Melfalan

Melfalan is een bifunctioneel alkylerend middel van het stikstofmosterdtype (bischloorethylamine). Het is cytotoxisch, immunosuppressief en myeloablatief, en dosisbeperkende beenmergsuppressie is de belangrijkste toxiciteit.

Werkingsmechanisme

• DNA-alkylering: elk van de twee bis-2-chloorethylgroepen vormt een carboniumtussenproduct dat covalent bindt aan de 7-stikstof van guanine. Hierdoor worden de twee DNA-strengen verknoopt en worden de scheiding en replicatie van het DNA verhinderd.
• Bredere schade: het kan DNA ook verknopen met eiwit en RNA, eiwitten en lipiden beschadigen. Het is cytotoxisch voor zowel rustende als snel delende tumorcellen.
• Opname in de cel: er wordt aangenomen dat het tumorcellen binnengaat via een transportroute voor neutrale aminozuren die het met leucine deelt.
• Genotoxiciteit: het veroorzaakt chromosoomafwijkingen, is mutageen en potentieel leukemogeen.

Farmacokinetiek

• Absorptie: de orale absorptie is sterk variabel, zowel wat betreft de tijd tot het eerste verschijnen in het plasma als de piekconcentratie; de gemiddelde absolute biologische beschikbaarheid varieerde van 56% tot 85%. Intraveneuze toediening voorkomt deze variabiliteit. Een vetrijke maaltijd kan de orale blootstelling verlagen (met ongeveer 36–54% in één rapport).
• Distributie: verdeeld over de meeste weefsels. De plasma-eiwitbinding is matig (69–78%), voornamelijk aan albumine (ongeveer 55–60% van de binding) en α1-zuur glycoproteïne (ongeveer 20%), met een irreversibele component door alkylering van plasma-eiwitten. De binding is lineair bij standaarddoses, maar kan bij hoge doses concentratieafhankelijk worden. Het distributievolume bij steady state was 40,2 l bij patiënten die 70–200 mg/m² kregen. De penetratie van de bloed-hersenbarrière is beperkt: de concentraties in het hersenvocht bedroegen ongeveer 10% van de plasmaconcentraties in één hooggedoseerde studie bij kinderen.
• Metabolisme: voornamelijk door spontane chemische hydrolyse tot inactief monohydroxymelfalan en dihydroxymelfalan. Spontane afbraak, en niet enzymen, is de belangrijkste bepalende factor voor de halfwaardetijd.
• Eliminatie: zeer snel. Na 70–200 mg/m² als infusie van 2–20 minuten bedroegen de gemiddelde initiële en terminale halfwaardetijden 8,8 en 73,1 minuten; na 140 mg/m² met geforceerde diurese bedroegen ze 6,5 en 41,4 minuten.
• Speciale populaties: de klaring kan verminderd zijn bij nierfunctiestoornis. In de gegevens die in de SmPC van Melfalán Aspen worden aangehaald, correleerde de leeftijd niet met de klaring of de terminale halfwaardetijd.

Melfalan is in de EU toegelaten als meerdere producten met verschillende indicaties.

• Phelinun (centraal toegelaten)
  • Hooggedoseerde behandeling, alleen of in combinatie met andere cytotoxische geneesmiddelen en/of totale lichaamsbestraling: multipel myeloom, kwaadaardig lymfoom (Hodgkin en non-Hodgkin), acute lymfoblastaire en myeloblastaire leukemie, neuroblastoom bij kinderen, eierstokkanker en mammaadenocarcinoom.
  • Bij volwassenen, in combinatie met andere cytotoxische geneesmiddelen, als conditionering met verminderde intensiteit (RIC) vóór allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (allo-HSCT) bij kwaadaardige hematologische ziekten.
  • Bij kinderen, in combinatie met andere cytotoxische geneesmiddelen, als conditionering vóór allo-HSCT bij hematologische ziekten: myeloablatieve conditionering (MAC) bij kwaadaardige ziekten en RIC bij niet-kwaadaardige ziekten.
• Melfalán Aspen 50 mg injectie (Spanje)
  • Via regionale arteriële perfusie: gelokaliseerd kwaadaardig melanoom van de ledematen en gelokaliseerd wekedelensarcoom van de ledematen.
  • In conventionele intraveneuze dosis: multipel myeloom, alleen of met andere cytotoxische geneesmiddelen (even effectief als de orale formulering), en gevorderde eierstokkanker, alleen of met andere cytotoxische geneesmiddelen.
  • In hoge intraveneuze dosis: multipel myeloom, met of zonder hematopoëtische stamceltransplantatie, als eerstekeuzebehandeling of om de respons op conventionele cytoreductieve chemotherapie te consolideren; en gevorderd neuroblastoom bij kinderen, met stamceltransplantatie, alleen of met radiotherapie en/of andere cytotoxische geneesmiddelen, om de respons op de conventionele behandeling te consolideren.
• Alkeran 2 mg tabletten (Spanje)
  • Multipel myeloom en gevorderd adenocarcinoom van de eierstok.
  • Gevorderd borstcarcinoom, alleen of in combinatie met andere geneesmiddelen, wanneer bij een deel van de patiënten een significant therapeutisch effect wordt gezien.
  • Polycythaemia rubra vera (het kan worden gebruikt bij de behandeling ervan).

