Tremelimumab

Tremelimumab is een volledig humaan monoklonaal IgG2-antilichaam, geproduceerd in muriene myeloomcellen met behulp van recombinant-DNA-technologie, dat de immuuncheckpointreceptor CTLA-4 (cytotoxisch T-lymfocyt-geassocieerd antigeen 4) blokkeert. CTLA-4 komt vooral voor op T-lymfocyten, waar het hun activatie beperkt. Blokkade ervan versterkt de activatie van T-cellen en versterkt de antitumorrespons. Tremelimumab wordt altijd samen met durvalumab, een PD-L1-remmer, gegeven.

Werkingsmechanisme

• Rol van CTLA-4: wanneer CTLA-4 zich bindt aan zijn liganden CD80 en CD86, beperkt het de activatie van effector-T-cellen, vooral door het co-stimulerende signaal te beperken dat via CD28 verloopt.
• Blokkade: tremelimumab is een selectief antilichaam dat de interactie van CTLA-4 met CD80 en CD86 blokkeert. Hierdoor nemen de activatie en proliferatie van T-cellen toe, neemt de diversiteit van T-cellen toe en wordt de antitumoractiviteit versterkt.
• Laboratoriumbevindingen: het bindt humaan CTLA-4 met hoge selectiviteit en subnanomolaire affiniteit. In bloedceltests verhoogde het de productie van interleukine-2 op dosisafhankelijke wijze en nam de proliferatie van effector-T-cellen toe.
• Met durvalumab: de combinatie van een CTLA-4-remmer met een PD-L1-remmer gaf verbeterde antitumorresponsen bij gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom en bij hepatocellulair carcinoom.

Farmacokinetiek

• Dosisproportionaliteit: onderzocht bij 75 mg tot 750 mg of 10 mg/kg intraveneus gegeven om de 4 of 12 weken, en als eenmalige dosis van 300 mg. De blootstelling nam vanaf 75 mg evenredig met de dosis toe (lineaire farmacokinetiek) en steady state werd na ongeveer 12 weken bereikt.
• Distributie: in een populatieanalyse van 1.605 patiënten was het geschatte distributievolume 6,33 l.
• Eliminatie: geschatte klaring 0,309 l/dag en terminale halfwaardetijd ongeveer 14,2 dagen. Net als andere antilichamen wordt het verwijderd door eiwitkatabolisme via het reticulo-endotheliale systeem of door doelwitgemedieerde dispositie, dus metabole interacties worden niet verwacht.
• Speciale populaties: leeftijd (18–87 jaar), lichaamsgewicht (34–149 kg), geslacht, ras, ECOG/WHO-status, tumortype, albumine-, LDH- en creatininewaarden en de status van anti-geneesmiddelantilichamen hadden geen klinisch significant effect op de blootstelling. Lichte en matige nierfunctiestoornis hadden ook geen klinisch significant effect. Het effect van ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15 tot 29 ml/min) is onbekend, maar IgG-antilichamen worden niet voornamelijk door de nier geklaard, dus een verandering in de nierfunctie zal naar verwachting de blootstelling niet veranderen.
• Immunogeniciteit: in gepoolde gegevens ontwikkelde 12,1% van de 2.075 evalueerbare patiënten (252 patiënten) tijdens de behandeling anti-geneesmiddelantilichamen. Deze hadden geen duidelijk effect op de farmacokinetiek of de veiligheid.

Beide toegelaten toepassingen zijn combinaties met durvalumab.

• Hepatocellulair carcinoom (HCC): in combinatie met durvalumab, voor de eerstelijnsbehandeling van volwassenen met gevorderd of irresectabel hepatocellulair carcinoom.
• Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC): in combinatie met durvalumab en op platina gebaseerde chemotherapie, voor de eerstelijnsbehandeling van volwassenen met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom zonder sensibiliserende EGFR-mutaties of ALK-positieve mutaties.

• Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen.

De veiligheidsgegevens zijn afkomstig van 462 patiënten met hepatocellulair carcinoom die een eenmalige dosis van 300 mg tremelimumab met durvalumab kregen (HCC-schema) en 330 patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom die 75 mg kregen met durvalumab en op platina gebaseerde chemotherapie (NSCLC-schema). De meest voorkomende reacties (meer dan 10%) waren huiduitslag (32,5%), pruritus (25,5%), diarree (25,3%) en buikpijn (19,7%) met het HCC-schema, en anemie (49,7%), misselijkheid (41,5%), neutropenie (41,2%), vermoeidheid (36,1%) en verminderde eetlust (28,2%) met het NSCLC-schema. Wanneer de twee schema’s in verschillende frequentiecategorieën vallen, wordt hieronder de hoogste weergegeven, met het schema tussen haakjes wanneer die slechts voor één geldt.

