Elranatamab

Elranatamab is een bispecifiek antilichaam van het type IgG2 kappa dat T-cellen engageert, afgeleid van twee monoklonale antilichamen en geproduceerd in twee recombinante cellijnen van ovariumcellen van de Chinese hamster. Eén arm herkent B-cel-maturatieantigeen (BCMA), een eiwit dat op plasmacellen voorkomt en sterk tot expressie komt op cellen van multipel myeloom; de andere herkent CD3 op T-cellen.

Werkingsmechanisme

• Twee doelwitten: elranatamab bindt met de ene arm aan CD3-epsilon op T-cellen en met de andere aan BCMA op plasmacellen, plasmablasten en cellen van multipel myeloom, waardoor de T-cel en de tumorcel bij elkaar worden gebracht.
• Doding door T-cellen: de binding activeert de T-cellen, die pro-inflammatoire cytokines vrijgeven en de myeloomcellen vernietigen. Dit werkt onafhankelijk van de specificiteit van de natieve T-celreceptor en berust niet op MHC-klasse I-moleculen.
• Biologie van het doelwit: BCMA activeert verschillende overlevingsroutes in plasmacellen (NF-kappa B, STAT3, ERK1/2 en AKT/PI3K) en komt vaak overmatig tot expressie op kwaadaardige plasmacellen, waardoor het een geschikt doelwit is voor antilichamen die T-cellen engageren.
• Vrijgave van cytokines: de behandeling veroorzaakt een tijdelijke stijging van circulerende cytokines (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α en interferon-γ), die ten grondslag ligt aan het cytokinevrijgavesyndroom.

Farmacokinetiek

• Absorptie: na subcutane injectie bedraagt de voorspelde gemiddelde biologische beschikbaarheid 56,2% en varieert de mediane tijd tot de piekconcentratie van 3 tot 7 dagen. De Cmax en AUC na de eerste dosis namen evenredig met de dosis toe over een bereik van ongeveer 6 tot 76 mg. Na 24 weken wekelijkse doses van 76 mg was de mediane accumulatie ten opzichte van de eerste dosis 6,6-voudig voor de Cmax en 11,2-voudig voor de AUC over het doseringsinterval. Bij patiënten die reageren is de voorspelde gemiddelde concentratie (geometrisch gemiddelde, ongebonden elranatamab) ongeveer 32,0 µg/ml in week 24, 17,7 µg/ml bij steady state met het schema met toediening om de twee weken en 8,8 µg/ml met het schema met toediening om de vier weken.
• Distributie: het voorspelde gemiddelde distributievolume van ongebonden elranatamab is 4,78 l in het centrale compartiment en 2,83 l in het perifere compartiment.
• Metabolisme: net als andere antilichamen wordt verwacht dat elranatamab via katabole routes wordt afgebroken tot kleine peptiden.
• Eliminatie: de voorspelde gemiddelde klaring is 0,324 l/dag en de geometrisch gemiddelde halfwaardetijd is 22 dagen in week 24 van de wekelijkse toediening van 76 mg.
• Immunogeniciteit: anti-geneesmiddelantilichamen werden gedetecteerd bij 9,5% van de deelnemers aan de pivotale studie bij de aanbevolen dosis. Er was geen aanwijzing voor een effect op de farmacokinetiek, werkzaamheid of veiligheid, maar de gegevens zijn nog beperkt.
• Speciale populaties: er is geen dosisaanpassing nodig voor leeftijd, lichte tot matige nierfunctiestoornis of lichte leverfunctiestoornis. Bij ernstige nierfunctiestoornis zijn de gegevens beperkt.

• Recidiverend en refractair multipel myeloom: monotherapie bij volwassenen die ten minste drie eerdere behandelingen hebben gehad, waaronder een immunomodulerend middel, een proteasoomremmer en een anti-CD38-antilichaam, en bij wie ziekteprogressie is opgetreden tijdens de laatste behandeling.

Elrexfio heeft een voorwaardelijke handelsvergunning in de EU.

• Overgevoeligheid voor elranatamab of voor een van de hulpstoffen (dinatriumedetaat, L-histidine, L-histidinehydrochloridemonohydraat, polysorbaat 80, sucrose).