• Overgevoeligheid voor melfalan of voor een van de hulpstoffen (alle producten).
• Borstvoeding (alle producten).
• Zwangerschap, voor Phelinun gebruikt vóór hematopoëtische stamceltransplantatie, omdat transplantatie bij zwangere vrouwen gecontra-indiceerd is.

Beenmergdepressie is het overheersende effect, op de voet gevolgd door gastro-intestinale toxiciteit. De SmPC’s van Melfalán Aspen en Alkeran vermelden dat er geen actuele klinische documentatie beschikbaar is om de frequenties te bepalen en dat de incidentie varieert met de dosis en met de gecombineerde geneesmiddelen. De onderstaande groepen volgen hun tabellen.

Zeer vaak (≥1/10): beenmergdepressie die leidt tot leukopenie, trombocytopenie, neutropenie (tabletten) en anemie; misselijkheid, braken en diarree (met de injectie bij hoge doses); stomatitis bij hoge doses; alopecia bij hoge doses; pyrexie; met de injectie ook spieratrofie, spierfibrose, myalgie, verhoogd creatinefosfokinase en voorbijgaande gevoelens van warmte en/of paresthesie op de toedieningsplaats.

Vaak (≥1/100 tot <1/10): alopecia bij conventionele doses; verhoogd bloedureum; compartimentsyndroom (injectie).

Zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000): hemolytische anemie; overgevoeligheid (urticaria, oedeem, huiduitslag, anafylactische shock); interstitiële longziekte en longfibrose, waaronder fatale gevallen; stomatitis bij conventionele doses; leveraandoeningen variërend van abnormale leverfunctietests tot hepatitis en geelzucht, en hepatische veno-occlusieve ziekte na behandeling met hoge doses (injectie); maculopapulaire uitslag en pruritus.

Niet bekend: secundaire acute myeloïde leukemie en myelodysplastisch syndroom; acuut nierletsel; azoöspermie en amenorroe; diepveneuze trombose en longembolie; spiernecrose en rabdomyolyse (injectie).

In de setting van conditionering vóór transplantatie (Phelinun) waren de meest gemelde reacties hematologische en gastro-intestinale toxiciteiten en immuunsysteemaandoeningen, verwachte gevolgen van myelosuppressie. Infecties en acute en chronische graft-versus-hostziekte waren de belangrijkste oorzaken van ziekte en overlijden na allogene transplantatie. Beenmergfalen, stomatitis, slijmvliesontsteking, gastro-intestinale bloeding, diarree, misselijkheid, braken, amenorroe, ovariumaandoeningen en voortijdige menopauze werden eveneens vaak gemeld. De tabel van Phelinun vermeldt nog andere reacties, waaronder hepatische veno-occlusieve ziekte, trombotische microangiopathie, hemorragische cystitis, interstitiële longziekte, idiopathisch pneumoniesyndroom, hartfalen, cardiomyopathie en intracraniële bloeding; zie de SmPC voor hun frequenties.

