Daunorubicine

Daunorubicine is een antineoplastisch anthracycline dat delende cellen doodt door verschillende biologische en biochemische functies in doelwitcellen te verstoren. Het exacte mechanisme is niet volledig bekend. De SmPC schrijft er ook antibacteriële en immunosuppressieve eigenschappen aan toe.

Werkingsmechanisme

• DNA-binding: het lijkt vooral de DNA-synthese en de DNA-afhankelijke RNA-synthese te remmen, door een complex met DNA te vormen via intercalatie tussen de basenparen en het afwinden van de helix.
• Topo-isomerase II: het stabiliseert het DNA–topo-isomerase II-complex en voorkomt de religatiestap die het enzym normaal voltooit. Het kan ook de polymeraseactiviteit en de regulatie van de genexpressie beïnvloeden.
• Vrije radicalen en oxidatieve stress: oxidatie-reductiereacties vormen zeer reactieve, toxische vrije radicalen, die kunnen bijdragen aan celdood.
• Celmembraan: er is ook een directe interactie met het celmembraan voorgesteld, die de dubbele laag aan het celoppervlak verandert.
• Celcyclus: de cytotoxiciteit is het grootst in de S-fase, maar daunorubicine is niet specifiek voor een fase of cyclus.
• Kinderen: er zijn geen gecontroleerde pediatrische onderzoeken uitgevoerd. De literatuur beschrijft het gebruik in leukemieschema’s waarin kinderen zijn opgenomen, en gepubliceerde onderzoeken suggereren dat de veiligheid bij kinderen en volwassenen vergelijkbaar is.

Farmacokinetiek

• Absorptie: het wordt niet geabsorbeerd uit het maag-darmkanaal. Omdat het extreem irriterend is voor weefsels, wordt het intraveneus gegeven, waar de absorptie naar verwachting volledig is, tenzij extravasatie optreedt.
• Distributie: wijd verdeeld over de lichaamsweefsels, met de hoogste concentraties in milt, nieren, longen en hart. Het dringt de cellen binnen en bindt aan cellulaire componenten, met name nucleïnezuren. Er is geen bewijs dat het de bloed-hersenbarrière passeert, maar het passeert blijkbaar wel de placenta.
• Metabolisme: snel en uitgebreid, in de lever en andere weefsels, vooral door cytoplasmatische aldo-ketoreductasen. Een uur na een dosis is de belangrijkste vorm in het plasma de actieve metaboliet daunorubicinol (13-OH-daunorubicine). Verdere afbraak van de suikerbinding levert aglyconen op met weinig of geen antiproliferatieve activiteit, die worden gedemethyleerd en geconjugeerd door sulfatering en glucuronidering.
• Eliminatie: na een snelle intraveneuze injectie dalen de totale plasmaconcentraties van daunorubicine en zijn metabolieten in drie fasen, en die van onveranderd daunorubicine in twee. De halfwaardetijd bedraagt gemiddeld 45 minuten in de beginfase en 18,5 uur in de terminale fase; daunorubicinol heeft een halfwaardetijd van meer dan 24 uur. De uitscheiding vindt plaats via urine en gal (ongeveer 40% van de dosis); de uitscheiding van het geneesmiddel en zijn metabolieten via de urine wordt gerapporteerd als 14–23% van de dosis, grotendeels binnen 3 dagen. Na de eerste 24 uur bevat de urine voornamelijk daunorubicinol.
• Speciale populaties: verhoogd bilirubine vertraagt de klaring en verhoogt de totale toxiciteit (zie Toediening en dosering).

De Spaanse SmPC van Daunoblastina noemt deze indicaties; andere nationale SmPC’s kunnen afwijken.

• Volwassenen: om remissie te induceren bij acute myeloïde leukemie (AML) en acute lymfatische leukemie (ALL), alleen of in combinatie met andere antineoplastische geneesmiddelen.
• Kinderen: als onderdeel van de combinatiebehandeling van AML en ALL.

