex (intravitreales Implantat mit 700 Mikrogramm)

Ozurdex ist bei Erwachsenen angezeigt zur Behandlung von:

• Diabetisches Makulaödem (DMÖ): Sehbeeinträchtigung aufgrund eines DMÖ bei Patienten, die pseudophak sind (eine künstliche Linse haben) oder bei denen ein unzureichendes Ansprechen auf eine nicht kortikosteroidhaltige Therapie angenommen wird oder diese ungeeignet ist.
• Netzhautvenenverschluss: Makulaödem nach Venenastverschluss (BRVO) oder Zentralvenenverschluss (CRVO).
• Uveitis: Entzündung des hinteren Augenabschnitts in Form einer nicht infektiösen Uveitis.

Neofordex (Tabletten mit 40 mg)

• Multiples Myelom: Behandlung des symptomatischen Multiplen Myeloms bei Erwachsenen in Kombination mit anderen Arzneimitteln.

Tabletten (1 mg, 4 mg und 8 mg; zum Beispiel Fortecortin)

Erkrankungen, die eine entzündungshemmende und immunsuppressive Behandlung erfordern, darunter:

• Hirnödem infolge von Hirntumoren, neurochirurgischen Eingriffen oder Hirnabszessen;
• schweres akutes Asthma;
• initiale Behandlung schwerer akuter Hauterkrankungen;
• initiale Behandlung von Autoimmunerkrankungen;
• aktive rheumatoide Arthritis;
• Prophylaxe und Behandlung von durch Zytostatika ausgelöster Übelkeit und Erbrechen im Rahmen antiemetischer Therapieschemata;
• nur für die Tabletten zu 1 mg und 4 mg: COVID-19 bei Erwachsenen und Jugendlichen (mindestens 12 Jahre alt und mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg), die eine zusätzliche Sauerstofftherapie benötigen.

Injektionslösung (zum Beispiel Fortecortin 4 mg/ml und 40 mg/5 ml)

Als intravenöse oder intramuskuläre Injektion, 4 mg/ml:

• Hirnödem infolge von Hirntumoren, Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgischen Eingriffen, Hirnabszess oder bakterieller Meningitis;
• traumatischer Schock;
• schweres akutes Asthma oder Status asthmaticus;
• initiale parenterale Behandlung ausgedehnter, schwerer akuter Hauterkrankungen wie Erythrodermie, Pemphigus vulgaris oder akutes Ekzem;
• initiale parenterale Behandlung aktiver Phasen von Kollagenosen wie systemischem Lupus erythematodes, insbesondere der viszeralen Formen;
• schwere Infektionskrankheiten (zum Beispiel Typhus, Brucellose, Tuberkulose), nur als Ergänzung zu einer geeigneten Anti-Infektiva-Behandlung;
• Prophylaxe und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen durch Zytostatika und nach Operationen im Rahmen antiemetischer Therapieschemata;
• kurzzeitige unterstützende Behandlung bei akuten Episoden oder Exazerbationen rheumatischer Erkrankungen.

Als intravenöse oder intramuskuläre Injektion, 40 mg/5 ml:

• Hirnödem infolge von Hirntumoren und Schädel-Hirn-Trauma;
• traumatischer Schock;
• anaphylaktischer Schock, als Behandlung nach der ersten Injektion von Adrenalin.

Andere Verabreichungswege, 4 mg/ml:

• Intravenös: COVID-19 bei Erwachsenen und Jugendlichen (mindestens 12 Jahre alt und mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg), die eine zusätzliche Sauerstofftherapie benötigen.
• Intraartikulär: anhaltende Entzündung in einem oder mehreren Gelenken nach systemischer Behandlung einer chronischen Gelenkentzündung, aktivierte Arthrose und akute Formen der Periarthropathie des Schultergelenks.
• Infiltration (nur wenn begründet): nicht bakterielle Tenosynovitis und Bursitis, Periarthropathie und Tendinopathie.

• Ozurdex: Überempfindlichkeit gegen Dexamethason oder einen der sonstigen Bestandteile; aktive oder vermutete Infektion des Auges oder des umgebenden Gewebes, einschließlich der meisten Viruserkrankungen der Hornhaut und Bindehaut (aktive epitheliale Herpes-simplex-Keratitis, Vaccinia, Varizellen), mykobakterielle Infektionen und Pilzerkrankungen; fortgeschrittenes Glaukom, das mit Arzneimitteln allein nicht ausreichend kontrolliert werden kann; aphake Augen (ohne Linse) mit gerissener hinterer Linsenkapsel; Augen mit einer Vorderkammer-Intraokularlinse, einer irisfixierten oder transskleral fixierten Linse und gerissener hinterer Linsenkapsel.
• Tabletten (Fortecortin): Überempfindlichkeit gegen Dexamethason oder einen der sonstigen Bestandteile.
• Injektionslösung (Fortecortin): Überempfindlichkeit gegen Dexamethason oder einen der sonstigen Bestandteile. Die intravenöse Injektion ist bei systemischen Infektionen kontraindiziert, sofern keine spezifische Anti-Infektiva-Behandlung erfolgt. Die intraartikuläre Injektion ist kontraindiziert bei Infektion im oder in unmittelbarer Nähe des Gelenks, bakterieller Arthritis, instabilem Gelenk, Blutungsneigung (spontan oder durch Antikoagulanzien), periartikulärer Verkalkung, avaskulärer Osteonekrose, Sehnenruptur und Charcot-Gelenk. Eine Infiltration ohne zusätzliche Behandlung der Ursache ist bei einer Infektion an der Injektionsstelle kontraindiziert.
• Neofordex: Die Gegenanzeigen dieses Produkts sind der Fachinformation zu entnehmen.