Zeer vaak (≥1/10): infecties van de bovenste luchtwegen (NSCLC), pneumonie (NSCLC), anemie (NSCLC), neutropenie (NSCLC), trombocytopenie (NSCLC), leukopenie (NSCLC), hypothyreoïdie, verminderde eetlust (NSCLC), hoesten of productief hoesten, misselijkheid (NSCLC), diarree, constipatie (NSCLC), braken (NSCLC), buikpijn (HCC), verhoogd aspartaataminotransferase of alanineaminotransferase, alopecia (NSCLC), huiduitslag, pruritus, artralgie (NSCLC), vermoeidheid (NSCLC), pyrexie, perifeer oedeem (HCC).

Vaak (≥1/100 tot <1/10): influenza, orale candidiasis (NSCLC), infecties van tanden en zachte weefsels in de mond (HCC), febriele neutropenie (NSCLC), pancytopenie (NSCLC), hyperthyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis of hypopituïtarisme (NSCLC), thyreoïditis, perifere neuropathie (NSCLC), pneumonitis, dysfonie (NSCLC), stomatitis (NSCLC), verhoogd amylase, verhoogd lipase, colitis, pancreatitis, hepatitis, dermatitis (HCC), nachtelijk zweten (HCC), myalgie, verhoogd creatinine in het bloed, dysurie, infusiegerelateerde reactie.

Soms (≥1/1.000 tot <1/100): immuuntrombocytopenie, diabetes mellitus type 1, diabetes insipidus (NSCLC), uveïtis (NSCLC), encefalitis (NSCLC), myasthenia gravis (HCC), meningitis (HCC), myocarditis, interstitiële longziekte, perforatie van de dikke darm, pemfigoïd, myositis, polymyositis, immuungemedieerde artritis, polymyalgia rheumatica (HCC), nefritis, niet-infectieuze cystitis (NSCLC).

Zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000): Guillain-Barré-syndroom, darmperforatie, coeliakie.

Niet bekend: myelitis transversa.

Er kunnen ernstige immuungemedieerde reacties optreden. In gepoolde gegevens van 2.280 patiënten die met tremelimumab en durvalumab werden behandeld, trad immuungemedieerde pneumonitis op bij 3,8% (fataal bij 0,3%), hepatitis bij 3,5%, colitis of diarree bij 7,3%, hypothyreoïdie bij 9,2% en huiduitslag of dermatitis bij 4,9%. De meeste van deze reacties, ook ernstige, verdwenen met passende medische behandeling of na staking van tremelimumab. De meest voorkomende ernstige reacties waren colitis (2,6%), diarree (2,4%) en pneumonie (2,2%) met het HCC-schema, en pneumonie (11,5%), anemie (5,5%), trombocytopenie (3%), colitis, diarree en pyrexie (elk 2,4%) en febriele neutropenie (2,1%) met het NSCLC-schema. Bijwerkingen leidden tot definitieve staking bij 6,5% van de HCC-patiënten (meestal hepatitis, 1,5%) en bij 4,5% van de NSCLC-patiënten (meestal pneumonie, 1,2%, en colitis, 0,9%).

Met tremelimumab zijn geen formele farmacokinetische interactiestudies uitgevoerd. Omdat het wordt geëlimineerd door eiwitkatabolisme via het reticulo-endotheliale systeem of door doelwitgemedieerde dispositie, worden metabole interacties niet verwacht.

• Systemische corticosteroïden en immunosuppressiva vóór de behandeling: niet aanbevolen vóór de start van tremelimumab, behalve fysiologische doses systemische corticosteroïden (tot 10 mg/dag prednison of equivalent), omdat ze de farmacodynamische activiteit en werkzaamheid kunnen verstoren.
• Nadat de behandeling is gestart: systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva kunnen worden gebruikt om immuungerelateerde bijwerkingen te behandelen.
• Durvalumab en chemotherapiepartners: in het POSEIDON-onderzoek waren er geen klinisch relevante farmacokinetische interacties tussen tremelimumab, durvalumab, nab-paclitaxel, gemcitabine, pemetrexed, carboplatine of cisplatine die samen werden gegeven.