• Overgevoeligheid voor daunorubicine of voor een van de hulpstoffen, en overgevoeligheid voor andere anthracyclinen of anthracenedionen.
• Aanhoudende myelosuppressie.
• Ernstige infecties.
• Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-klasse C, score 10–15) of ernstige nierfunctiestoornis (GFR lager dan 10 ml/min of serumcreatinine hoger dan 7,9 mg/dl).
• Hartfalen, recent myocardinfarct of ernstige aritmieën.
• Eerdere behandeling met de maximale cumulatieve doses daunorubicine (500–600 mg/m² bij volwassenen, 300 mg/m² bij kinderen van 2 jaar of ouder, 10 mg/kg bij kinderen jonger dan 2 jaar) of andere cardiotoxische anthracyclinen, wat het risico op levensbedreigende hartschade duidelijk verhoogt.
• Zwangerschap en borstvoeding.

Beenmergsuppressie, hartschade, maag-darmreacties, haaruitval en lokale weefselschade vormen de belangrijkste zorgen. De onderstaande reacties volgen de tabel in de SmPC per frequentie.

Zeer vaak (≥1/10): sepsis/septikemie en infectie (soms fataal); beenmergfalen, leukopenie, granulocytopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie; cardiomyopathie (klinisch zichtbaar door dyspneu, cyanose, perifeer oedeem, vergrote lever, ascites, pleuravocht en manifest congestief hartfalen); hemorragie; misselijkheid en braken, diarree, oesofagitis, mucositis/stomatitis; alopecia, erytheem, uitslag; koorts, pijn; verhoogd serumbilirubine, ASAT en alkalische fosfatase.

Vaak (≥1/100 tot <1/10): buikpijn; flebitis op de infusieplaats; abnormaal elektrocardiogram (ST-T-veranderingen, abnormaal QRS-complex, abnormale T-golven).

Soms (≥1/1.000 tot <1/100): acute myeloïde leukemie (secundair); myocardinfarct.

Niet bekend: septische shock (soms fataal); myelodysplastisch syndroom; anafylactische/anafylactoïde reacties; dehydratie; acute hyperurikemie (met mogelijke nierfunctiestoornis, vooral wanneer het aantal witte bloedcellen vóór de behandeling hoog is); myocardischemie (angina pectoris), endomyocardiale fibrose, pericarditis/myocarditis, supraventriculaire tachyaritmieën (sinustachycardie, ventriculaire extrasystolen, atrioventriculair blok); opvliegers, shock, tromboflebitis, aderverharding; hypoxie; colitis; hepatitis, leverfalen; contactdermatitis, jeuk, hyperpigmentatie van huid en nagels, urticaria; rode urine gedurende 1–2 dagen na toediening; amenorroe, azoöspermie; overlijden, hyperpyrexie, rillingen; extravasatie op de infusieplaats (pijn of branderigheid, cellulitis, huidzweer, necrose).

Hartschade, ernstige myelosuppressie met fatale infectie of bloeding, extravasatienecrose en secundaire leukemie zijn de belangrijkste ernstige reacties (zie Bijzondere voorzorgsmaatregelen).

Daunorubicine wordt vooral gebruikt met andere cytotoxische geneesmiddelen, waardoor additieve toxiciteit kan optreden, vooral op het beenmerg en het maag-darmkanaal.

• Andere cytostatica (bijvoorbeeld cytarabine, cyclofosfamide): de toxische effecten van daunorubicine kunnen toenemen.
• Geneesmiddelen die op het beenmerg werken (cytostatica, sulfonamiden, chlooramfenicol, fenytoïne, amidopyrinederivaten, antiretrovirale middelen): met de mogelijkheid van belangrijke veranderingen in de aanmaak van bloedcellen moet rekening worden gehouden en de dosis daunorubicine moet zo nodig worden aangepast.
• Cardiotoxische middelen en mediastinale radiotherapie: verhogen de cardiotoxiciteit van daunorubicine. Andere geneesmiddelen die op het hart werken (bijvoorbeeld calciumkanaalblokkers) vereisen hartbewaking gedurende de hele behandeling.
• Trastuzumab: het kan tot 7 maanden na de behandeling in het bloed blijven. Waar mogelijk mogen anthracyclinen pas 7 maanden na trastuzumab worden gegeven; als ze toch worden gegeven, wordt de hartfunctie nauwlettend gecontroleerd.
• Hepatotoxische geneesmiddelen (bijvoorbeeld methotrexaat): kunnen het levermetabolisme en de galuitscheiding van daunorubicine veranderen en zo de toxiciteit ervan verhogen. Geneesmiddelen die de leverfunctie beïnvloeden, kunnen ook de farmacokinetiek ervan veranderen.
• Geneesmiddelen die de uitscheiding van urinezuur vertragen (sulfonamiden, sommige diuretica): kunnen hyperurikemie verergeren.
• Plaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur): bij patiënten met een laag aantal bloedplaatjes is het bloedingsrisico nog verder verhoogd.
• Levende vaccins: mogen tijdens de behandeling niet worden gegeven (zie Bijzondere voorzorgsmaatregelen).
• Orale geneesmiddelen: de absorptie ervan kan sterk worden beïnvloed door orale en gastro-intestinale mucositis tijdens intensieve chemotherapie.