Die Nebenwirkungen hängen von der Darreichungsform ab. Das Ozurdex-Implantat wirkt lokal; abgesehen von Kopfschmerzen und Migräne wurden damit keine systemischen Nebenwirkungen festgestellt. Tabletten, Injektionen und Neofordex wirken auf den ganzen Körper, und ihre Wirkungen hängen von Dosis und Dauer der Behandlung ab.

Ozurdex (intravitreales Implantat)

Am häufigsten werden die Ereignisse berichtet, die bei einer ophthalmologischen Steroidbehandlung und bei intravitrealen Injektionen zu erwarten sind: erhöhter Augeninnendruck, Kataraktbildung sowie Bindehaut- oder Glaskörperblutung. Weniger häufige, aber schwerwiegendere Reaktionen sind Endophthalmitis, nekrotisierende Retinitis, Netzhautablösung und Netzhauteinriss.

Sehr häufig (≥1/10): erhöhter Augeninnendruck, Katarakt, Bindehautblutung.

Häufig (≥1/100 bis <1/10): Kopfschmerzen, okuläre Hypertonie, subkapsuläre Katarakt, Glaskörperblutung, verminderte Sehschärfe, Sehbeeinträchtigung oder Sehstörung, Glaskörperabhebung, Glaskörperflocken, Glaskörpertrübungen, Blepharitis, Augenschmerzen, Photopsie, Bindehautödem, Bindehauthyperämie.

Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100): Migräne, nekrotisierende Retinitis, Endophthalmitis, Glaukom, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Hypotonie des Auges, Entzündung der Vorderkammer, Zellen und Reizerscheinung (Flare) in der Vorderkammer, abnorme Empfindung im Auge, Lidjucken, Skleralhyperämie, Dislokation des Implantats (Implantatmigration, mit oder ohne Hornhautödem oder Hornhautdekompensation), Komplikation beim Einsetzen des Implantats mit Verletzung von Augengewebe (Fehlplatzierung des Implantats).

Viele der Augenreaktionen stehen im Zusammenhang mit dem Injektionsvorgang, und ihre Häufigkeit nimmt mit der Zahl der Behandlungen zu. In einer 24-monatigen Beobachtungsstudie beim Makulaödem nach Netzhautvenenverschluss und bei nicht infektiöser Uveitis des hinteren Augenabschnitts berichteten Patienten, die mehr als 2 Injektionen erhielten, häufiger über Kataraktbildung (24,7 % gegenüber 17,7 %), Kataraktprogression (32,0 % gegenüber 13,1 %), Glaskörperblutung (6,0 % gegenüber 2,0 %) und erhöhten Augeninnendruck (24,0 % gegenüber 16,6 %) als Patienten mit 2 oder weniger Injektionen.

Tabletten, Injektionen und Neofordex (systemische Anwendung)

Die Fachinformation der Fortecortin-Tabletten gibt an, dass je nach Dosis und Behandlungsdauer die folgenden Reaktionen auftreten können. Sie führt sie nach Organklassen auf und nennt keine Häufigkeitsgruppen, mit Ausnahme von Schluckauf, den sie mit der Häufigkeit nicht bekannt aufführt.

• Blut und Lymphsystem: mäßige Leukozytose, Lymphopenie, Eosinopenie und Polyzythämie.
• Endokrines System: Nebennierensuppression und Cushing-Syndrom (Vollmondgesicht, Fettansammlung am Stamm).
• Auge: Glaukom, Katarakt (insbesondere mit hinteren subkapsulären Trübungen), Verschlechterung der Symptome eines Hornhautulkus, Pilz-, Virus- und bakterielle Augeninfektionen, Verschlechterung bakterieller Hornhautinfektionen, herabhängendes Augenlid (Ptosis), erweiterte Pupille (Mydriasis), Bindehautschwellung (Chemosis), iatrogene Skleraperforation, Chorioretinopathie und verschwommenes Sehen.
• Magen und Darm: Ulcus pepticum, gastrointestinale Blutung, Pankreatitis und Magenbeschwerden.
• Allgemein: verzögerte Wundheilung.
• Immunsystem: Überempfindlichkeitsreaktionen (zum Beispiel Hautausschlag) und schwere anaphylaktische Reaktionen wie Arrhythmie, Bronchospasmus, Blutdruckabfall oder -anstieg, Kreislaufversagen und Herzstillstand.
• Infektionen: Maskierung von Infektionen; Auftreten, Verschlechterung oder Reaktivierung bakterieller, viraler, Pilz-, parasitärer und opportunistischer Infektionen; Aktivierung einer Strongyloidiasis.
• Stoffwechsel und Ernährung: Natriumretention mit Ödemen, erhöhte Kaliumausscheidung (die Arrhythmien verursachen kann), Gewichtszunahme, verminderte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie und gesteigerter Appetit.
• Muskel-, Knochen- und Bindegewebe: Muskelschwund und Muskelschwäche, Myopathie, Sehnenerkrankungen, Tendinitis und Sehnenruptur, Osteoporose (dosisabhängig; sie kann auch nach kurzen Behandlungen auftreten), aseptische Osteonekrose, Wachstumsverzögerung bei Kindern und epidurale Lipomatose. Eine zu schnelle Dosisreduktion nach langer Behandlung kann Muskel- und Gelenkschmerzen verursachen.
• Nervensystem: Pseudotumor cerebri (besonders bei Kindern) sowie erstmaliges Auftreten oder Verschlechterung einer Epilepsie (Krampfanfälle).
• Psychiatrisch: Depression, Halluzinationen, emotionale Instabilität, Reizbarkeit, gesteigerte Aktivität, Psychose, Manie, Euphorie, Angst, Schlafstörungen und Suizidgedanken.
• Fortpflanzungssystem und Brust: gestörte Sekretion von Sexualhormonen (ausbleibende Monatsblutung, vermehrter Haarwuchs und Impotenz).
• Haut: Steroidakne, rote Dehnungsstreifen, Hautatrophie, Petechien, Blutergüsse (Ekchymosen), Teleangiektasien, vermehrter Haarwuchs (Hypertrichose), periorale rosazeaartige Dermatitis und Veränderungen der Hautpigmentierung.
• Blutgefäße: Hypertonie, ein höheres Risiko für Atherosklerose und Thrombose, Vaskulitis (auch als Entzugssymptom nach langer Behandlung) und Kapillarfragilität.
• Atemwege (Häufigkeit nicht bekannt): Schluckauf.