De behandeling moet worden gestart en gesuperviseerd door een arts met ervaring in de behandeling van kanker. Tremelimumab wordt alleen gegeven als intraveneus infuus gedurende 1 uur, na verdunning (instructies voor de bereiding staan in rubriek 6.6 van de SmPC). Het wordt altijd gecombineerd met durvalumab en, bij longkanker, met op platina gebaseerde chemotherapie; de SmPC’s van die geneesmiddelen geven hun eigen doseringsgegevens.

Aanbevolen dosis

• Gevorderd of irresectabel hepatocellulair carcinoom: 300 mg als eenmalige dosis, gegeven met durvalumab 1.500 mg in cyclus 1/dag 1, gevolgd door durvalumab alleen om de 4 weken tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit. Patiënten met een lichaamsgewicht van 40 kg of minder krijgen een op het gewicht gebaseerde dosering gelijk aan 4 mg/kg totdat hun gewicht boven 40 kg komt.
• Gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom: 75 mg met durvalumab 1.500 mg en op platina gebaseerde chemotherapie om de 3 weken (21 dagen) gedurende 4 cycli (12 weken). Na de op platina gebaseerde chemotherapie wordt durvalumab 1.500 mg om de 4 weken gegeven samen met op histologie gebaseerde pemetrexed-onderhoudsbehandeling om de 4 weken. Een vijfde dosis tremelimumab 75 mg wordt in week 16 gegeven samen met durvalumabdosis 6, tot een maximum van 5 doses. Patiënten kunnen minder dan vijf doses krijgen bij ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit. Patiënten met een lichaamsgewicht van 34 kg of minder krijgen een op het gewicht gebaseerde dosering gelijk aan 1 mg/kg totdat hun gewicht boven 34 kg komt.
• Opmerkingen voor longkanker: pemetrexed-onderhoudsbehandeling wordt overwogen voor patiënten met niet-plaveiselcellige tumoren die in de chemotherapiefase pemetrexed met carboplatine of cisplatine kregen. Als doses worden uitgesteld, kan de vijfde dosis na week 16 samen met durvalumab worden gegeven. Als minder dan 4 cycli op platina gebaseerde chemotherapie worden gegeven, worden de resterende tremelimumabdoses (tot een totaal van 5) samen met durvalumab gegeven in de fase na de platinabehandeling.
• Durvalumab bij laag lichaamsgewicht: patiënten met een lichaamsgewicht van 30 kg of minder krijgen een op het gewicht gebaseerde durvalumabdosering gelijk aan 20 mg/kg totdat hun gewicht boven 30 kg komt.

Volgorde van de infusies

• Leverkanker: tremelimumab wordt op dezelfde dag als afzonderlijk infuus vóór durvalumab gegeven.
• Longkanker: eerst tremelimumab, dan durvalumab, dan de op platina gebaseerde chemotherapie (of de pemetrexed-onderhoudsbehandeling in week 16) op de dag van toediening. Elk is een afzonderlijk infuus met een eigen infuuszak en filter; tremelimumab en durvalumab lopen elk gedurende 1 uur.
• Timing in cyclus 1: durvalumab begint ongeveer 1 uur (maximaal 2 uur) na het einde van het tremelimumabinfuus en de chemotherapie ongeveer 1 uur (maximaal 2 uur) na het einde van het durvalumabinfuus. Als er in cyclus 1 geen klinisch significante bezwaren zijn, kunnen latere durvalumabdoses naar goeddunken van de arts direct op tremelimumab volgen en kan het interval vóór de chemotherapie worden verkort tot 30 minuten.

