Acarbose

L’acarbose est un oligosaccharide complexe qui inhibe de manière compétitive les enzymes alpha-glucosidases intestinales. Il cible les excursions glycémiques postprandiales (après les repas) et représente un mécanisme unique dans la prise en charge du diabète de type 2.

Mécanisme d’action

L’acarbose inhibe de façon réversible les alpha-glucosidases situées à la bordure en brosse de l’intestin grêle. Sa puissance inhibitrice suit l’ordre suivant : glucoamylase > sucrase > maltase > isomaltase. Ces enzymes dégradent les glucides complexes en sucres simples ; leur inhibition ralentit la digestion des glucides complexes et retarde l’absorption du glucose.

• Réduit l’hyperglycémie postprandiale en aplatissant les pics glycémiques après les repas.
• Ne stimule pas la sécrétion d’insuline et n’entraîne donc pas d’hypoglycémie en monothérapie.
• Améliore modérément la sensibilité à l’insuline et le profil lipidique.
• Effet neutre sur le poids.

Pharmacocinétique

L’acarbose est conçu pour agir localement dans le tractus gastro-intestinal ; son exposition systémique est volontairement minimale.

• Biodisponibilité (principe actif) : moins de 1 à 2 % de la dose administrée est absorbé sous forme d’acarbose intact. Toutefois, environ 35 % de la radioactivité totale d’une dose radiomarquée est absorbée sur 96 heures — correspondant à des produits de dégradation et métabolites absorbés. Le pic de radioactivité plasmatique survient à 14–24 heures, reflétant le temps nécessaire au métabolisme microbien intestinal et à l’absorption des métabolites.
• Volume de distribution : non applicable (action principalement locale gastro-intestinale).
• Liaison aux protéines : négligeable pour le principe actif.
• Métabolisme : dégradé par les bactéries intestinales et les enzymes digestives (y compris les glucosidases intestinales) en plus de 13 métabolites, principalement des conjugués méthylés, sulfatés et glucuronoconjugués. Cette transformation a lieu dans l’intestin avant l’absorption.
• Demi-vie : environ 2 heures (demi-vie plasmatique de la fraction métabolite absorbée).
• Clairance : élimination rénale des métabolites absorbés.
• Excrétion : environ 50 % de la dose administrée est excrétée dans les fèces en 96 heures (principalement sous forme de principe actif non absorbé) ; environ 34 % de la dose est éliminée par voie rénale sous forme de métabolites.

L’effet pharmacologique dépend entièrement de la présence de glucides dans le repas — il n’existe pas d’effet cliniquement pertinent à jeun. L’effet maximal est obtenu lorsque l’acarbose est présent dès le début de la digestion.

• Réduction de l’HbA1c : 0,5 à 0,8 % par rapport à la valeur initiale ; effet plus marqué chez les patients dont l’HbA1c de départ est élevée.
• Glycémie postprandiale : réduction significative des excursions glycémiques (30 à 40 mg/dL).
• Glycémie à jeun : baisse modérée (10 à 20 mg/dL).
• Étude STOP-NIDDM : réduction de 49 % de la progression d’une intolérance au glucose vers un diabète de type 2 ; réduction de 49 % des événements cardiovasculaires ; réduction de 34 % de l’hypertension de novo.
• Effet sur le poids : neutre ou perte de poids modérée.

• Diabète de type 2 en monothérapie en complément du régime alimentaire, ou en association avec d’autres antidiabétiques oraux (metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones, inhibiteurs de la DPP-4, inhibiteurs SGLT2, agonistes des récepteurs GLP-1) ou avec l’insuline.
• Prédiabète / intolérance au glucose (dans certaines régions) : prévention de la progression vers un diabète de type 2.
• Particulièrement utile chez les patients présentant principalement des élévations glycémiques postprandiales.

• Hypersensibilité à l’acarbose ou à l’un des excipients.
• Affections intestinales chroniques associées à des troubles marqués de la digestion ou de l’absorption, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), ulcérations coliques, ou occlusion intestinale partielle (ou prédisposition à celle-ci).
• États susceptibles de s’aggraver en raison d’une production accrue de gaz intestinaux (syndrome de Roemheld, hernies volumineuses, sténoses intestinales).
• Insuffisance rénale sévère (créatininémie > 2 mg/dL ou DFGe < 25 mL/min).
• Insuffisance hépatique sévère (cirrhose).
• Acidocétose diabétique.
• Grossesse et allaitement.

L’utilisation chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans n’est pas recommandée en raison de données limitées.