Neofordex wird morgens eingenommen, um Schlaflosigkeit zu vermeiden. Die jeweils eigenen Listen der Reaktionen finden sich in der Fachinformation von Neofordex und der Injektionslösung.

• Ozurdex: Es wurden keine Wechselwirkungsstudien durchgeführt. Die systemische Resorption ist minimal, und es werden keine Wechselwirkungen erwartet.
• Systemisches Dexamethason (Tabletten, Injektion, Neofordex): Die folgenden Punkte stammen aus der Fachinformation der Fortecortin-Tabletten; die Fachinformation des verwendeten Produkts ist zu beachten.
• NSAR (zum Beispiel Indometacin und Salicylate): höheres Risiko für Magen-Darm-Geschwüre und -Blutungen.
• Orale Antidiabetika und Insulin: Die blutzuckersenkende Wirkung kann abgeschwächt sein.
• CYP3A4-Induktoren (Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate, Primidon): können die Wirkung von Kortikosteroiden vermindern.
• CYP3A-Inhibitoren (Ketoconazol, Itraconazol und Arzneimittel, die Cobicistat enthalten): Es wird erwartet, dass sie das Risiko systemischer Nebenwirkungen erhöhen. Die Kombination sollte vermieden werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt dieses Risiko; in diesem Fall werden die Patienten auf systemische Kortikosteroid-Reaktionen überwacht.
• Ephedrin: kann den Metabolismus von Glukokortikoiden beschleunigen und so deren Wirksamkeit verringern.
• Cumarin-Antikoagulanzien: Die gerinnungshemmende Wirkung kann abgeschwächt oder verstärkt sein, sodass die Dosis des Antikoagulans gegebenenfalls angepasst werden muss.
• Östrogene (zum Beispiel in Kontrazeptiva): können die Halbwertszeit von Glukokortikoiden verlängern und so deren klinische Wirkung verstärken.
• Atropin und andere Anticholinergika: Der Augeninnendruck kann während der Behandlung ansteigen.
• Herzglykoside: Ihre Wirkung kann durch Kaliummangel verstärkt werden.
• Saluretika (Diuretika) und Laxanzien: können die Kaliumausscheidung in Kombination mit Dexamethason weiter erhöhen.
• Praziquantel: Glukokortikoide können dessen Blutspiegel senken.
• ACE-Hemmer: höheres Risiko für Veränderungen von Blutbildparametern.
• Chloroquin, Hydroxychloroquin und Mefloquin: höheres Risiko für Myopathie und Kardiomyopathie.
• Immunsuppressiva: erhöhte Infektanfälligkeit und mögliche Verschlechterung oder erstmaliges Auftreten latenter Infektionen (virale, bakterielle, Pilz-, parasitäre und opportunistische). Mit Ciclosporin können die Ciclosporin-Blutspiegel ansteigen, was ein hohes Risiko für zerebrale Krampfanfälle birgt.
• Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien (Rocuronium, Vecuronium): Die Muskelrelaxation kann verlängert sein.
• Protirelin: Glukokortikoide können den Anstieg des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) verringern.
• Fluorchinolone: höheres Risiko für Sehnenerkrankungen.
• Somatropin (Wachstumshormon): Seine Wirkung kann durch eine langfristige Kortikosteroid-Behandlung abgeschwächt werden.
• Antazida (Magnesiumhydroxid, Aluminiumhydroxid): können die Resorption von Glukokortikoiden und damit die Wirksamkeit von Dexamethason verringern, sodass die Dosen im Abstand von 2 Stunden eingenommen werden sollten.
• Impfstoffe: Besondere Aufmerksamkeit ist von 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach der Impfung mit Lebendimpfstoffen erforderlich, und das Ansprechen auf inaktivierte Impfstoffe kann bei hohen Dosen schwächer sein (siehe Besondere Hinweise).
• Laboruntersuchungen: Ergebnisse immunvermittelter Tests, zum Beispiel Allergietests, können unterdrückt sein.
• Alkohol und Nahrung: Alkohol meiden. Tabletten werden mit oder nach einer Mahlzeit eingenommen, was die Magenreizung verringert.