Dosisaanpassingen bij bijwerkingen

Dosisverhoging of -verlaging wordt niet aanbevolen. In plaats daarvan wordt de behandeling uitgesteld of gestaakt, afhankelijk van het type en de graad van de reactie (tabel 2 van de SmPC). Samengevat:

• Pneumonitis of interstitiële longziekte: uitstellen bij graad 2; definitief staken bij graad 3 of 4.
• Hepatitis: uitstellen bij ALAT of ASAT boven 3 en tot 5 keer de bovengrens van normaal (ULN) of totaal bilirubine boven 1,5 en tot 3 keer de ULN. Bij ALAT of ASAT boven 5 en tot 10 keer de ULN durvalumab uitstellen en tremelimumab zo nodig definitief staken. Definitief staken bij ALAT of ASAT boven 3 keer de ULN met bilirubine boven 2 keer de ULN, of bij ALAT of ASAT boven 10 keer de ULN of bilirubine boven 3 keer de ULN. Bij hepatocellulair carcinoom of bij leverbetrokkenheid gelden aparte drempelwaarden op basis van de uitgangswaarden; zie de SmPC.
• Colitis of diarree: uitstellen bij graad 2; definitief staken bij graad 3 of 4 en bij darmperforatie van elke graad. Bij graad 3 wordt tremelimumab definitief gestaakt, maar kan durvalumab worden hervat zodra de gebeurtenis is verdwenen.
• Endocriene reacties: bij hyperthyreoïdie, thyreoïditis, bijnierinsufficiëntie en hypofysitis of hypopituïtarisme van graad 2–4 uitstellen totdat de toestand klinisch stabiel is. Bij hypothyreoïdie of diabetes mellitus type 1 is geen aanpassing nodig.
• Nefritis: uitstellen bij graad 2 (serumcreatinine boven 1,5 en tot 3 keer de ULN of de uitgangswaarde); definitief staken bij graad 3 of 4.
• Huiduitslag of dermatitis (inclusief pemfigoïd): uitstellen bij graad 2 die langer dan 1 week duurt of bij graad 3; definitief staken bij graad 4.
• Myocarditis, myasthenia gravis, encefalitis, Guillain-Barré-syndroom: definitief staken bij graad 2–4. Myelitis transversa: definitief staken bij elke graad. Meningitis: uitstellen bij graad 2, definitief staken bij graad 3 of 4.
• Myositis, polymyositis, rabdomyolyse: uitstellen bij graad 2 of 3 (definitief staken als het niet binnen 30 dagen is verdwenen tot graad 1 of als er tekenen van ademhalingsinsufficiëntie zijn); definitief staken bij graad 4.
• Infusiegerelateerde reacties: het infuus onderbreken of vertragen bij graad 1 of 2; definitief staken bij graad 3 of 4.
• Andere immuungemedieerde reacties (waaronder immuuntrombocytopenie, pancreatitis, niet-infectieuze cystitis, immuungemedieerde artritis, uveïtis en polymyalgia rheumatica): uitstellen bij graad 2 of 3; definitief staken bij graad 4.
• Reacties die niet door het immuunsysteem worden gemedieerd: uitstellen bij graad 2 of 3 tot graad 1 of de uitgangswaarde; definitief staken bij graad 4 (bij laboratoriumafwijkingen van graad 4 hangt de beslissing af van begeleidende klinische verschijnselen en klinisch oordeel).
• Hervatten: na uitstel kunnen tremelimumab en/of durvalumab binnen 12 weken worden hervat als de reactie is verbeterd tot graad 1 of lager en de dosis corticosteroïd is verlaagd tot 10 mg/dag prednison of equivalent of minder. Beide worden definitief gestaakt bij terugkerende reacties van graad 3.

Speciale populaties

• Ouderen: geen dosisaanpassing voor patiënten van 65 jaar en ouder. De gegevens bij patiënten van 75 jaar of ouder met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom zijn beperkt.
• Nierfunctiestoornis: geen dosisaanpassing bij lichte of matige stoornis. De gegevens bij ernstige stoornis zijn te beperkt om conclusies te trekken.
• Leverfunctiestoornis: geen dosisaanpassing bij lichte of matige stoornis. Tremelimumab is niet onderzocht bij ernstige leverfunctiestoornis.
• Kinderen en adolescenten: de veiligheid en werkzaamheid onder de 18 jaar zijn niet vastgesteld voor hepatocellulair carcinoom of niet-kleincellig longcarcinoom, en er zijn geen gegevens beschikbaar. Buiten de toegelaten indicaties is tremelimumab met durvalumab onderzocht bij kinderen van 1 tot 17 jaar met neuroblastoom, solide tumoren en sarcoom, maar de resultaten lieten niet de conclusie toe dat de voordelen opwegen tegen de risico’s.