De behandeling wordt gestart en begeleid door artsen met ervaring in kankerbehandeling, en patiënten worden zorgvuldig en vaak gecontroleerd. Ziekenhuisopname wordt aanbevolen, ten minste voor de eerste behandelfase. De dosis is over het algemeen gebaseerd op het lichaamsoppervlak (mg/m²); voor kinderen jonger dan 2 jaar (of met een lichaamsoppervlak kleiner dan 0,5 m²) wordt berekening op basis van lichaamsgewicht (kg) voorgesteld. De dosis per cyclus varieert naargelang daunorubicine alleen, met andere cytotoxische geneesmiddelen of met radiotherapie wordt gebruikt, naargelang de leeftijd van de patiënt en naargelang de verdraagbaarheid, de klinische situatie en de respons.

Volwassenen

• Als enkelvoudig middel: voor de eerste remissie-inductiecyclus bij AML of ALL 60 mg/m² per dag gedurende 3 opeenvolgende dagen. Latere inductiecycli, gegeven om de 3 tot 4 weken afhankelijk van de beenmerg- en hematologische status, gebruiken dezelfde dagelijkse dosis slechts gedurende 2 opeenvolgende dagen.
• In combinatie: in standaardcombinatieschema’s 45 mg/m² per dag volgens hetzelfde schema.
• Ouderen (ouder dan 65 jaar): de dosis moet mogelijk worden verlaagd tot 45 mg/m² als enkelvoudig middel en 30 mg/m² in combinatieschema’s.

Kinderen

• Bij kinderen ouder dan 2 jaar wordt de dosis meestal berekend op basis van het lichaamsoppervlak en aangepast aan de klinische respons en de hematologische status. De cycli kunnen na 3 tot 6 weken worden herhaald. Voor het schema moeten actuele protocollen en richtlijnen van specialisten worden geraadpleegd.
• Maximale cumulatieve dosis: 300 mg/m² bij kinderen ouder dan 2 jaar; 10 mg/kg bij kinderen jonger dan 2 jaar (of kleiner dan 0,5 m²).

Lever- en nierfunctiestoornis

• Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-klasse C): daunorubicine mag niet worden gegeven.
• Lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pugh A, score 5–6, of B, score 7–9): de dosis wordt verlaagd op basis van het serumbilirubine. Bij een bilirubine van 1,2 tot 3 mg/dl is de dosis de helft van de aanbevolen startdosis; boven 3 mg/dl een kwart.
• Matige nierfunctiestoornis (GFR 10 tot 20 ml/min, of serumcreatinine ongeveer 3,4 tot 7,9 mg/dl): de dosis wordt gehalveerd. Een ernstige nierfunctiestoornis is een contra-indicatie.

Wijze van toediening

• Alleen intraveneus. Daunorubicine is oraal niet werkzaam en mag niet intramusculair, subcutaan of intrathecaal worden gegeven.
• De aanbevolen techniek is injectie in de slang van een lopend intraveneus infuus met natriumchloride 0,9% of glucose 5%, nadat is vastgesteld dat de naald correct in de ader zit. Dit verlaagt het risico op extravasatie en spoelt de ader aan het einde door. De injectie kan 2–3 minuten tot 30–45 minuten duren, afhankelijk van de dosis en het kaliber van de ader.
• Directe intraveneuze injectie wordt niet aanbevolen, omdat extravasatie kan optreden, zelfs wanneer bij aspiratie bloed vrij terugvloeit.
• Reconstitutie en hantering worden beschreven in rubriek 6.6 van de SmPC.
• Gemiste dosis: de SmPC geeft geen regel; de doses volgen het schema van de behandelend arts.