Die Dosierung unterscheidet sich je nach Darreichungsform. Eine systemische Behandlung wird von einem Arzt begonnen und überwacht. Neofordex muss von Ärzten begonnen und überwacht werden, die in der Behandlung des Multiplen Myeloms erfahren sind. Ozurdex muss von einem qualifizierten Augenarzt verabreicht werden, der in intravitrealen Injektionen erfahren ist.

Ozurdex intravitreales Implantat

• Dosis: ein Implantat mit 700 Mikrogramm in den Glaskörper des betroffenen Auges. Die gleichzeitige Behandlung beider Augen wird nicht empfohlen.
• Diabetisches Makulaödem: Patienten, die zunächst angesprochen haben und ohne erhebliches Risiko von einer erneuten Behandlung profitieren können, können nach etwa 6 Monaten erneut behandelt werden, wenn das Sehvermögen nachlässt und/oder die Netzhautdicke aufgrund eines rezidivierenden oder sich verschlechternden Ödems zunimmt. Es gibt keine Erfahrung zur Wirksamkeit oder Sicherheit über 7 Implantate hinaus.
• Netzhautvenenverschluss und Uveitis: Wiederholte Gaben können erwogen werden, wenn auf ein Ansprechen ein Verlust der Sehschärfe folgt und der Arzt der Ansicht ist, dass eine erneute Behandlung dem Patienten ohne erhebliches Risiko nützen kann. Patienten, deren verbessertes Sehvermögen erhalten bleibt, sollten nicht erneut behandelt werden, ebenso wenig Patienten, deren Sehvermögen sich trotz Ozurdex verschlechtert. Zu Abständen von weniger als 6 Monaten liegen nur sehr begrenzte Informationen vor.
• Nach der Injektion: Die Patienten werden überwacht, damit eine Infektion oder ein erhöhter Augeninnendruck frühzeitig behandelt werden kann.
• Ältere Patienten: keine Dosisanpassung. Nieren- und Leberfunktionsstörung: nicht untersucht, aber es sind keine besonderen Überlegungen erforderlich.
• Kinder: Es gibt keine relevante Anwendung beim diabetischen Makulaödem oder beim Netzhautvenenverschluss. Sicherheit und Wirksamkeit bei Uveitis wurden nicht nachgewiesen.
• Vorgehen: Ozurdex ist ein Implantat zur einmaligen Anwendung in einem Applikator, ausschließlich zur intravitrealen Anwendung, und jeder Applikator behandelt ein Auge. Die Injektion erfolgt unter kontrollierten aseptischen Bedingungen (sterile Handschuhe, Abdecktuch und Lidsperrer). Der Patient wendet an den 3 Tagen vor und nach jeder Injektion täglich antimikrobielle Breitspektrum-Augentropfen an. Die Haut um das Auge, das Augenlid und die Augenoberfläche werden desinfiziert (zum Beispiel mit 5%igem Povidon-Iod), und es wird eine ausreichende lokale Betäubung gegeben. Sobald der Folienbeutel geöffnet ist, wird der Applikator sofort verwendet. Die Platzierung des Implantats wird unmittelbar danach durch indirekte Ophthalmoskopie bestätigt, und die antimikrobiellen Tropfen werden nach der Injektion fortgesetzt.

Neofordex 40 mg Tabletten (Multiples Myelom)

• Dosis: Dosis und Häufigkeit hängen vom Behandlungsprotokoll und von den damit kombinierten Arzneimitteln ab. Neofordex folgt den Anweisungen zu Dexamethason in der Fachinformation der begleitenden Behandlung; liegen keine vor, werden lokale oder internationale Protokolle verwendet, und der Verordner wählt die Dosis nach dem Zustand des Patienten und dem Krankheitsstatus. Die übliche Dosis von Dexamethason beträgt 40 mg einmal an jedem Tag der Anwendung.
• Behandlungsende: Die Dosis wird schrittweise bis zum vollständigen Absetzen reduziert.
• Vergessene Dosis: Die Tablette sofort einnehmen, wenn sie weniger als 12 Stunden zu spät ist. Ist sie mehr als 12 Stunden zu spät, die nächste Tablette zur gewohnten Zeit einnehmen. Niemals eine doppelte Dosis einnehmen.
• Ältere oder gebrechliche Patienten: Wenn die Dosis reduziert werden muss, kann ein anderes Produkt mit einer niedrigeren Dexamethason-Dosis verordnet werden.
• Leberfunktionsstörung: angemessene Überwachung und vorsichtige Dosierung, da keine Daten vorliegen. Nierenfunktionsstörung: angemessene Überwachung.
• Kinder: Es gibt keine relevante Anwendung beim Multiplen Myelom.
• Einnahme der Tablette: durch den Mund, vorzugsweise morgens, um Schlaflosigkeit zu vermeiden. Die Tabletten bis zur Anwendung im Blister lassen; einzelne Tabletten in unversehrter Verpackung können entlang der Perforation abgetrennt werden, zum Beispiel für Einnahmehilfen.