Immuungemedieerde bijwerkingen

Tremelimumab met durvalumab kan immuungemedieerde reacties veroorzaken in veel organen. Bij vermoede reacties moet de oorzaak worden bevestigd en moeten andere oorzaken worden uitgesloten. Afhankelijk van de ernst wordt de behandeling uitgesteld en worden corticosteroïden gegeven; zodra de reactie is verbeterd tot graad 1 of lager, wordt het corticosteroïd gedurende ten minste 1 maand afgebouwd. Als de reactie verslechtert of niet verbetert, kan een hogere dosis corticosteroïd en/of een extra systemisch immunosuppressivum worden overwogen.

• Pneumonitis: controleren op symptomen; bevestigen met beeldvorming en infectie uitsluiten. Graad 2: prednison 1–2 mg/kg/dag of equivalent, daarna afbouwen. Graad 3 of 4: methylprednisolon 2–4 mg/kg/dag of equivalent, daarna afbouwen.
• Hepatitis: ALAT, ASAT, totaal bilirubine en alkalische fosfatase meten vóór de behandeling en vóór elk infuus. Corticosteroïden (prednison 1–2 mg/kg/dag of equivalent, daarna afbouwen) bij alle graden.
• Colitis en darmperforatie: controleren op colitis, diarree en perforatie; corticosteroïden (prednison 1–2 mg/kg/dag of equivalent, daarna afbouwen) bij graad 2–4. Bij vermoeden van een darmperforatie van elke graad moet onmiddellijk een chirurg worden geraadpleegd.
• Endocriene reacties: de schildklierfunctie controleren vóór en periodiek tijdens de behandeling; schildklierhormoonsuppletie bij hypothyreoïdie van graad 2–4 en symptomatische behandeling van hyperthyreoïdie of thyreoïditis van graad 2–4. Bijnierinsufficiëntie en hypofysitis of hypopituïtarisme: corticosteroïden gevolgd door afbouw, met hormoonsuppletie zoals klinisch geïndiceerd. Diabetes mellitus type 1 kan zich voor het eerst presenteren als diabetische ketoacidose, die fataal kan zijn als ze niet vroeg wordt opgespoord; insuline wordt gestart zoals klinisch geïndiceerd.
• Nefritis: de nierfunctie controleren vóór en periodiek tijdens de behandeling; corticosteroïden bij graad 2–4.
• Huiduitslag en dermatitis: stevens-johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse zijn gemeld bij PD-1- en CTLA-4-remmers. Corticosteroïden bij graad 2 die langer dan 1 week duurt en bij graad 3–4.
• Myocarditis: kan fataal zijn. Corticosteroïden (prednison 2–4 mg/kg/dag of equivalent, daarna afbouwen) bij graad 2–4; als er binnen 2 tot 3 dagen geen verbetering optreedt, wordt onmiddellijk aanvullende immunosuppressieve therapie gestart en begint de afbouw bij herstel en loopt deze over ten minste 1 maand.
• Pancreatitis: controleren op tekenen en symptomen.
• Andere reacties: myasthenia gravis, myelitis transversa, myositis, polymyositis, rabdomyolyse, meningitis, encefalitis, Guillain-Barré-syndroom, immuuntrombocytopenie, niet-infectieuze cystitis, immuungemedieerde artritis, uveïtis en polymyalgia rheumatica zijn waargenomen. Corticosteroïden (prednison 1–2 mg/kg/dag of equivalent, daarna afbouwen) bij graad 2–4.

Infusiegerelateerde reacties

Controleren op tekenen en symptomen; ernstige infusiegerelateerde reacties zijn gemeld. Bij graad 1 of 2 kan premedicatie om latere reacties te voorkomen worden overwogen. Reacties van graad 3 of 4 worden behandeld volgens de standaarden van de instelling en de klinische richtlijnen.

Traceerbaarheid

Om de traceerbaarheid van biologische geneesmiddelen te verbeteren, moeten de handelsnaam en het batchnummer van het toegediende product duidelijk worden vastgelegd.

