Acarbosio

L’acarbosio è un oligosaccaride complesso che inibisce competitivamente gli enzimi alfa-glucosidasi intestinali. Agisce sulle escursioni glicemiche postprandiali e rappresenta un meccanismo unico nella gestione del diabete di tipo 2.

Meccanismo d’azione

L’acarbosio inibisce in modo reversibile gli enzimi alfa-glucosidasi presenti sull’orletto a spazzola dell’intestino tenue. La sua potenza inibitoria segue questo ordine: glucoamilasi > saccarasi > maltasi > isomaltasi. Questi enzimi scindono i carboidrati complessi in zuccheri semplici; la loro inibizione rallenta la digestione dei carboidrati complessi e ritarda l’assorbimento del glucosio.

• Riduce l’iperglicemia postprandiale attenuando i picchi glicemici dopo i pasti.
• Non stimola la secrezione di insulina e quindi non causa ipoglicemia se usato in monoterapia.
• Migliora moderatamente la sensibilità insulinica e il profilo lipidico.
• Neutro sul peso.

Farmacocinetica

L’acarbosio è progettato per agire localmente nel tratto gastrointestinale; la sua esposizione sistemica è intenzionalmente minima.

• Biodisponibilità (farmaco immodificato): meno dell’1–2% della dose somministrata è assorbita come acarbosio intatto. Tuttavia, circa il 35% della radioattività totale di una dose radiomarcata viene assorbita nell’arco di 96 ore — rappresentando prodotti di degradazione e metaboliti assorbiti. Il picco di radioattività plasmatica si verifica a 14–24 ore, riflettendo il tempo necessario al metabolismo microbico intestinale e al successivo assorbimento dei metaboliti.
• Volume di distribuzione: non applicabile (azione gastrointestinale principalmente locale).
• Legame proteico: trascurabile per il farmaco immodificato.
• Metabolismo: degradato dai batteri intestinali e dagli enzimi digestivi (incluse le glucosidasi intestinali) in oltre 13 metaboliti, prevalentemente coniugati metilati, solfatati e glucuronidi. Questa trasformazione metabolica avviene nell’intestino prima dell’assorbimento.
• Emivita: circa 2 ore (emivita plasmatica della frazione metabolitica assorbita).
• Clearance: eliminazione renale dei metaboliti assorbiti.
• Escrezione: circa il 50% della dose somministrata è escreta nelle feci entro 96 ore (principalmente come farmaco immodificato non assorbito); circa il 34% della dose è escreto per via renale come metaboliti.

L’effetto farmacologico dipende interamente dalla presenza di carboidrati nel pasto — non vi è alcun effetto clinicamente rilevante durante il digiuno. L’effetto massimo si verifica quando l’acarbosio è presente all’inizio della digestione.

• Riduzione dell’HbA1c: 0,5–0,8% rispetto al valore basale; effetto maggiore nei pazienti con HbA1c basale più alta.
• Glicemia postprandiale: significativa riduzione delle escursioni glicemiche (30–40 mg/dL).
• Glicemia a digiuno: riduzione modesta (10–20 mg/dL).
• Studio STOP-NIDDM: riduzione del 49% della progressione dall’alterata tolleranza glucidica al diabete di tipo 2; riduzione del 49% degli eventi cardiovascolari; riduzione del 34% dell’ipertensione di nuova insorgenza.
• Effetti sul peso: neutro sul peso o modesta perdita di peso.

• Diabete mellito di tipo 2 in monoterapia come complemento alla dieta, o in associazione con altri antidiabetici orali (metformina, sulfoniluree, tiazolidinedioni, inibitori della DPP-4, inibitori SGLT2, agonisti del recettore GLP-1) o con l’insulina.
• Prediabete / alterata tolleranza glucidica (in alcune regioni): prevenzione della progressione verso il diabete di tipo 2.
• Particolarmente utile nei pazienti con elevazioni prevalentemente postprandiali della glicemia.

• Ipersensibilità all’acarbosio o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Patologie intestinali croniche associate a marcati disturbi della digestione o dell’assorbimento, malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa), ulcere coliche oppure ostruzione intestinale parziale (o predisposizione a essa).
• Condizioni che possono peggiorare a causa della maggiore formazione di gas intestinali (sindrome di Roemheld, grosse ernie, stenosi intestinali).
• Grave insufficienza renale (creatinina sierica >2 mg/dL o eGFR <25 mL/min).
• Grave insufficienza epatica (cirrosi).
• Chetoacidosi diabetica.
• Gravidanza e allattamento.

L’uso non è raccomandato in bambini e adolescenti sotto i 18 anni a causa dei dati limitati.