Dexamethason-Tabletten (1 mg, 4 mg und 8 mg; zum Beispiel Fortecortin)

• Allgemeine Regel: Die Dosis hängt von Art und Schweregrad der Erkrankung und vom Ansprechen des Patienten ab. Die Anfangsdosen sind in der Regel hoch, und bei schwerer akuter Erkrankung höher als bei chronischer Erkrankung. Die Dosis sollte hoch genug und die Behandlung lang genug sein, um zu wirken, während die niedrigste Dosis über den kürzesten Zeitraum beibehalten wird. Die Dosis wird schrittweise reduziert, und wenn nach der Anfangsbehandlung eine Erhaltungstherapie erforderlich ist, können Prednison oder Prednisolon in Betracht gezogen werden, da sie die Nebennierenrinde weniger unterdrücken. Bei Hypothyreose oder Leberzirrhose können niedrigere Dosen ausreichen.
• Hirnödem: 16–24 mg (bis zu 48 mg) täglich, aufgeteilt auf 3–4 (bis zu 6) Dosen, über 4–8 Tage. Während einer Strahlentherapie und bei konservativer Behandlung inoperabler Hirntumoren können niedrige Erhaltungsdosen erforderlich sein.
• Schweres akutes Asthma: Erwachsene 8–20 mg, mit wiederholten Dosen von 8 mg alle 4 Stunden.
• Schwere akute Hauterkrankung: 8–40 mg täglich, in einigen Fällen je nach Art und Ausmaß der Erkrankung bis zu 100 mg, gefolgt von abnehmenden Dosen.
• Autoimmunerkrankung in der aktiven Phase: zum Beispiel systemischer Lupus erythematodes, 6–16 mg täglich.
• Aktive rheumatoide Arthritis: rasch destruierende Formen 12–16 mg täglich; extraartikuläre Manifestationen 6–12 mg täglich.
• Übelkeit und Erbrechen durch zytostatische Behandlung (im Rahmen antiemetischer Therapieschemata): 10–20 mg vor der Chemotherapie, danach 4–8 mg zwei- bis dreimal täglich über 1–3 Tage (mäßig emetogene Chemotherapie) oder, falls erforderlich, bis zu insgesamt 6 Tage (hoch emetogene Chemotherapie).
• COVID-19 (nur Tabletten zu 1 mg und 4 mg): Erwachsene 6 mg einmal täglich oral über bis zu 10 Tage. Jugendliche ab 12 Jahren: 6 mg einmal täglich über bis zu 10 Tage.
• Kinder: schweres akutes Asthma 0,15–0,3 mg/kg, danach 0,3 mg/kg alle 4–6 Stunden.
• Ältere Patienten, Nieren- oder Leberfunktionsstörung: keine Dosisanpassung.
• Einnahme der Tabletten: während oder nach den Mahlzeiten, mit ausreichend Flüssigkeit. Die gesamte Tagesdosis wird möglichst einmal morgens gegeben, doch Patienten, die hohe Dosen benötigen, brauchen für die volle Wirkung oft mehrere Dosen täglich.

Dexamethason-Injektionslösung (zum Beispiel Fortecortin 4 mg/ml und 40 mg/5 ml)

• Allgemeine Regel: Die Behandlung beginnt in einer Notfallsituation in der Regel mit hohen Dosen als intravenöse oder intramuskuläre Injektion. Die Anfangsdosis wird einige Tage fortgeführt, dann schrittweise reduziert oder durch die notwendige Erhaltungsdosis ersetzt, die später oral gegeben werden kann. Der Bedarf ist unterschiedlich, daher wird die Dosis auf die Erkrankung und das Ansprechen des Patienten abgestimmt. Die folgenden Dosen sind als Dexamethasonphosphat angegeben.
• Hirnödem: zunächst 8 mg intravenös, danach 4 mg alle 6 Stunden intramuskulär, bis die Symptome des Ödems abgeklungen sind. Ein Ansprechen tritt in der Regel innerhalb von 12–24 Stunden ein; die Dosis kann nach 2 bis 4 Tagen reduziert und über 5 bis 7 Tage schrittweise abgesetzt werden.
• Hirnabszess: 4–8 mg täglich, verteilt auf 4–6 Gaben am Tag, bei langen Behandlungen schrittweise ausschleichend.
• Bakterielle Meningitis: 0,15 mg/kg vor der ersten Antibiotikadosis, in den ersten Behandlungstagen viermal täglich fortgesetzt.
• Traumatischer Schock: Beginn mit 40–100 mg intravenös. Nach 12 Stunden wiederholen oder 2–3 Tage lang alle 6 Stunden 16–40 mg geben.
• Anaphylaktischer Schock: nach der intravenösen Injektion von Adrenalin 100 mg intravenös; die Injektionen müssen gegebenenfalls wiederholt werden. Plasmaexpander und assistierte Beatmung schließen sich an.
• Schweres akutes Asthma und Status asthmaticus: 8–20 mg intravenös so bald wie möglich; falls erforderlich, 8 mg alle 4 Stunden wiederholen. Aminophyllin und sekretolytische Arzneimittel können ergänzt werden.
• Schwere akute Hauterkrankungen und Kollagenosen: 0,5–9 mg täglich intravenös oder intramuskulär, angepasst an das Ansprechen.
• Schwere Infektionskrankheiten: 4–20 mg intravenös. Die Dosen für die anderen Anwendungsgebiete (Übelkeit und Erbrechen, rheumatische Erkrankung, COVID-19, intraartikuläre Injektion und Infiltration) sind der Fachinformation zu entnehmen.

Augenimplantat: Risiken im Zusammenhang mit der Injektion

Intravitreale Injektionen, auch mit Ozurdex, können mit Endophthalmitis, intraokularer Entzündung, erhöhtem Augeninnendruck und Netzhautablösung verbunden sein, sodass stets eine korrekte aseptische Technik erforderlich ist. Nach der Injektion kann die Überwachung aus einer sofortigen Kontrolle der Perfusion des Sehnervenkopfes, einer Tonometrie innerhalb von 30 Minuten und einer Biomikroskopie zwischen 2 und 7 Tagen später bestehen. Die Patienten müssen angewiesen werden, Symptome einer Endophthalmitis oder der oben genannten Ereignisse unverzüglich zu melden, zum Beispiel Augenschmerzen oder verschwommenes Sehen.