De onderstaande frequenties zijn afkomstig van 183 patiënten die in de MagnetisMM-3-studie met het aanbevolen doseringsschema werden behandeld, onder wie 64 die eerder een tegen BCMA gericht antilichaam-geneesmiddelconjugaat of CAR-T-celtherapie hadden gekregen. De mediane behandelduur was 4,1 maanden (bereik 0,03 tot 35,9). In de grotere populatie van alle behandelde patiënten (265 patiënten) werden geen extra bijwerkingen gezien. De meest voorkomende reacties waren cytokinevrijgavesyndroom (CRS), anemie, neutropenie, vermoeidheid, infectie van de bovenste luchtwegen, diarree, reactie op de injectieplaats en pneumonie. Ernstige reacties waren pneumonie (31,7%), sepsis (15,8%), CRS (12,6%), anemie (5,5%), infectie van de bovenste luchtwegen (5,5%), urineweginfectie (3,8%), febriele neutropenie (3,3%), diarree (2,7%), dyspneu (2,7%) en koorts (2,2%).

Zeer vaak (≥1/10): cytokinevrijgavesyndroom (57,9%), anemie (54,1%), neutropenie (45,9%), vermoeidheid (44,8%), infectie van de bovenste luchtwegen (43,2%), diarree (42,1%), reactie op de injectieplaats (38,3%), pneumonie (38,3%), trombocytopenie (36,6%), lymfopenie (30,1%), koorts (29,0%), huiduitslag (27,9%), verminderde eetlust (27,3%), artralgie (26,8%), hypokaliëmie (23,5%), misselijkheid (21,9%), droge huid (21,9%), dyspneu (20,8%), hoofdpijn (19,7%), sepsis (18,6%), leukopenie (18,6%), perifere neuropathie (17,5%, een gegroepeerde term die het syndroom van Guillain-Barré omvat), verhoogde transaminasen (17,5%), hypogammaglobulinemie (16,9%) en urineweginfectie (13,7%).

Vaak (≥1/100 tot <1/10): cytomegalovirusinfectie (9,3%), hypofosfatemie (6,6%), febriele neutropenie (3,3%) en immuuneffectorcel-geassocieerd neurotoxiciteitssyndroom, of ICANS (3,3%).

Soms (≥1/1.000 tot <1/100): progressieve multifocale leuko-encefalopathie (0,5%; één geval met fatale afloop).

Voorvallen van graad 3 of 4 kwamen vaak voor bij neutropenie (44,3%), anemie (42,6%), lymfopenie (27,9%), trombocytopenie (26,2%), pneumonie (25,7%), sepsis (13,1%), leukopenie (13,1%) en hypokaliëmie (9,3%). CRS was graad 3 bij 0,5% en ICANS graad 3 bij 1,1%. De SmPC groepeert verwante termen: pneumonie omvat bijvoorbeeld COVID-19-pneumonie en Pneumocystis jirovecii-pneumonie, en sepsis omvat bacteriëmie en septische shock.

Cytokinevrijgavesyndroom. CRS trad op bij 57,9% van de patiënten (graad 1 bij 43,7%, graad 2 bij 13,7%, graad 3 bij 0,5%). De meeste episoden volgden op de eerste step-updosis (43,2% van de patiënten) of de tweede (19,1%); 7,1% kreeg CRS na de eerste volledige behandelingsdosis en 1,6% na een latere dosis, en 13,1% had terugkerend CRS. De mediane tijd tot het optreden was 2 dagen (bereik 1 tot 9) na de meest recente dosis en de mediane duur 2 dagen (bereik 1 tot 19). Bij patiënten met CRS trad koorts op bij 98,1%, hypotensie bij 20,8% en hypoxie bij 11,3%; 34,0% kreeg tocilizumab (of siltuximab) en 15,1% kreeg corticosteroïden.

ICANS. ICANS trad op bij 3,3% van de patiënten (graad 1 bij 0,5%, graad 2 bij 1,6%, graad 3 bij 1,1%), meestal na de eerste step-updosis (2,7%), en kwam terug bij 1,1%. De mediane tijd tot het optreden was 3 dagen (bereik 1 tot 4) na de meest recente dosis en de mediane duur 2 dagen (bereik 1 tot 18). ICANS kan samen met CRS optreden, nadat CRS is verdwenen, of zonder CRS. De meest voorkomende symptomen waren een verlaagd bewustzijnsniveau en scores van graad 1 of 2 op de ICE-beoordeling (immuuneffectorcel-geassocieerde encefalopathie). Bij patiënten met ICANS kreeg 66,7% corticosteroïden, 33,3% tocilizumab (of siltuximab), 33,3% levetiracetam en 16,7% anakinra.

