Акарбоза

Акарбоза — сложный олигосахарид, конкурентно ингибирующий кишечные ферменты альфа-глюкозидазы. Препарат направлен на постпрандиальные (после еды) скачки глюкозы и представляет собой уникальный механизм действия в лечении сахарного диабета 2 типа.

Механизм действия

Акарбоза обратимо ингибирует ферменты альфа-глюкозидазы щёточной каймы тонкой кишки. Её ингибирующая активность убывает в следующем порядке: глюкоамилаза > сахараза > мальтаза > изомальтаза. Эти ферменты расщепляют сложные углеводы до простых сахаров; их торможение замедляет переваривание сложных углеводов и задерживает всасывание глюкозы.

• Снижает постпрандиальную гипергликемию, сглаживая пики глюкозы после еды.
• Не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не вызывает гипогликемии при монотерапии.
• Умеренно улучшает чувствительность к инсулину и липидный профиль.
• Нейтрален в отношении массы тела.

Фармакокинетика

Акарбоза предназначена для местного действия в желудочно-кишечном тракте; её системная экспозиция намеренно минимальна.

• Биодоступность (исходное вещество): менее 1–2 % введённой дозы абсорбируется в виде неизменённой акарбозы. Однако примерно 35 % общей радиоактивности при радиомеченой дозе всасывается в течение 96 часов — это абсорбированные продукты распада и метаболиты. Пик радиоактивности в плазме приходится на 14–24 часа, что отражает время кишечного микробного метаболизма и последующего всасывания метаболитов.
• Объём распределения: неприменимо (преимущественно локальное действие в ЖКТ).
• Связывание с белками: незначительное для исходного вещества.
• Метаболизм: расщепляется кишечными бактериями и пищеварительными ферментами (включая кишечные глюкозидазы) более чем до 13 метаболитов, преимущественно метилированных, сульфатированных и глюкуронидных конъюгатов. Эта трансформация происходит в кишечнике до всасывания.
• Период полувыведения: около 2 часов (период полувыведения из плазмы абсорбированной фракции метаболитов).
• Клиренс: почечное выведение абсорбированных метаболитов.
• Выведение: примерно 50 % введённой дозы выводится с калом в течение 96 часов (преимущественно в виде невсосавшегося исходного вещества); около 34 % дозы выводится почками в виде метаболитов.

Фармакологический эффект полностью зависит от присутствия углеводов в пище — клинически значимого действия натощак нет. Максимальный эффект достигается, когда акарбоза находится в кишечнике в начале пищеварения.

• Снижение HbA1c: 0,5–0,8 % от исходного уровня; эффект выраженнее у пациентов с более высоким исходным HbA1c.
• Постпрандиальная глюкоза: значительное снижение скачков глюкозы (на 30–40 мг/дл).
• Глюкоза натощак: умеренное снижение (на 10–20 мг/дл).
• Исследование STOP-NIDDM: снижение перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет 2 типа на 49 %; снижение сердечно-сосудистых событий на 49 %; снижение впервые выявленной артериальной гипертензии на 34 %.
• Влияние на массу тела: нейтральное или умеренное снижение массы.

• Сахарный диабет 2 типа в монотерапии в дополнение к диете или в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами (метформин, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы DPP-4, ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1) или с инсулином.
• Предиабет / нарушенная толерантность к глюкозе (в некоторых регионах): профилактика прогрессирования в сахарный диабет 2 типа.
• Особенно полезен у пациентов с преимущественно постпрандиальным повышением глюкозы.

• Гиперчувствительность к акарбозе или к любому из вспомогательных веществ.
• Хронические заболевания кишечника, сопровождающиеся выраженными нарушениями пищеварения или всасывания, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), язвы толстой кишки или частичная кишечная непроходимость (или предрасположенность к ней).
• Состояния, которые могут усугубляться при повышенном газообразовании в кишечнике (синдром Ремхельда, крупные грыжи, стенозы кишечника).
• Тяжёлая почечная недостаточность (креатинин сыворотки > 2 мг/дл или СКФ < 25 мл/мин).
• Тяжёлая печёночная недостаточность (цирроз).
• Диабетический кетоацидоз.
• Беременность и грудное вскармливание.

Применение у детей и подростков младше 18 лет не рекомендуется в связи с ограниченностью данных.