Augenimplantat: Migration

Patienten mit einem Riss der hinteren Kapsel (zum Beispiel nach einer Kataraktoperation) und/oder einer Irisöffnung zum Glaskörperraum (zum Beispiel nach einer Iridektomie), mit oder ohne Vitrektomie in der Vorgeschichte, haben ein Risiko für eine Migration des Implantats in die Vorderkammer. Dies kann ein Hornhautödem oder eine Dekompensation verursachen und, wenn es anhält, zu einer Hornhauttransplantation führen. Bei diesen Patienten wird Ozurdex mit Vorsicht, nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und unter engmaschiger Überwachung angewendet.

Augenimplantat: Katarakt, Augeninnendruck und Infektion

• Katarakt: Kortikosteroide, einschließlich Ozurdex, können eine Katarakt (einschließlich einer hinteren subkapsulären Katarakt) auslösen. In den 3-jährigen Studien zum diabetischen Makulaödem wurden 59 % der Patienten mit eigener Linse im behandelten Auge einer Kataraktoperation unterzogen. Nach der ersten Injektion scheint eine Katarakt bei nicht infektiöser Uveitis häufiger aufzutreten als nach Netzhautvenenverschluss. In den Studien zum Netzhautvenenverschluss wurde Katarakt nach einer zweiten Injektion häufiger berichtet; 1 von 368 Patienten benötigte während der ersten Behandlung eine Kataraktoperation und 3 von 302 während der zweiten. In der Uveitis-Studie wurde 1 von 62 Patienten mit eigener Linse nach einer einzelnen Injektion operiert.
• Augeninnendruck: Der Druck kann ansteigen, in der Regel gut beherrschbar mit drucksenkenden Arzneimitteln. Von den Patienten mit einem Anstieg um mindestens 10 mmHg zeigten die meisten ihn zwischen 45 und 60 Tagen nach einer Injektion, sodass der Druck unabhängig vom Ausgangswert regelmäßig kontrolliert werden muss. Patienten unter 45 Jahren mit Makulaödem nach Netzhautvenenverschluss oder mit nicht infektiöser Uveitis haben mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Anstieg.
• Glaukom und Infektion: Kortikosteroide können ein steroidinduziertes Glaukom und sekundäre Augeninfektionen verursachen.
• Virusinfektion: Kortikosteroide werden bei Patienten mit okulären Virusinfektionen in der Vorgeschichte, wie Herpes simplex, mit Vorsicht angewendet und bei aktivem okulärem Herpes simplex nicht angewendet.

Augenimplantat: Blutungen und weitere Vorsichtsmaßnahmen

• Bindehautblutung tritt bei nicht infektiöser Uveitis häufiger auf; sie kann mit der Injektion oder mit gleichzeitigen Kortikosteroiden oder NSAR zusammenhängen, bedarf keiner Behandlung und klingt von selbst ab.
• Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer: Ozurdex wird mit Vorsicht angewendet. Beim diabetischen Makulaödem wurde Glaskörperblutung bei Patienten unter Antikoagulanzien (11 %) häufiger berichtet als bei Patienten ohne diese (6 %).
• Beide Augen: Sicherheit und Wirksamkeit der gleichzeitigen Behandlung beider Augen wurden nicht untersucht, daher wird sie nicht empfohlen.
• Retinale Ischämie: Ozurdex wurde beim Makulaödem nach Netzhautvenenverschluss mit erheblicher retinaler Ischämie nicht untersucht und wird dort daher nicht empfohlen.
• Typ-1-Diabetes: Es wurden nur wenige Patienten untersucht, und ihr Ansprechen unterschied sich nicht signifikant von dem der Patienten mit Typ-2-Diabetes.
• Sehstörung: Verschwommenes Sehen oder andere Sehstörungen unter Kortikosteroiden sollten Anlass geben, nach Ursachen wie Katarakt, Glaukom oder zentraler seröser Chorioretinopathie zu suchen.

Tabletten, Injektionen und Neofordex: allgemeine Vorsichtsmaßnahmen

Die folgenden Punkte stammen aus der Fachinformation der Fortecortin-Tabletten, mit Ausnahme der Punkte zu Neofordex und zur Injektion.