Er zijn geen interactiestudies met elranatamab uitgevoerd.

• Cytokinegerelateerde onderdrukking van CYP-enzymen: de cytokinevrijgave die het begin van de behandeling vergezelt, kan cytochroom P450-enzymen (CYP) onderdrukken. Het hoogste interactierisico wordt verwacht tijdens en tot 14 dagen na de step-updosering, en tijdens en tot 14 dagen na CRS. In die periode worden bij patiënten die gevoelige CYP-substraten met een smalle therapeutische breedte gebruiken, zoals ciclosporine, fenytoïne, sirolimus en warfarine, de toxiciteit of bloedspiegels gecontroleerd en wordt hun dosis zo nodig aangepast.
• Levende virale vaccins: niet aanbevolen vanaf 4 weken vóór de eerste dosis tot ten minste 4 weken na de behandeling (zie Bijzondere voorzorgsmaatregelen).

De behandeling moet worden gestart en gesuperviseerd door artsen met ervaring in de behandeling van multipel myeloom. Elranatamab wordt door een zorgverlener als subcutane injectie toegediend, met adequaat opgeleid medisch personeel en geschikte medische apparatuur om ernstige reacties, waaronder CRS en ICANS, te behandelen. Voordat de behandeling begint, wordt een volledig bloedbeeld gemaakt en worden een actieve infectie en, bij vrouwen die zwanger kunnen worden, zwangerschap uitgesloten.

Aanbevolen doseringsschema

• Step-updosis 1: 12 mg op dag 1 van week 1.
• Step-updosis 2: 32 mg op dag 4 van week 1, ten minste 2 dagen na step-updosis 1.
• Wekelijkse toediening: 76 mg eenmaal per week van week 2 tot week 24, met ten minste 3 dagen tussen step-updosis 2 en de eerste dosis van 76 mg.
• Om de 2 weken: 76 mg om de twee weken van week 25 tot week 48, voor patiënten die ten minste 24 weken behandeld zijn en een respons hebben bereikt.
• Om de 4 weken: 76 mg om de vier weken vanaf week 49, voor patiënten die ten minste 24 weken het schema om de twee weken hebben gekregen en de respons hebben behouden.
• Tussen de doses wordt een interval van ten minste 6 dagen aangehouden. De behandeling wordt voortgezet tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit.

Monitoring na de step-updoses

De step-updosering wordt gebruikt om de incidentie en ernst van CRS en ICANS te verminderen. Vanwege het risico op CRS en ICANS worden patiënten gedurende 48 uur na elk van de 2 step-updoses gecontroleerd op tekenen en symptomen en wordt hun verteld dat ze in de buurt van een zorginstelling moeten blijven.

Premedicatie

Ongeveer 1 uur vóór elk van de eerste drie doses (step-updosis 1, step-updosis 2 en de eerste dosis van 76 mg), om het risico op CRS te verminderen:

• paracetamol 500 mg oraal (of equivalent);
• dexamethason 20 mg oraal of intraveneus (of equivalent);
• difenhydramine 25 mg oraal (of equivalent).

Profylactische antimicrobiële en antivirale middelen dienen te worden overwogen volgens de lokale richtlijnen van de instelling.

Dosisaanpassingen bij toxiciteit

Dosisverlagingen worden niet aanbevolen; doses worden uitgesteld om toxiciteit te beheersen.