• Nalidixinezuur: hooggedoseerd intraveneus melfalan, gegeven met nalidixinezuur, veroorzaakte bij kinderen hemorragische enterocolitis met fatale afloop. Vermijd de combinatie.
• Busulfan: bij kinderen op een busulfan–melfalanschema kan het geven van melfalan minder dan 24 uur na de laatste orale busulfandosis de toxiciteit beïnvloeden.
• Ciclosporine: verminderde nierfunctie is beschreven bij beenmergtransplantatiepatiënten die geconditioneerd waren met hooggedoseerd intraveneus melfalan en daarna ciclosporine kregen ter preventie van graft-versus-hostziekte.
• Levende verzwakte vaccins: risico op gegeneraliseerde ziekte, die fataal kan zijn, met name bij patiënten die al immuungecompromitteerd zijn. Gebruik een geïnactiveerd vaccin als dat bestaat (bijvoorbeeld tegen poliomyelitis).
• Lenalidomide, thalidomide, prednison, dexamethason: deze combinaties verhogen het risico op veneuze trombo-embolie en, met lenalidomide of thalidomide plus prednison, het leukemogene risico (zie Bijzondere voorzorgsmaatregelen).
• Gecombineerde orale anticonceptiva: niet aanbevolen tijdens deze combinaties vanwege het hogere trombo-embolische risico. De SmPC van Melfalán Aspen adviseert over te stappen op een andere effectieve methode, bijvoorbeeld pillen met alleen een progestageen van het desogestreltype of een barrièremethode.

Melfalan is een cytotoxisch geneesmiddel dat alleen mag worden voorgeschreven en begeleid door artsen met ervaring in de behandeling van kwaadaardige ziekten met dergelijke middelen; Phelinun vereist bovendien ervaring met conditionering vóór stamceltransplantatie. Hooggedoseerde behandeling is beperkt tot gespecialiseerde centra. Het bloedbeeld moet regelmatig worden gecontroleerd en de behandeling wordt tijdelijk onderbroken als het aantal witte bloedcellen of bloedplaatjes abnormaal daalt.

Phelinun (centraal toegelaten injectie)

• Volwassenen, hooggedoseerde behandeling (multipel myeloom, lymfoom, acute leukemie, eierstokkanker, mammaadenocarcinoom): één dosis van 100–200 mg/m² lichaamsoppervlak (ongeveer 2,5–5,0 mg/kg), die gelijkmatig kan worden verdeeld over 2 of 3 opeenvolgende dagen. Autologe hematopoëtische stamceltransplantatie is vereist na doses boven 140 mg/m².
• Volwassenen, vóór allogene transplantatie (kwaadaardige hematologische ziekten): 140 mg/m² als enkele dagelijkse infusie, of 70 mg/m² eenmaal daags gedurende twee opeenvolgende dagen.
• Kinderen, hooggedoseerde behandeling van acute lymfoblastaire en myeloblastaire leukemie: hetzelfde schema van 100–200 mg/m², waarbij autologe transplantatie vereist is boven 140 mg/m².
• Kinderen, neuroblastoom: één dosis van 100–240 mg/m² (soms gelijkmatig verdeeld over 3 opeenvolgende dagen) met autologe transplantatie, om een respons op conventionele behandeling te consolideren, alleen of met radiotherapie en/of andere cytotoxische geneesmiddelen.
• Kinderen, vóór allogene transplantatie: 140 mg/m² als enkele dagelijkse infusie bij kwaadaardige hematologische ziekten; 140 mg/m² als enkele dagelijkse infusie of 70 mg/m² eenmaal daags gedurende twee opeenvolgende dagen bij niet-kwaadaardige hematologische ziekten.

Melfalán Aspen 50 mg (injectie, Spanje)