Toezicht en controle

Daunorubicine wordt gegeven onder toezicht van artsen met ervaring in cytotoxische therapie. Voordat de behandeling begint, moeten patiënten zijn hersteld van de acute toxische effecten van eerdere cytotoxische behandeling (stomatitis, neutropenie, trombocytopenie, gegeneraliseerde infectie). Bloedbeeld en lever- en nierfunctie worden vóór elke behandeling gecontroleerd. Ernstige pancytopenie of geïsoleerde leukopenie/trombocytopenie, ernstige aritmieën (met name ventriculaire tachycardie), manifest hartfalen (ook in de voorgeschiedenis), myocardinfarct, ernstige nier- of leveraandoeningen, zwangerschap en een slechte algemene toestand pleiten allemaal tegen behandeling; de arts weegt de voordelen en risico’s per geval af.

Beenmergsuppressie en infecties

Elke patiënt ontwikkelt bij een therapeutische dosis myelosuppressie. Deze is reversibel en dosisafhankelijk, voornamelijk leukopenie, neutropenie en trombocytopenie; anemie komt minder vaak voor. De laagste waarden treden op tussen dag 8 en 10 na de start, en de waarden keren meestal in de tweede tot derde week na de laatste injectie terug naar de waarden van vóór de behandeling. Het bloedbeeld wordt nauwlettend gecontroleerd vóór en tijdens elke cyclus. Ernstige myelosuppressie kan leiden tot koorts, infectie, sepsis, septische shock, hemorragie en weefselhypoxie, en kan fataal zijn; ernstige infectie of bloeding vereist snelle, doeltreffende behandeling, en intensieve ondersteunende zorg kan nodig zijn. Omdat daunorubicine immunosuppressief is, kunnen ongecontroleerde infecties, vooral virale zoals herpes zoster, verergeren en levensbedreigend worden.

Cardiotoxiciteit

Cardiotoxiciteit is een van de belangrijkste risico’s en kan vroeg (acuut) of laat (vertraagd) optreden.

• Acute effecten zijn niet dosisafhankelijk: supraventriculaire aritmieën (sinustachycardie, premature ventriculaire contracties, atrioventriculair blok) en/of niet-specifieke ECG-veranderingen. Angina pectoris, myocardinfarct, endomyocardiale fibrose en pericarditis/myocarditis zijn eveneens gemeld. Ze voorspellen meestal geen latere cardiotoxiciteit, zijn zelden klinisch van belang en zijn over het algemeen geen reden om de behandeling te staken.
• Vertraagde effecten: congestieve cardiomyopathie die tijdens de behandeling kan optreden, maar vaak pas maanden of jaren na het einde ervan, met hartfalen dat soms fataal kan zijn. Tekenen zijn onder meer een daling van de linkerventrikelejectiefractie, dyspneu, long- of perifeer oedeem, een vergroot hart of vergrote lever, oligurie, ascites, pleuravocht en een galopritme. De ernst en frequentie hangen af van de cumulatieve dosis, die de beperkende toxiciteit is.
• Monitoring: de hartfunctie wordt vóór de behandeling beoordeeld met een ECG en een MUGA-scan of echocardiografie, vooral bij patiënten met een hoger risico, en tijdens en na de behandeling gecontroleerd. De ejectiefractie wordt herhaaldelijk met dezelfde methode gemeten, vooral bij hoge cumulatieve anthracyclinedoses. Daunorubicine wordt gestaakt bij het eerste teken van een verminderde functie.
• Cumulatieve dosis: zonder andere cardiale risicofactoren neemt het risico op congestief hartfalen toe boven 550 mg/m² bij volwassenen, 300 mg/m² bij kinderen ouder dan 2 jaar en 10 mg/kg bij kinderen jonger dan 2 jaar.
• Risicofactoren: actieve of latente hart- en vaatziekte; eerdere of gelijktijdige radiotherapie van het pericardiale of mediastinale gebied; eerdere anthracyclinen of anthracenedionen; en cardiotoxische of de contractiliteit onderdrukkende geneesmiddelen zoals trastuzumab. Oudere patiënten, patiënten met een hartaandoening of hypertensie, borstbestraling en kinderen zijn gevoeliger; in deze situaties mag de totale cumulatieve dosis bij volwassenen niet hoger zijn dan 400 mg/m². Kinderen hebben langdurige follow-up van de hartfunctie nodig, omdat zich na een latentietijd van vele jaren congestieve cardiomyopathie kan ontwikkelen. De toxiciteit van daunorubicine en andere anthracyclinen is waarschijnlijk additief.