• CRS graad 1 (temperatuur 38 °C of hoger): de behandeling opschorten tot het CRS is verdwenen en ondersteunende behandeling geven.
• CRS graad 2 (zoals graad 1 met hypotensie die reageert op vocht en geen vasopressoren vereist, en/of zuurstof via een neuscanule met laag debiet of via blow-by): opschorten tot het CRS is verdwenen, ondersteunende behandeling geven en de patiënt na de volgende dosis 48 uur lang dagelijks controleren, waarbij de patiënt in de buurt van een zorginstelling blijft.
• CRS graad 3, eerste optreden (hypotensie die één vasopressor vereist, en/of zuurstof via een neuscanule met hoog debiet, gelaatsmasker, non-rebreathermasker of venturimasker): opschorten tot het CRS is verdwenen, ondersteunende behandeling geven die intensieve zorg kan omvatten, de premedicatie vóór de volgende dosis geven en daarna 48 uur lang dagelijks controleren.
• CRS graad 3, terugkerend, en CRS graad 4 (hypotensie die meerdere vasopressoren vereist, of zuurstof onder positieve druk, zoals CPAP, BiPAP of mechanische beademing): definitief stopzetten en ondersteunende behandeling geven, die intensieve zorg kan omvatten.
• ICANS graad 1 (ICE-score 7 tot 9, of wordt spontaan wakker): opschorten tot het ICANS is verdwenen, neurologische symptomen controleren, het advies van een neuroloog overwegen en een niet-sederend anti-epilepticum zoals levetiracetam overwegen ter profylaxe van epileptische aanvallen.
• ICANS graad 2 (ICE-score 3 tot 6, of wordt wakker op stem): opschorten tot het ICANS is verdwenen, dexamethason 10 mg intraveneus om de 6 uur geven tot graad 1 of lager en daarna afbouwen, specialistisch advies en profylaxe van epileptische aanvallen overwegen, en na de volgende dosis 48 uur lang dagelijks controleren, waarbij de patiënt in de buurt van een zorginstelling blijft.
• ICANS graad 3, eerste optreden (ICE-score 0 tot 2, wordt alleen wakker bij aanraking, epileptische aanvallen of verhoogde intracraniale druk met focaal oedeem): zoals bij graad 2, met ondersteunende behandeling die intensieve zorg kan omvatten.
• ICANS graad 3, terugkerend, en ICANS graad 4: definitief stopzetten, dexamethason geven zoals hierboven en ondersteunende behandeling geven die intensieve zorg kan omvatten. Bij graad 4 kan in plaats daarvan methylprednisolon 1.000 mg per dag intraveneus gedurende 3 dagen worden overwogen.
• Neutrofielen onder 0,5 × 10⁹/l: opschorten tot het aantal 0,5 × 10⁹/l of hoger is. Febriele neutropenie: opschorten tot de neutrofielen 1 × 10⁹/l of hoger zijn en de koorts is verdwenen.
• Hemoglobine onder 8 g/dl: opschorten tot het 8 g/dl of hoger is. Bloedplaatjes onder 25.000/µl, of tussen 25.000 en 50.000/µl met bloeding: opschorten tot de bloedplaatjes 25.000/µl of hoger zijn en er geen aanwijzing voor bloeding is.
• Andere niet-hematologische reacties van graad 3 of 4: opschorten tot herstel tot graad 1 of lager (of de uitgangswaarde) en definitief stopzetten als het herstel uitblijft.

Hervatten na een dosisuitstel

De behandeling wordt na het uitstel hervat volgens het doseringsschema. De premedicatie wordt vóór de hervatte dosis gegeven, behalve wanneer 76 mg wordt hervat na een uitstel van maximaal 12 weken na een dosis van 76 mg.

• Na step-updosis 1 (12 mg): een uitstel van maximaal 14 dagen betekent hervatten met step-updosis 2 (32 mg) en, indien verdragen, 4 dagen later verhogen naar 76 mg; een langer uitstel betekent het step-upschema opnieuw beginnen met 12 mg.
• Na step-updosis 2 (32 mg): een uitstel van maximaal 14 dagen betekent hervatten met 76 mg; een uitstel van 15 tot 28 dagen betekent hervatten met 32 mg en, indien verdragen, 1 week later verhogen naar 76 mg; een uitstel van meer dan 28 dagen betekent het step-upschema opnieuw beginnen met 12 mg.
• Na elke dosis van 76 mg: een uitstel van maximaal 12 weken (84 dagen) betekent hervatten met 76 mg; een langer uitstel betekent het step-upschema opnieuw beginnen met 12 mg.

Vergeten dosis

Als een dosis wordt vergeten, wordt deze zo snel mogelijk gegeven en wordt het schema aangepast om het doseringsinterval zo nodig te handhaven.

Speciale populaties

• Ouderen: geen dosisaanpassing.
• Nierfunctiestoornis: geen aanpassing bij lichte tot matige stoornis (eGFR boven 30 ml/min/1,73 m²); beperkte gegevens bij ernstige stoornis.
• Leverfunctiestoornis: geen aanpassing bij lichte stoornis (totaal bilirubine boven 1 tot 1,5 × ULN met een willekeurige AST, of totaal bilirubine tot ULN met AST boven ULN). De rubriek over dosering geeft geen doseringsadvies voor een matige of ernstige stoornis.
• Kinderen en adolescenten: er is geen relevante toepassing in de pediatrische populatie voor multipel myeloom.