• Multipel myeloom: intermitterend gebruikt, alleen of met andere cytotoxische geneesmiddelen. In combinatie 8–30 mg/m² om de 2–6 weken; verschillende schema’s voegen prednison toe. Alleen meestal 0,4 mg/kg (16 mg/m²) intraveneus, herhaald met passende tussenpozen (bijvoorbeeld om de vier weken) zodra het bloedbeeld is hersteld. Hooggedoseerde schema’s gebruiken meestal 100–200 mg/m² (ongeveer 2,5–5,0 mg/kg), waarbij stamcelondersteuning essentieel is boven 140 mg/m².
• Gevorderd adenocarcinoom van de eierstok: alleen vaak 1 mg/kg (ongeveer 40 mg/m²) om de 4 weken; met andere cytotoxische geneesmiddelen 0,3–0,4 mg/kg (12–16 mg/m²) om de 4–6 weken.
• Maligne melanoom en wekedelensarcoom van de ledematen: hypertherme regionale perfusie, als aanvulling op chirurgie (en palliatief bij gevorderd maar gelokaliseerd melanoom); sarcoomschema’s kunnen actinomycine D toevoegen. Typische doses zijn 0,6–1,0 mg/kg voor de bovenste extremiteit en 0,8–1,5 mg/kg (melanoom) of 1–1,4 mg/kg (sarcoom) voor de onderste extremiteit. De SmPC verwijst naar de literatuur voor de perfusietechniek.
• Gevorderd neuroblastoom bij kinderen: doses waaronder 100 en 240 mg/m² (soms gelijkmatig verdeeld over 3 opeenvolgende dagen) met stamcelondersteuning, alleen of met radiotherapie en/of andere cytotoxische geneesmiddelen. Melfalan in conventionele dosis is zelden geïndiceerd bij kinderen en er kan geen doseringsadvies worden gegeven.

Alkeran 2 mg tabletten (Spanje)

• Multipel myeloom: een typisch oraal schema is 0,15 mg/kg per dag in verdeelde doses gedurende 4 dagen, elke zes weken herhaald; er worden veel andere schema’s gebruikt. Oraal Alkeran met prednison kan effectiever zijn dan Alkeran alleen en wordt meestal intermitterend gegeven. Doorgaan na meer dan een jaar bij responders lijkt het resultaat niet te verbeteren.
• Gevorderd adenocarcinoom van de eierstok: 0,2 mg/kg per dag oraal in verdeelde doses gedurende 5 dagen, herhaald om de 4–8 weken of zodra het beenmerg is hersteld.
• Borstcarcinoom: 0,15 mg/kg of 6 mg/m² per dag gedurende 5 dagen, herhaald om de 6 weken; de dosis wordt verlaagd als beenmergtoxiciteit optreedt.
• Polycythaemia rubra vera: 6–10 mg per dag gedurende 5–7 dagen om remissie te induceren, daarna 2–4 mg per dag totdat de ziekte naar tevredenheid onder controle is; onderhoud is 2–6 mg eenmaal per week. Continue dosering kan ernstige myelosuppressie veroorzaken, dus frequente bloedbeeldcontroles en dosisaanpassing of onderbreking zijn essentieel.
• De orale absorptie varieert en de dosis moet mogelijk voorzichtig worden verhoogd totdat myelosuppressie aantoont dat potentieel therapeutische spiegels zijn bereikt. De tabletten zijn zelden geïndiceerd bij kinderen en er kan geen absoluut doseringsadvies worden gegeven.

Tromboseprofylaxe bij combinatieschema’s

Wanneer melfalan wordt gecombineerd met lenalidomide en prednison, met thalidomide en prednison, of met dexamethason, stijgt het risico op veneuze trombo-embolie. Tromboseprofylaxe moet worden gegeven gedurende ten minste de eerste 5 maanden, vooral aan patiënten met extra risicofactoren, na zorgvuldige beoordeling van elke patiënt. Als een trombo-embolische gebeurtenis optreedt, wordt de behandeling gestaakt en wordt standaardantistolling gestart; zodra de patiënt stabiel is en de complicaties onder controle zijn, kan de combinatie opnieuw worden gestart met de oorspronkelijke dosis na een afweging van voordelen en risico’s, waarbij de antistolling gedurende de hele behandeling wordt voortgezet.

Speciale populaties

• Ouderen: geen specifieke doseringsaanbeveling; conventionele doses worden vaak gebruikt. De ervaring met hooggedoseerd melfalan is beperkt, dus controleer eerst de performance status en de orgaanfunctie.
• Nierfunctiestoornis: de klaring kan dalen. Voor de Melfalán Aspen-injectie moet de aanvangsdosis met 50% worden verlaagd bij matige tot ernstige stoornis en moeten latere doses worden bepaald aan de hand van de hematologische respons. Voor hooggedoseerde behandeling zonder stamcelondersteuning bij matige stoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min) is een verlaging met 50% gebruikelijk, en doses boven 140 mg/m² zonder stamcelondersteuning mogen niet worden gebruikt bij ernstigere stoornis. Hooggedoseerde behandeling met stamcelondersteuning is met succes toegepast, zelfs bij dialyseafhankelijke patiënten met terminaal nierfalen. Voor de Alkeran-tabletten rechtvaardigen de gegevens geen vaste dosisverlaging, maar een lagere startdosis kan passend zijn totdat de verdraagbaarheid is vastgesteld.
• Leverfunctiestoornis: voor Phelinun geen aanpassing bij lichte stoornis; de gegevens bij matige of ernstige stoornis zijn onvoldoende.