Très fréquents (> 10 %) — dose-dépendants, résultant de la fermentation des glucides non digérés dans le côlon : flatulences (les plus fréquentes, jusqu’à 74 %), distension abdominale, diarrhée, douleurs ou inconfort abdominaux, borborygmes (gargouillements intestinaux). Ces effets diminuent généralement avec la poursuite du traitement.

Fréquents (1–10 %) : nausées, selles molles, augmentation des gaz intestinaux.

Rares (< 0,1 %) : élévation des enzymes hépatiques (transitoire, généralement asymptomatique), hépatite, ictère, réactions allergiques sévères, œdème, iléus ou subiléus chez les patients prédisposés.

Très rares : thrombocytopénie.

Les effets indésirables sont les plus marqués en début de traitement et lors de repas riches en glucides ; ils peuvent être limités par une titration lente et une adaptation alimentaire.

• Adsorbants intestinaux (par ex. charbon) : éviter la co-administration — diminue l’efficacité de l’acarbose.
• Enzymes digestives (par ex. amylase, pancréatine) : contrebalancent l’action de l’acarbose.
• Digoxine : peut diminuer l’absorption de la digoxine — surveiller les concentrations.
• Insuline, sulfamides hypoglycémiants, méglitinides : risque accru d’hypoglycémie en association.

Note critique sur la prise en charge de l’hypoglycémie : en cas d’association à l’insuline ou à un sécrétagogue de l’insuline, l’hypoglycémie doit être traitée avec du glucose (dextrose), et non avec du sucre de table (saccharose) — l’acarbose bloque la dégradation du saccharose dans l’intestin. L’injection de glucagon reste efficace. Tous les professionnels de santé doivent être informés de l’utilisation d’acarbose.

L’acarbose doit être pris avec la première bouchée de chaque repas principal pour être efficace. Pris avant ou après le repas, son efficacité est nettement réduite. Les comprimés peuvent être avalés entiers avec un liquide ou croqués avec la première bouchée de nourriture.

Adultes

• Dose initiale : 50 mg une fois par jour au dîner, ou 50 mg deux à trois fois par jour aux repas principaux.
• Titration : augmenter progressivement toutes les 4 à 8 semaines selon la glycémie postprandiale à 1 heure et la tolérance gastro-intestinale. Progression typique : 50 mg une fois par jour → 50 mg deux fois par jour → 50 mg trois fois par jour → 100 mg trois fois par jour.
• Entretien : généralement 50 mg trois fois par jour.
• Maximum : 100 mg trois fois par jour ; chez les patients de moins de 60 kg, maximum 50 mg trois fois par jour.

Populations particulières

• Personnes âgées : aucun ajustement posologique requis, mais utiliser des doses plus faibles en cas de sensibilité gastro-intestinale accrue.
• Insuffisance rénale : légère à modérée, aucun ajustement ; sévère (DFGe < 25 mL/min ou créatininémie > 2 mg/dL), contre-indiqué.
• Insuffisance hépatique : légère, à utiliser avec prudence en surveillant le bilan hépatique ; modérée à sévère, contre-indiqué.

Dose oubliée

Prendre lors du repas suivant. Ne pas prendre entre les repas ni au coucher — l’acarbose est inefficace sans aliments. Ne pas doubler la dose.

Surveillance de la fonction hépatique

Contrôler les transaminases (ALAT, ASAT) avant l’instauration, puis à 3, 6 et 12 mois la première année, puis annuellement si stables. Surveiller plus fréquemment en cas de bilan hépatique initial anormal ou de modifications de la posologie. Arrêter en cas d’ALAT/ASAT > 3 × LSN ou de signes de dysfonction hépatique.

Régime alimentaire et hygiène de vie

Maintenir un apport glucidique constant. L’efficacité dépend de la teneur en glucides du régime ; des repas pauvres en glucides entraînent peu d’effets gastro-intestinaux mais aussi un effet hypoglycémiant minime.

Grossesse et allaitement

Contre-indiqué pendant la grossesse (l’insuline est préférée dans le diabète gestationnel) et pendant l’allaitement (passage dans le lait maternel non établi).

Effet sur la conduite

Sans effet propre sur l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. En cas d’association à l’insuline ou aux sulfamides, les patients doivent être conscients du risque d’hypoglycémie.

À conserver à une température inférieure à 25 °C dans l’emballage d’origine, à l’abri de l’humidité. Tenir dans un endroit sec et hors de portée des enfants.

3 ans. Ne pas utiliser après la date de péremption.

Soumis à prescription médicale.