Wijze van toediening

Uitsluitend voor subcutane injectie, door een zorgverlener. De dosis wordt geïnjecteerd in het onderhuidse weefsel van de buik (voorkeursplaats) of, als alternatief, de dij, en niet in huid die rood, gekneusd, gevoelig, hard of littekenachtig is. Instructies voor het hanteren staan in de SmPC.

Step-updosering en monitoring na de eerste doses

• De behandeling begint met step-updoses van 12 mg (dag 1) en 32 mg (dag 4) vóór de dosis van 76 mg, om de incidentie en ernst van CRS en ICANS te verminderen.
• Patiënten worden gedurende 48 uur na elk van de 2 step-updoses gecontroleerd op tekenen en symptomen en er wordt hun verteld dat ze in de buurt van een zorginstelling moeten blijven.
• Elranatamab wordt alleen door een zorgverlener toegediend, met opgeleid medisch personeel en geschikte apparatuur om ernstige reacties, waaronder CRS en ICANS, te behandelen.
• De premedicatie (paracetamol, dexamethason, difenhydramine) wordt ongeveer 1 uur vóór de eerste drie doses gegeven.
• Bij het eerste teken van CRS wordt elranatamab opgeschort en wordt de patiënt direct beoordeeld op ziekenhuisopname. Na een CRS- of ICANS-voorval van graad 2 of hoger worden de monitoring gedurende 48 uur en het in de buurt van een zorginstelling blijven herhaald na de volgende dosis.

Cytokinevrijgavesyndroom

• CRS, waaronder levensbedreigende of fatale reacties, kan optreden. Tekenen en symptomen zijn onder meer koorts, hypoxie, koude rillingen, hypotensie, tachycardie, hoofdpijn en verhoogde leverenzymen.
• Patiënten krijgen het advies dringend medische hulp te zoeken als er tekenen of symptomen van CRS optreden.
• De behandeling volgt de hierboven vermelde aanbevelingen per graad en de lokale richtlijnen van de instelling. Ondersteunende behandeling omvat, naargelang nodig, koortsverlagende middelen, intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren, IL-6- of IL-6-receptorremmers en aanvullende zuurstof. Laboratoriumonderzoek naar gedissemineerde intravasale stolling, bloedbeelden en long-, hart-, nier- en leverfunctie dient te worden overwogen.

Neurologische toxiciteit, waaronder ICANS

• Ernstige of levensbedreigende neurologische toxiciteit, waaronder ICANS, kan optreden. Patiënten worden gecontroleerd op tekenen en symptomen zoals een verlaagd bewustzijnsniveau, epileptische aanvallen en motorische zwakte, en krijgen het advies dringend medische hulp te zoeken als die optreden.
• Bij het eerste teken van neurologische toxiciteit wordt elranatamab opgeschort en dient een neurologische beoordeling te worden overwogen.
• Patiënten mogen tijdens het step-upschema en gedurende 48 uur na afronding van elk van de 2 step-updoses, en ook na elk nieuw optreden van neurologische symptomen, niet autorijden of zware of potentieel gevaarlijke machines bedienen.

Infecties

• Ernstige, levensbedreigende en fatale infecties zijn gemeld. Er zijn nieuwe of gereactiveerde virale infecties opgetreden, waaronder cytomegalovirusinfectie of -reactivering en progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), die fataal kan zijn.
• De behandeling wordt niet gestart bij patiënten met een actieve infectie. Patiënten worden vóór en tijdens de behandeling gecontroleerd op tekenen van infectie en elranatamab wordt opgeschort naargelang de ernst, zoals bij andere niet-hematologische reacties.
• Profylactische antimicrobiële middelen (bijvoorbeeld tegen Pneumocystis jirovecii-pneumonie) en antivirale middelen (bijvoorbeeld tegen reactivering van herpes zoster) worden gegeven volgens de lokale richtlijnen van de instelling.

Neutropenie

Neutropenie en febriele neutropenie zijn gemeld. Het bloedbeeld wordt bij aanvang en periodiek gecontroleerd, de behandeling wordt opgeschort zoals hierboven uiteengezet, patiënten met neutropenie worden gecontroleerd op tekenen van infectie en de ondersteunende behandeling volgt de lokale richtlijnen.