Wijze van toediening en hantering

• Injecteerbaar melfalan wordt intraveneus gegeven (via regionale arteriële perfusie voor melanoom en sarcoom van de ledematen met Melfalán Aspen). Het mag niet rechtstreeks in een perifere ader worden geïnjecteerd.
• De oplossing van 5 mg/ml wordt langzaam in de poort van een snel lopend infuus of via een centraal veneuze katheter geïnjecteerd; als dat niet geschikt is, wordt zij verder verdund in natriumchloride 0,9% in een infuuszak. Glucose-oplossingen zijn incompatibel. Een centrale lijn wordt aanbevolen voor hoge doses, met of zonder transplantatie, en wanneer de veneuze toegang slecht is.
• Verdund melfalan is onstabiel. Bij ongeveer 25 °C mag de totale tijd van bereiding tot het einde van de infusie niet meer bedragen dan 1 uur 30 minuten, en troebele of gekristalliseerde oplossingen moeten worden weggegooid.
• Zorg voor goede hydratatie en geforceerde diurese, met anti-infectieuze profylaxe (bacterieel, schimmel, viraal) en bloedproducten indien nodig na hoge doses. Voorbehandeling met cyclofosfamide lijkt de gastro-intestinale schade door hooggedoseerd melfalan te verminderen, en immunosuppressieve therapie na transplantatie kan graft-versus-hostziekte voorkomen.
• Cytotoxische oplossingen moeten worden bereid door gekwalificeerde zorgprofessionals die zijn opgeleid in alkylerende middelen, onder omstandigheden die personeel en milieu beschermen. Ga zorgvuldig om met excreta en braaksel; zwanger personeel moet vermijden het product te hanteren. Was na huidcontact grondig met water en zeep; spoel na contact met de ogen of slijmvliezen met veel water. Vermijd inademing en voer restanten en materialen af als cytotoxisch afval.

Beenmergsuppressie

Melfalan is een krachtig myelosuppressief middel, dus het bloedbeeld moet zorgvuldig worden bewaakt om overmatige myelosuppressie en het risico op onomkeerbare beenmergaplasie of beenmergfalen te voorkomen. De aantallen kunnen blijven dalen nadat de behandeling is gestopt, dus onderbreek de behandeling bij het eerste teken van een abnormaal grote daling van de witte bloedcellen of ernstige trombocytopenie. Gebruik met voorzichtigheid na recente radiotherapie of chemotherapie, die de beenmergtoxiciteit verhoogt. Na hoge doses worden voorzorgsmaatregelen tegen tumorlysissyndroom aanbevolen.

Extravasatie en weefselschade

Melfalan kan lokale weefselschade veroorzaken als het uit de ader lekt, dus het mag niet worden gegeven via directe injectie in een perifere ader. Wees voorzichtig om extravasatie te voorkomen wanneer de veneuze toegang slecht is, en overweeg een centrale lijn.

Hepatische veno-occlusieve ziekte en gastro-intestinale toxiciteit

Hepatische veno-occlusieve ziekte is een belangrijke complicatie van behandeling met melfalan. Bij hoge intraveneuze doses en autologe beenmergtransplantatie worden diarree, braken en stomatitis dosisbeperkend.

Mutageniteit en secundaire maligniteit

Melfalan is mutageen bij dieren en bij behandelde patiënten zijn chromosoomafwijkingen gezien. Het is leukemogeen: acute leukemie en myelodysplastische syndromen zijn gemeld na behandeling van aandoeningen zoals amyloïdose, maligne melanoom, multipel myeloom, macroglobulinemie, koudeagglutininesyndroom en eierstokkanker. Het risico moet worden afgewogen tegen het voordeel, vooral in combinatie met thalidomide of lenalidomide en prednison, die het verhogen. Alkylerende middelen zijn ook in verband gebracht met tweede primaire solide tumoren, voornamelijk bij oudere patiënten met nieuw gediagnosticeerd myeloom die lenalidomide en prednison kregen, en in mindere mate bij thalidomide en prednison. Patiënten moeten vóór, tijdens en na de behandeling de gebruikelijke controles ondergaan om kanker vroeg op te sporen.