• Nebennierensuppression: Je nach Dosis und Behandlungsdauer kann eine durch Glukokortikoide verursachte Nebennierenrindeninsuffizienz nach Behandlungsende monatelang anhalten, in einzelnen Fällen bis zu einem Jahr. Eine langsame Dosisreduktion beim geplanten Absetzen minimiert eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz, daher wird die Dosis nach längerer Behandlung schrittweise reduziert, bei Bedarf mit Überwachung der Nebennierenfunktion.
• Beendigung einer Langzeitbehandlung: Wenn eine langfristige Glukokortikoid-Behandlung endet oder unterbrochen werden muss, besteht das Risiko eines Rückfalls oder einer Verschlechterung der Grunderkrankung, einer akuten Nebennierenrindeninsuffizienz und eines Kortison-Entzugssyndroms.
• Niedrigste Dosis, kürzeste Zeit: Die Dosis muss hoch genug und die Behandlung lang genug sein, um zu wirken, doch die niedrigste wirksame Dosis wird so kurz wie möglich beibehalten.
• Körperliche Belastung: In besonderen Situationen körperlicher Belastung während der Behandlung (zum Beispiel fieberhafte Erkrankung, Unfälle, Operationen oder Entbindung) kann eine vorübergehende Erhöhung der Tagesdosis erforderlich sein.
• Infektionen: Aufgrund der Immunsuppression kann die Behandlung das Risiko bakterieller, viraler, Pilz-, parasitärer und opportunistischer Infektionen erhöhen. Symptome einer bestehenden oder sich entwickelnden Infektion können maskiert sein, was die Diagnose erschwert, und latente Infektionen, einschließlich Tuberkulose und Hepatitis B, können reaktiviert werden. Besondere Vorsicht ist erforderlich bei akuten und chronischen bakteriellen Infektionen (es wird eine spezifische antibiotische Behandlung eingesetzt, und Patienten mit Tuberkulose in der Vorgeschichte werden nur unter dem Schutz von Antituberkulotika behandelt), Lymphadenitis nach BCG-Impfung, positivem Hepatitis-B-Oberflächenantigen und chronischer Hepatitis, akuten Virusinfektionen (zum Beispiel Hepatitis B, Windpocken und Herpes zoster), Herpes simplex, Poliomyelitis, Herpes-Keratitis und Masern. Bei parasitären Infektionen und systemischen Pilzinfektionen (zum Beispiel Nematoden und Amöbeninfektion) wird gleichzeitig eine antimykotische und antiparasitäre Behandlung gegeben. Bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem starkem Strongyloides-Befall können Glukokortikoide eine Aktivierung und Ausbreitung verursachen.
• Windpocken und Masern: Besondere Vorsicht ist bei immunsupprimierten Patienten geboten sowie bei Patienten, die weder Masern noch Windpocken hatten und Kontakt zu einer erkrankten Person haben. Diese Krankheiten können bei mit Glukokortikoiden behandelten Personen einen besonders schweren Verlauf nehmen.
• Impfstoffe: Besondere Aufmerksamkeit ist von 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach einer prophylaktischen Impfung mit Lebendimpfstoffen erforderlich. Inaktivierte Impfstoffe können in der Regel gegeben werden, doch die Immunantwort und damit der Impferfolg können bei hohen Dosen von Glukokortikoiden schwächer sein.
• Bestehende Kortikosteroid-Behandlung: Systemische Kortikosteroide werden bei Patienten, die sie bereits aus anderen Gründen oral einnehmen (zum Beispiel bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung), aber keine zusätzliche Sauerstofftherapie benötigen, nicht abgesetzt.
• Leber- und Nierenfunktionsstörung (Neofordex): angemessen überwachen und vorsichtig dosieren.
• Injektionswege: Die intravenöse Injektion wird bei systemischer Infektion vermieden, sofern keine spezifische Anti-Infektiva-Behandlung erfolgt, und die intraartikuläre Injektion und die Infiltration richten sich nach den oben genannten Gegenanzeigen.

Tabletten, Injektionen und Neofordex: Erkrankungen, die besondere Vorsicht erfordern

Die Fachinformation der Fortecortin-Tabletten verlangt besondere Aufmerksamkeit bei schwerer Herzinsuffizienz und bei den folgenden Erkrankungen.

• Magen-Darm-Geschwür: Gleichzeitig werden Mittel gegen Geschwüre empfohlen.
• Osteoporose: Je nach Dauer und Dosis der Behandlung ist eine negative Wirkung auf den Kalziumstoffwechsel zu erwarten. Begleitend werden Kalzium und, falls erforderlich, Vitamin D empfohlen; bei bestehender Osteoporose sollte eine zusätzliche Behandlung erwogen werden; bei schwerer Osteoporose wird Dexamethason nur bei lebensbedrohlichen Indikationen oder für kurze Zeiträume in Betracht gezogen.
• Schwer einstellbare Hypertonie: kombinierte antihypertensive Behandlung mit regelmäßiger Überwachung.
• Schwer einstellbarer Diabetes mellitus: klinische Nachbeobachtung und Anpassung der antidiabetischen Behandlung.
• Psychiatrische Erkrankung, einschließlich Suizidrisiko (auch in der Vorgeschichte): Eine neurologische und psychiatrische Nachbeobachtung wird empfohlen.
• Glaukom (Offenwinkel- oder Engwinkelglaukom), Hornhautulzera oder -läsionen: engmaschige augenärztliche Überwachung und geeignete Behandlung.
• Risiko einer Darmperforation: Dexamethason wird nur bei strenger Notwendigkeit und mit angemessener Überwachung gegeben bei schwerer Colitis ulcerosa mit Perforationsrisiko ohne peritoneale Reizung, bei Divertikulitis und bei einer Darmanastomose (unmittelbar nach der Operation). Bei Patienten unter hochdosierten Glukokortikoiden können die Zeichen einer peritonealen Reizung nach einer gastrointestinalen Perforation fehlen.
• Fluorchinolone: Zusammen mit Kortikosteroiden erhöhen sie das Risiko für Sehnenerkrankungen, Tendinitis und Sehnenruptur.
• Myasthenia gravis: Eine bestehende Myasthenia gravis kann sich zu Beginn der Behandlung verschlechtern.