Secundaire leukemie

Secundaire leukemie, met of zonder pre-leukemische fase, is gemeld bij anthracyclinen, waaronder daunorubicine. Het komt vaker voor bij DNA-beschadigende antineoplastische middelen of radiotherapie, bij zwaar voorbehandelde patiënten en bij opgevoerde anthracyclinedoses. De latentietijd kan 1 tot 3 jaar bedragen.

Lever, nieren en tumorlyse

De lever is de belangrijkste eliminatieroute, met galuitscheiding, daarom wordt het totale serumbilirubine vóór en tijdens de behandeling gecontroleerd; verhoogd bilirubine vertraagt de klaring en verhoogt de toxiciteit, en de dosis wordt verlaagd. De nierfunctie wordt vóór de behandeling beoordeeld, omdat een stoornis de toxiciteit verhoogt. Massale afbraak van leukemiecellen kan hyperurikemie en urinezuurnefropathie veroorzaken, vooral wanneer het aantal witte bloedcellen vóór de behandeling hoog is, en er kan een nefrotisch syndroom ontstaan. Profylactisch allopurinol is noodzakelijk bij de behandeling van acute leukemie (eerste cyclus). Urinezuur, kalium, calciumfosfaat en creatinine worden na de eerste behandeling gecontroleerd; hydratatie, alkalisatie van de urine en allopurinol beperken de complicaties van het tumorlysissyndroom tot een minimum.

Extravasatie en aderreacties

Extravasatie tijdens intraveneuze injectie kan lokale pijn, ernstige weefselletsels (ernstige cellulitis, pijnlijke ulceratie) en weefselnecrose veroorzaken; sommige gevallen vereisen een operatie en de schade kan onomkeerbaar zijn. Als er tekenen van paraveneuze toediening optreden, wordt het infuus onmiddellijk gestopt. Lokale flebitis, tromboflebitis en/of aderverharding kunnen optreden, vooral wanneer een klein bloedvat wordt gebruikt of dezelfde ader herhaaldelijk wordt geïnjecteerd. Het volgen van de aanbevolen toedieningsprocedure houdt het risico laag.

Radiotherapie en vaccins

• Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten die radiotherapie hebben gehad, krijgen of zullen krijgen, omdat het risico op lokale reacties in het bestraalde gebied (radiation-recallreactie) toeneemt. Eerdere radiotherapie van het mediastinum verhoogt de cardiotoxiciteit van daunorubicine.
• Immunosuppressie verhoogt de gevoeligheid voor infecties. Levende of verzwakte virusvaccins kunnen ernstige of fatale infecties veroorzaken bij patiënten die door chemotherapie immuungecompromitteerd zijn en mogen niet worden gegeven tijdens behandeling met daunorubicine. Gedode of geïnactiveerde vaccins mogen worden gegeven, maar de respons kan verminderd zijn.

Overige reacties

• Misselijkheid, braken en mucositis: ernstig braken kan uitdroging veroorzaken, en passende antiemetische behandeling voorkomt of verlicht het. Mucositis (voornamelijk stomatitis, minder vaak oesofagitis) verschijnt kort na de dosis, kan binnen dagen overgaan in ulceratie, en de meeste patiënten herstellen in de derde week.
• Alopecia: volledig haarverlies, inclusief baard-, hoofd-, oksel- en schaamhaar, treedt bij volledige doses bijna altijd op. Het is meestal reversibel, met haargroei ongeveer twee tot drie maanden nadat de behandeling is beëindigd.
• Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES): gemeld wanneer daunorubicine wordt gecombineerd met chemotherapie. Het kan hoofdpijn, convulsies, lethargie, verwardheid, blindheid en andere visuele of neurologische stoornissen veroorzaken, met lichte tot ernstige hypertensie. MRI bevestigt de diagnose, en het staken van daunorubicine moet worden overwogen.