Hypogammaglobulinemie

Hypogammaglobulinemie is gemeld. De immunoglobulinespiegels worden tijdens de behandeling gecontroleerd. Subcutane of intraveneuze immunoglobuline dient te worden overwogen als IgG onder 400 mg/dl daalt, samen met voorzorgsmaatregelen tegen infectie en antimicrobiële profylaxe volgens de lokale richtlijnen.

Levende vaccins

De veiligheid van immunisatie met levende virale vaccins tijdens of na de behandeling is niet onderzocht. Levende virusvaccins worden niet aanbevolen binnen 4 weken vóór de eerste dosis, tijdens de behandeling en gedurende ten minste 4 weken na de behandeling.

Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid

• Anticonceptie: de zwangerschapsstatus van vrouwen die zwanger kunnen worden, wordt vóór de behandeling gecontroleerd. Zij moeten tijdens de behandeling en gedurende 6 maanden na de laatste dosis effectieve anticonceptie gebruiken.
• Zwangerschap: er zijn geen gegevens bij mensen of dieren over het risico. Menselijk IgG passeert de placenta na het eerste trimester en elranatamab kan de foetus schaden, dus het wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Omdat het gepaard gaat met hypogammaglobulinemie, moeten de immunoglobulinespiegels bij pasgeborenen van behandelde moeders in overweging worden genomen.
• Borstvoeding: het is niet bekend of elranatamab in de melk terechtkomt of de zuigeling of de melkproductie beïnvloedt. Menselijk IgG wordt uitgescheiden in de moedermelk en een risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten, dus borstvoeding wordt niet aanbevolen tijdens de behandeling en gedurende 6 maanden na de laatste dosis.
• Vruchtbaarheid: er zijn geen gegevens over de vruchtbaarheid bij mensen en effecten op de mannelijke en vrouwelijke vruchtbaarheid zijn bij dieren niet beoordeeld.

Natrium

Elke dosis bevat minder dan 1 mmol (23 mg) natrium, dat wil zeggen dat het in wezen natriumvrij is.

Traceerbaarheid

De naam en het batchnummer van het toegediende geneesmiddel moeten duidelijk worden vastgelegd.

Effect op rijvaardigheid

Elranatamab heeft een grote invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Vanwege de kans op ICANS lopen patiënten risico op een verlaagd bewustzijnsniveau. Zij mogen niet autorijden of zware of potentieel gevaarlijke machines bedienen tijdens elk van de 2 step-updoses en gedurende 48 uur na afronding daarvan, en ook niet na nieuw optredende neurologische toxiciteit totdat alle neurologische symptomen zijn verdwenen.

De injectieflacons in een koelkast bewaren bij 2–8 °C. Niet invriezen. In de oorspronkelijke verpakking bewaren ter bescherming tegen licht. Elranatamab is een product uit de koude keten, dus de temperatuur moet tijdens vervoer en opslag binnen dit bereik blijven. De injectieflacons bevatten 44 mg in 1,1 ml of 76 mg in 1,9 ml, één injectieflacon per verpakking. Voor bewaring nadat de injectieflacon is geopend, zie Houdbaarheid.

• Ongeopende injectieflacon: 3 jaar.
• Na opening: de chemische en fysische stabiliteit tijdens gebruik, ook in bereide spuiten, is aangetoond gedurende 7 dagen bij 2–8 °C en gedurende 24 uur bij maximaal 30 °C.
• Vanuit microbiologisch oogpunt moet het product onmiddellijk worden gebruikt. Als dat niet gebeurt, vallen de bewaartijden en -omstandigheden tijdens gebruik onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker en zouden deze normaal gesproken niet langer zijn dan 24 uur bij 2–8 °C, tenzij de bereiding heeft plaatsgevonden onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden.

Uitsluitend op recept (Rx), op beperkt medisch voorschrift (Bijlage II B): de behandeling wordt gestart en gesuperviseerd door een arts met ervaring in de behandeling van multipel myeloom. Elranatamab wordt onder de huid geïnjecteerd door een zorgverlener die beschikt over opgeleid personeel en apparatuur om ernstige reacties, waaronder CRS en ICANS, te behandelen. Patiënten worden gedurende 48 uur na elk van de 2 step-updoses gecontroleerd en blijven in de buurt van een zorginstelling. Het wordt daarom geleverd aan het ziekenhuis of de kliniek die het toedient, met levering via de koude keten bij 2–8 °C.