Tabletten, Injektionen und Neofordex: Überwachung, ältere Patienten und Kinder

• Allergische Reaktionen: Schwere anaphylaktische Reaktionen können auftreten.
• Hohe Dosen: Sie erfordern eine ausreichende Kaliumsupplementierung und eine natriumarme Ernährung, wobei das Plasmakalium überwacht wird. Hohe Dosen von Dexamethason können eine langsame Herzfrequenz (Bradykardie) verursachen.
• Tumorlysesyndrom: Es wurde nach der Markteinführung bei Patienten mit hämatologischer Malignität berichtet, die Dexamethason allein oder mit Chemotherapie einnahmen. Patienten mit hohem Risiko, etwa mit hoher Tumorwachstumsrate, hoher Tumorlast und hoher Empfindlichkeit gegenüber zytotoxischen Arzneimitteln, werden engmaschig überwacht und erhalten geeignete Vorsichtsmaßnahmen.
• Langzeitbehandlung: Sie erfordert eine regelmäßige ärztliche Überwachung, einschließlich einer Augenuntersuchung alle 3 Monate.
• Sehstörung: Systemische und topische Kortikosteroide können sie verursachen. Ein Patient mit verschwommenem Sehen oder anderen Sehsymptomen sollte einen Augenarzt aufsuchen, um nach Ursachen wie Katarakt, Glaukom oder seltenen Erkrankungen wie der zentralen serösen Chorioretinopathie zu suchen, die nach systemischen und topischen Kortikosteroiden berichtet wurde.
• Ältere Patienten: Wegen des hohen Osteoporoserisikos wird Dexamethason nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung gegeben.
• Kinder: Die Anwendung in der Wachstumsphase erfordert eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung (siehe die Wirkung auf das Wachstum unter Nebenwirkungen). Bei Langzeitbehandlung sollte sie intermittierend oder jeden zweiten Tag erfolgen. Die verfügbaren Daten deuten auf nachteilige langfristige Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung nach früher Behandlung (weniger als 96 Stunden) von Frühgeborenen mit chronischer Lungenerkrankung hin.
• Dopingkontrolle: Das Arzneimittel kann bei einem Dopingtest zu einem positiven Ergebnis führen.

Lactose

Fortecortin-Tabletten enthalten Lactose (44 mg in den Tabletten zu 1 mg und 4 mg, 88 mg in der Tablette zu 8 mg). Patienten mit seltener hereditärer Galactose-Intoleranz, vollständigem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten sie nicht einnehmen.

Schwangerschaft, Stillzeit und Fertilität

• Schwangerschaft: Tierstudien zeigten teratogene Wirkungen nach topischem ophthalmischem Dexamethason. Es liegen keine ausreichenden Daten zu intravitrealem Dexamethason bei Schwangeren vor. Eine langfristige systemische Glukokortikoid-Behandlung während der Schwangerschaft erhöht das Risiko einer intrauterinen Wachstumsretardierung und einer Nebenniereninsuffizienz beim Neugeborenen. Ozurdex wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen, es sei denn, der mögliche Nutzen rechtfertigt das mögliche Risiko für den Fetus, und eine Schwangerschaft sollte vor der Anwendung einer systemischen Darreichungsform mit dem verordnenden Arzt besprochen werden.
• Stillzeit: Dexamethason wird in die Muttermilch ausgeschieden. Aufgrund des Verabreichungswegs und der sehr niedrigen systemischen Spiegel werden vom Augenimplantat keine Wirkungen auf das Kind erwartet, doch Ozurdex wird während der Stillzeit nicht empfohlen, es sei denn, es ist eindeutig notwendig.
• Fertilität: Es liegen keine Daten zur Fertilität vor.

Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit

Ozurdex kann einen mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben. Das Sehvermögen kann nach einer Injektion vorübergehend vermindert sein, und die Patienten sollten kein Fahrzeug führen und keine Maschinen bedienen, bis es sich erholt hat.

• Ozurdex: keine besonderen Lagerungsbedingungen. Der Applikator wird in einem versiegelten Folienbeutel mit Trockenmittel geliefert und sofort verwendet, sobald der Beutel geöffnet ist.
• Fortecortin 1 mg Tabletten: unter 30 °C lagern. Fortecortin 4 mg und 8 mg Tabletten: keine besonderen Lagerungsbedingungen.
• Fortecortin Injektionslösung: nicht über 25 °C lagern. Die Ampullen im Umkarton aufbewahren, um sie vor Licht zu schützen.
• Neofordex: Die Tabletten bis zur Anwendung im Blister lassen. Weitere Hinweise zur Lagerung sind der Fachinformation zu entnehmen.

• Ozurdex: 3 Jahre.
• Fortecortin 1 mg Tabletten: 5 Jahre. Fortecortin 4 mg und 8 mg Tabletten: 3 Jahre.
• Bei den anderen Produkten ist die Haltbarkeit auf der Packung und in der Fachinformation angegeben.

Nur auf ärztliche Verschreibung (Rx). Ozurdex muss von einem qualifizierten Augenarzt verabreicht werden, der in intravitrealen Injektionen erfahren ist, und wird an das Krankenhaus oder die Klinik geliefert, die es verabreicht. Neofordex wird von Ärzten begonnen und überwacht, die in der Behandlung des Multiplen Myeloms erfahren sind. Dexamethason-Tabletten, einschließlich Neofordex, werden zu Hause eingenommen und auf Verschreibung an den Patienten oder die behandelnde Klinik geliefert. Dexamethason-Injektionslösung wird von medizinischem Fachpersonal verabreicht und an das Krankenhaus oder die Klinik geliefert, die sie verabreicht.