Hantering

Contact met huid en slijmvliezen moet worden vermeden. Vanwege het mutagene en carcinogene potentieel van daunorubicine nemen artsen en verpleegkundigen extra veiligheidsmaatregelen bij de hantering ervan. Bijzondere zorg is nodig bij ontlasting en braaksel van patiënten, die daunorubicine of een actieve metaboliet kunnen bevatten. Zwangere zorgverleners mogen niet in contact komen met cytostatica.

Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid

• Zwangerschap: gecontra-indiceerd (zie hierboven). Daunorubicine was embryotoxisch, teratogeen, mutageen en carcinogeen bij dieren en moet worden beschouwd als een mogelijke oorzaak van foetale misvormingen. Er zijn geen adequate onderzoeken bij zwangere vrouwen, hoewel sommige vrouwen die het in het tweede en derde trimester kregen, ogenschijnlijk normale kinderen ter wereld brachten. In het algemeen wordt het niet aan zwangere patiënten gegeven, en de SmPC voegt eraan toe dat het tijdens de zwangerschap niet mag worden gebruikt tenzij de klinische situatie van de vrouw dit vereist en het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. Als het wordt gebruikt, of als er tijdens de behandeling een zwangerschap optreedt, wordt de vrouw over het risico geïnformeerd; genetische counseling wordt aanbevolen, en een cardiologisch onderzoek en bloedbeeldcontroles worden aanbevolen bij foetussen en pasgeborenen.
• Borstvoeding: gecontra-indiceerd. Het is niet bekend of daunorubicine in de moedermelk terechtkomt, maar veel geneesmiddelen, waaronder andere anthracyclinen, doen dat wel, en het zou ernstige reacties bij zuigelingen kunnen veroorzaken. Vrouwen mogen geen borstvoeding geven tijdens de behandeling of gedurende ten minste 6 dagen na de laatste dosis.
• Anticonceptie: vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten tijdens de behandeling en gedurende ten minste 27 weken na de laatste dosis effectieve anticonceptie gebruiken; mannelijke patiënten moeten dit doen tijdens de behandeling en gedurende ten minste 14 weken na de laatste dosis.
• Vruchtbaarheid: daunorubicine kan genotoxisch zijn en de vruchtbaarheid remmen; amenorroe en azoöspermie kunnen optreden, afhankelijk van de dosis, en vruchtbaarheidsstoornissen kunnen onomkeerbaar zijn. Het zou chromosomale schade in menselijk sperma kunnen veroorzaken, daarom wordt vóór de behandeling counseling over spermabehoud aanbevolen; vrouwen die daarna zwanger willen worden, moeten genetische counseling en counseling over het behoud van de vruchtbaarheid krijgen.

Natrium

De gereconstitueerde oplossing bevat minder dan 1 mmol (23 mg) natrium per ml, dat wil zeggen dat ze in wezen natriumvrij is.

Effect op rijvaardigheid

Daunorubicine kan misselijkheid en braken veroorzaken die in sommige gevallen het vermogen om te rijden en machines te bedienen verminderen. Er zijn geen specifieke meldingen van een effect op het rijden.

De ongeopende injectieflacon met poeder vereist geen speciale bewaarcondities. De verpakking bevat één kleurloze glazen injectieflacon van type I met een rubberen stop en aluminium dop, en één ampul met 10 ml oplosmiddel. Voor bewaring na reconstitutie, zie Houdbaarheid. Buiten het zicht en bereik van kinderen houden.

• Ongeopende injectieflacon: 3 jaar.
• Gereconstitueerde oplossing: om het risico op microbiologische verontreiniging te verkleinen, moet ze onmiddellijk na reconstitutie of na het openen van de injectieflacon worden gebruikt. Als ze niet onmiddellijk wordt gebruikt, zijn bewaartijden en -omstandigheden de verantwoordelijkheid van de gebruiker. Tests met de in natriumchloride 0,9% gereconstitueerde oplossing toonden chemische en fysische stabiliteit tijdens gebruik gedurende 24 uur bij maximaal 30 °C en gedurende 48 uur in een koelkast bij 2–8 °C.

Uitsluitend op recept (Rx). Daunorubicine wordt gestart en begeleid door artsen met ervaring in kankerbehandeling en wordt intraveneus gegeven, waarbij ziekenhuisopname wordt aanbevolen, ten minste voor de eerste behandelfase. Het wordt geleverd aan het ziekenhuis of de kliniek die het toedient.