Gebruik bij specifieke patiëntengroepen

• Longkanker, leeftijd 75 jaar en ouder: de gegevens over tremelimumab met durvalumab en op platina gebaseerde chemotherapie zijn beperkt; het mogelijke voordeel en risico moeten voor elke patiënt zorgvuldig worden afgewogen.
• Hepatocellulair carcinoom: patiënten met Child-Pugh B- of C-ziekte, trombose van de hoofdpoortader, levertransplantatie, ongecontroleerde hypertensie, huidige of eerdere hersenmetastasen, ruggenmergcompressie, hepatitis B- en C-co-infectie, gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 12 maanden, ascites waarvoor in de afgelopen 6 maanden een niet-farmacologische ingreep nodig was, hepatische encefalopathie in de afgelopen 12 maanden, of actieve of eerdere auto-immuun- of inflammatoire aandoeningen werden uitgesloten van de onderzoeken.
• Longkanker: patiënten met actieve of eerdere auto-immuunziekte, actieve of onbehandelde hersenmetastasen, een voorgeschiedenis van immuundeficiëntie, systemische immuunsuppressie binnen 14 dagen vóór de start (anders dan fysiologische doses corticosteroïden onder 10 mg/dag prednison of equivalent), ongecontroleerde intercurrente ziekte, actieve tuberculose, hepatitis B- of C- of hiv-infectie, of een levend verzwakt vaccin binnen 30 dagen vóór of na de start werden uitgesloten.
• Bij gebrek aan gegevens moet tremelimumab met voorzichtigheid worden gebruikt in deze populaties, na zorgvuldige afweging van voordeel en risico voor de individuele patiënt.

Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid

• Anticonceptie: vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten tijdens de behandeling en gedurende ten minste 3 maanden na de laatste dosis effectieve anticonceptie gebruiken.
• Zwangerschap: er zijn geen gegevens bij zwangere vrouwen. Op basis van het werkingsmechanisme en de placentaire overdracht van humaan IgG2 kan tremelimumab het behoud van de zwangerschap beïnvloeden en foetale schade veroorzaken. Dierstudies duiden niet op directe of indirecte schadelijke effecten wat betreft reproductietoxiciteit. Het wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen effectieve anticonceptie gebruiken.
• Borstvoeding: er is geen informatie over uitscheiding in de moedermelk, maar humaan IgG2 wordt in melk uitgescheiden en een risico voor het borstgevoede kind kan niet worden uitgesloten. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens de behandeling en gedurende ten minste 3 maanden na de laatste dosis.
• Vruchtbaarheid: er zijn geen gegevens over vruchtbaarheid bij mensen of dieren. In toxiciteitsstudies met herhaalde dosering werd infiltratie van mononucleaire cellen in de prostaat en de baarmoeder gezien; de klinische relevantie voor de vruchtbaarheid is onbekend.

Natriumgehalte

Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per dosis, dat wil zeggen dat het in wezen ‘natriumvrij’ is.

Effect op het rijden

Tremelimumab heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen.

De injectieflacons in de koelkast bewaren bij 2–8 °C en niet in de vriezer bewaren. In de oorspronkelijke verpakking bewaren ter bescherming tegen licht. De koudeketen handhaven van levering tot de ziekenhuisapotheek. Zie Houdbaarheid voor bewaring na verdunning. Het geneesmiddel wordt geleverd in glazen injectieflacons voor eenmalig gebruik van type I: 1,25 ml (25 mg, violette flip-off-sluiting) en 15 ml (300 mg, donkerblauwe flip-off-sluiting), één injectieflacon per verpakking. Mogelijk worden niet alle verpakkingsgrootten in de handel gebracht.

• Ongeopende injectieflacon: 4 jaar bij 2–8 °C.
• Verdunde oplossing: chemische en fysische stabiliteit tijdens gebruik is aangetoond gedurende maximaal 28 dagen bij 2–8 °C en gedurende maximaal 48 uur bij kamertemperatuur (tot 25 °C) vanaf het moment van bereiding. Uit microbiologisch oogpunt moet de bereide oplossing onmiddellijk worden gebruikt. Als dit niet gebeurt, zijn de bewaartijden en -condities tijdens gebruik de verantwoordelijkheid van de gebruiker en zouden deze normaal gesproken niet langer zijn dan 24 uur bij 2–8 °C of 12 uur bij kamertemperatuur (tot 25 °C), tenzij de verdunning heeft plaatsgevonden onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden.

Alleen op recept (Rx). De behandeling moet worden gestart en gesuperviseerd door een arts met ervaring in de behandeling van kanker. Tremelimumab wordt in het ziekenhuis gegeven als intraveneus infuus en wordt daarom geleverd aan het ziekenhuis of de kliniek die het toedient, met levering via de koudeketen bij 2–8 °C.