Molto comuni (>10%) — dose-dipendenti e derivanti dalla fermentazione dei carboidrati non digeriti nel colon: flatulenza (la più frequente, fino al 74%), distensione addominale, diarrea, dolore o fastidio addominale, borborigmi (rumori intestinali). Tendono a ridursi con la prosecuzione del trattamento.

Comuni (1–10%): nausea, feci molli, aumento dei gas intestinali.

Rari (<0,1%): aumento degli enzimi epatici (transitorio, di solito asintomatico), epatite, ittero, gravi reazioni allergiche, edema, ileo o subileo in pazienti predisposti.

Molto rari: trombocitopenia.

Gli effetti indesiderati sono più marcati all’inizio del trattamento e con pasti ricchi di carboidrati; possono essere ridotti con una titolazione lenta e modifiche dietetiche.

• Adsorbenti intestinali (es. carbone): evitare l’uso concomitante — riduce l’efficacia dell’acarbosio.
• Enzimi digestivi (es. amilasi, pancreatina): antagonizzano l’acarbosio.
• Digossina: può ridurre l’assorbimento della digossina — monitorare i livelli.
• Insulina, sulfoniluree, glinidi: aumentato rischio di ipoglicemia se associate.

Nota critica sulla gestione dell’ipoglicemia: quando l’acarbosio è associato a insulina o secretagoghi dell’insulina, l’ipoglicemia deve essere trattata con glucosio (destrosio), non con zucchero da tavola (saccarosio) — l’acarbosio blocca la scissione del saccarosio nell’intestino. L’iniezione di glucagone rimane efficace. Tutti gli operatori sanitari devono essere informati dell’uso di acarbosio.

L’acarbosio deve essere assunto al primo boccone di ciascun pasto principale per essere efficace. Se assunto prima o dopo il pasto, l’efficacia si riduce significativamente. Le compresse possono essere ingerite intere con un liquido o masticate con il primo boccone di cibo.

Adulti

• Dose iniziale: 50 mg una volta al giorno con il pasto serale, oppure 50 mg due/tre volte al giorno con i pasti principali.
• Titolazione: aumentare gradualmente ogni 4–8 settimane in base alla glicemia postprandiale a 1 ora e alla tollerabilità gastrointestinale. Progressione tipica: 50 mg una volta al giorno → 50 mg due volte al giorno → 50 mg tre volte al giorno → 100 mg tre volte al giorno.
• Mantenimento: di solito 50 mg tre volte al giorno.
• Dose massima: 100 mg tre volte al giorno; per pazienti di peso inferiore a 60 kg, il massimo è 50 mg tre volte al giorno.

Popolazioni particolari

• Anziani: non è necessario aggiustare la dose, ma utilizzare dosi più basse in caso di maggiore sensibilità gastrointestinale.
• Insufficienza renale: lieve–moderata, nessun aggiustamento; grave (eGFR <25 mL/min o creatinina >2 mg/dL), controindicato.
• Insufficienza epatica: lieve, usare con cautela e monitorare la funzione epatica; moderata–grave, controindicato.

Dose dimenticata

Assumere con il pasto successivo. Non prendere tra i pasti né prima di coricarsi — senza cibo l’acarbosio è inefficace. Non raddoppiare la dose.

Monitoraggio della funzione epatica

Monitorare gli enzimi epatici (ALT, AST) prima dell’inizio della terapia e a 3, 6 e 12 mesi nel primo anno, poi annualmente se stabili. Monitorare più frequentemente in caso di funzione epatica anomala al basale o con aumenti di dose. Sospendere se ALT/AST superano 3 volte il limite superiore della norma o se compaiono segni di disfunzione epatica.

Dieta e stile di vita

Mantenere un apporto di carboidrati costante. L’efficacia dipende dal contenuto di carboidrati della dieta; pasti a basso contenuto di carboidrati comportano effetti gastrointestinali minimi ma anche un effetto ipoglicemizzante minimo.

Gravidanza e allattamento

Controindicato in gravidanza (l’insulina è preferita per il diabete gestazionale) e durante l’allattamento (passaggio nel latte materno non stabilito).

Effetti sulla guida

Da solo non influenza la capacità di guidare o di utilizzare macchinari. Se associato a insulina o sulfoniluree, i pazienti devono essere consapevoli del rischio di ipoglicemia.

Conservare a temperatura inferiore a 25 °C nella confezione originale per proteggere dall’umidità. Tenere in luogo asciutto e fuori dalla portata dei bambini.

3 anni. Non utilizzare dopo la data di scadenza.

Richiesta prescrizione medica.