Levende vaccins

Vaccinatie met levende verzwakte vaccins kan een ernstige infectie veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten en wordt niet aanbevolen.

Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid

• Anticonceptie: mannelijke en vrouwelijke patiënten moeten effectieve, betrouwbare anticonceptie gebruiken tot zes maanden na het einde van de behandeling.
• Zwangerschap: er zijn weinig of geen gegevens. Dierstudies toonden reproductietoxiciteit en, vanwege de mutagene eigenschappen en de structurele gelijkenis met bekende teratogenen, kan melfalan aangeboren afwijkingen veroorzaken. Gebruik tegen kanker moet tijdens de zwangerschap waar mogelijk worden vermeden, vooral in het eerste trimester, en het voordeel moet opwegen tegen het risico voor de foetus.
• Borstvoeding: gecontra-indiceerd.
• Vruchtbaarheid: melfalan onderdrukt de ovariumfunctie bij premenopauzale vrouwen, wat bij velen amenorroe veroorzaakt. Dierstudies tonen een nadelig effect op de spermatogenese, dus tijdelijke of permanente onvruchtbaarheid is mogelijk bij mannen; het bewaren van sperma vóór de behandeling wordt aangeraden.

Hulpstoffen

Gereconstitueerd Phelinun bevat natrium (15,63 mg in de injectieflacon van 50 mg, 62,52 mg in de injectieflacon van 200 mg), ethanol (400 mg en 1,6 g) en propyleenglycol (6,2 g en 24,9 g). De alcohol heeft waarschijnlijk invloed op kinderen en adolescenten. Na reconstitutie bevat een injectieflacon Melfalán Aspen 46 mg (2 mmol) natrium, ethanol en 6,0 ml propyleenglycol. De hulpstoffen van de Alkeran-tabletten staan vermeld in de SmPC ervan.

Effect op de rijvaardigheid

Phelinun heeft een matige invloed: misselijkheid en braken kunnen het vermogen om te rijden en machines te bedienen beïnvloeden.

• Phelinun: niet in de koelkast bewaren. Bewaar de injectieflacons in de buitenverpakking ter bescherming tegen licht. De gereconstitueerde oplossing mag niet in de koelkast worden bewaard, omdat dit neerslag veroorzaakt.
• Melfalán Aspen 50 mg: bewaren beneden 30 °C, in de buitenverpakking ter bescherming tegen licht.
• Alkeran-tabletten: bewaren in een koelkast (2–8 °C) en de koude keten handhaven tijdens transport en opslag.

• Phelinun 50 mg en 200 mg: 3 jaar voor de ongeopende injectieflacon. Na reconstitutie en verdunning is stabiliteit aangetoond gedurende 1 uur 30 minuten bij 25 °C, dus de totale tijd van reconstitutie en verdunning tot het einde van de infusie mag niet meer bedragen dan 1 uur 30 minuten; het product moet onmiddellijk worden gebruikt.
• Melfalán Aspen 50 mg: 3 jaar voor de gesloten injectieflacon. Eenmaal gereconstitueerd moet het onmiddellijk worden gebruikt en moet elk ongebruikt deel worden weggegooid.
• Alkeran-tabletten: 3 jaar.

Uitsluitend op recept (Rx), op voorschrift van specialisten met ervaring in de behandeling van kwaadaardige ziekten; Phelinun valt onder beperkt medisch voorschrift. De injecteerbare producten (Phelinun en Melfalán Aspen) worden in het ziekenhuis gegeven, waarbij hooggedoseerde behandeling en conditionering in gespecialiseerde centra plaatsvinden, dus zij worden geleverd aan het ziekenhuis dat ze toedient. Alkeran-tabletten worden thuis ingenomen en worden op recept geleverd aan de patiënt of de behandelende kliniek, met levering in de koude keten (2–8 °C).