Очень частые (> 10 %) — дозозависимые, связаны с ферментацией непереваренных углеводов в толстой кишке: метеоризм (самый частый, до 74 %), вздутие живота, диарея, боли или дискомфорт в животе, борборигмы (урчание в кишечнике). Обычно уменьшаются при продолжении лечения.

Частые (1–10 %): тошнота, мягкий стул, повышенное газообразование в кишечнике.

Редкие (< 0,1 %): повышение печёночных ферментов (преходящее, обычно бессимптомное), гепатит, желтуха, тяжёлые аллергические реакции, отёки, кишечная непроходимость или субилеус у предрасположенных пациентов.

Очень редкие: тромбоцитопения.

Побочные эффекты наиболее выражены в начале терапии и при пище с высоким содержанием углеводов; их можно уменьшить медленной титрацией дозы и коррекцией питания.

• Кишечные адсорбенты (например, активированный уголь): избегать совместного применения — снижают эффективность акарбозы.
• Пищеварительные ферменты (например, амилаза, панкреатин): противодействуют акарбозе.
• Дигоксин: возможно снижение всасывания дигоксина — контролировать концентрацию.
• Инсулин, производные сульфонилмочевины, меглитиниды: повышенный риск гипогликемии при комбинированной терапии.

Важное замечание по купированию гипогликемии: при сочетании акарбозы с инсулином или средствами, стимулирующими секрецию инсулина, гипогликемию необходимо купировать глюкозой (декстрозой), а не столовым сахаром (сахарозой) — акарбоза блокирует расщепление сахарозы в кишечнике. Инъекция глюкагона остаётся эффективной. Все медицинские работники должны быть проинформированы о приёме акарбозы.

Акарбозу необходимо принимать с первым кусочком каждого основного приёма пищи, чтобы препарат был эффективен. При приёме до или после еды эффективность существенно снижается. Таблетки можно проглатывать целиком, запивая жидкостью, или разжёвывать с первым кусочком пищи.

Взрослые

• Начальная доза: 50 мг один раз в сутки с ужином или 50 мг 2–3 раза в сутки с основными приёмами пищи.
• Титрация: постепенное увеличение каждые 4–8 недель по уровню постпрандиальной глюкозы через 1 час и переносимости со стороны ЖКТ. Типичная схема: 50 мг 1 раз в сутки → 50 мг 2 раза в сутки → 50 мг 3 раза в сутки → 100 мг 3 раза в сутки.
• Поддерживающая доза: обычно 50 мг 3 раза в сутки.
• Максимум: 100 мг 3 раза в сутки; у пациентов с массой тела менее 60 кг — максимум 50 мг 3 раза в сутки.

Особые группы пациентов

• Пожилые: коррекция дозы не требуется, но при повышенной чувствительности со стороны ЖКТ применять меньшие дозы.
• Почечная недостаточность: лёгкая–умеренная — без коррекции; тяжёлая (СКФ < 25 мл/мин или креатинин > 2 мг/дл) — противопоказана.
• Печёночная недостаточность: лёгкая — с осторожностью и контролем функции печени; умеренная–тяжёлая — противопоказана.

Пропущенная доза

Принять со следующим приёмом пищи. Не принимать между приёмами пищи или перед сном — без еды акарбоза неэффективна. Не удваивать дозу.

Контроль функции печени

Контролировать уровень печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) до начала терапии, затем через 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, далее — ежегодно при стабильных показателях. Контроль проводят чаще при исходно нарушенной функции печени или при повышении дозы. Отменить, если АЛТ/АСТ превышает 3-кратный верхний предел нормы или появляются признаки нарушения функции печени.

Питание и образ жизни

Поддерживать постоянное потребление углеводов. Эффективность зависит от содержания углеводов в рационе; пища с низким содержанием углеводов вызывает минимальные побочные эффекты со стороны ЖКТ, но и минимальный сахароснижающий эффект.

Беременность и грудное вскармливание

Противопоказана во время беременности (при гестационном диабете предпочтителен инсулин) и в период грудного вскармливания (переход в грудное молоко не установлен).

Влияние на способность управлять транспортом

Сама по себе не влияет на способность управлять транспортом или работать с механизмами. При комбинировании с инсулином или производными сульфонилмочевины пациенты должны помнить о риске гипогликемии.

Хранить при температуре ниже 25 °C в оригинальной упаковке для защиты от влаги. Беречь от детей, в сухом месте.

3 года. Не использовать по истечении срока годности.

Отпускается по рецепту.