Vacina contra a febre tifoide

As vacinas contra a febre tifoide protegem contra a febre entérica por Salmonella enterica serótipo Typhi, estimulando a imunidade humoral adaptativa contra um antigénio bacteriano definido (o polissacárido capsular Vi) ou, no caso da vacina oral Ty21a, contra um conjunto mais amplo de antigénios de superfície de uma estirpe viva atenuada. A vacinação não protege contra Salmonella enterica serótipos Paratyphi A, B ou C, que podem causar febre paratifoide clinicamente indistinguível nas mesmas regiões.

Mecanismo de ação

Ty21a oral (Vivotif)

• A Ty21a é um mutante estável da estirpe selvagem Ty2 de Salmonella Typhi, atenuada por mutagénese química. A perda do produto do gene galE (galactose-epimerase) e de outros genes reguladores torna a estirpe incapaz de produzir lipopolissacárido completo, eliminando a virulência sem perder a imunogenicidade.
• O revestimento entérico protege os organismos vivos do ácido gástrico; no intestino delgado, as bactérias multiplicam-se brevemente no lúmen intestinal e nas placas de Peyer.
• Induz IgG sistémica contra antigénios de S. Typhi e IgA secretora intestinal — a resposta de anticorpos mucosos é uma vantagem distintiva da via oral e considera-se que contribui para a proteção no portal de entrada intestinal.
• Gera também respostas de linfócitos T, incluindo células de memória CD8⁺.

Polissacárido Vi injetável (Typhim Vi, Typherix)

• Polissacárido capsular purificado de S. Typhi, um único antigénio bacteriano.
• Resposta B independente das células T — produz IgG sérica específica para o antigénio Vi, mas apenas IgA mucosa limitada, sem resposta de memória B, e com reforço limitado em revacinação.
• Início de proteção cerca de 2 semanas após uma dose única; duração da proteção ~ 3 anos.

Vi-toxoide tetânico conjugada injetável (Typbar TCV e outras)

• Polissacárido Vi conjugado quimicamente a uma proteína veicular toxoide tetânico, convertendo a resposta de T-independente em T-dependente.
• Gera respostas de memória B, permite a imunização de lactentes (em que o polissacárido Vi isolado é pouco imunogénico) e produz proteção mais duradoura.
• Pré-qualificada pela OMS para vacinação universal em países endémicos para febre tifoide, a partir dos 6 meses.

Farmacocinética

Os conceitos farmacocinéticos convencionais não se aplicam às vacinas. Parâmetros imunológicos relevantes:

• Início da proteção: Ty21a oral — desenvolve-se nas 2 semanas seguintes à quarta cápsula; polissacárido Vi injetável — proteção a ~ 14 dias após a dose; Vi-conjugada — proteção a ~ 14 dias, com respostas mais intensas e duradouras.
• Duração da proteção: Ty21a oral 5–7 anos nalguns estudos; polissacárido Vi injetável ~ 3 anos; Vi-conjugada até 5 anos, conforme a evidência atual.
• Eficácia vacinal em ensaios de campo: 50–80 % consoante a formulação, fatores do hospedeiro e dose de exposição.

• Profilaxia pré-viagem para adultos e crianças que viajam para regiões endémicas (Sul da Ásia, África Subsariana, Sudeste Asiático, partes da América Latina), em especial em estadias > 1 mês ou em visitas mais curtas a áreas com saneamento deficiente, contacto intensivo com populações locais ou viagens VFR (visita a familiares e amigos).
• Vacinação ocupacional: pessoal de laboratório que manipula culturas de S. Typhi; trabalhadores de águas residuais em contextos selecionados.
• Contactos domiciliares e próximos de portadores crónicos identificados de febre tifoide.
• Controlo de surtos em contextos endémicos (em regra, com vacinas polissacárido Vi ou conjugadas).
• Vacinação pediátrica universal em países endémicos, com as vacinas Vi-conjugadas recomendadas pela OMS (a partir dos 6 meses).

• Hipersensibilidade à vacina contra a febre tifoide, a qualquer excipiente ou (nas vacinas conjugadas) à proteína veicular.

Específicas da Ty21a oral (Vivotif)

• Idade < 6 anos.
• Doença febril aguda (adiar até resolução).
• Doença gastrointestinal aguda (vómitos, diarreia — adiar até resolução; a replicação bacteriana e a resposta imunitária podem ficar comprometidas).
• Imunossupressão (VIH com depleção significativa dos CD4, quimioterapia, biológicos, corticosteroides em dose elevada, imunodeficiência primária) — utilizar a vacina injetável inativada.
• Gravidez — preferência pelas formulações injetáveis.
• Antibióticos concomitantes ativos contra Salmonella (nas 72 horas anteriores ou seguintes a cada cápsula) — os antibióticos podem matar o microrganismo vacinal antes de este estimular a imunidade.

Específicas do polissacárido Vi injetável

• Idade < 2 anos (imunogenicidade reduzida).
• Doença febril aguda (adiar).

Ty21a oral (Vivotif) — frequentes: náuseas ligeiras, desconforto abdominal, cefaleia, febre, exantema, urticária (raro).

Polissacárido Vi / conjugada injetável — muito frequentes: dor, eritema, induração no local de injeção.

Injetável — frequentes: febre, cefaleia, mialgia, mal-estar, náuseas.

Pouco frequentes a raros: reações graves de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia (muito raras); nódulo no local de injeção.

• Antibióticos (em particular ativos contra Salmonella — quinolonas, cotrimoxazol, macrólidos, beta-lactâmicos): evitar coadministração com a Ty21a oral — a antibioterapia inativa a vacina. Separar em pelo menos 72 horas.
• Mefloquina (antimalárico): alguma informação aprovada aconselha uma separação de 12–24 horas em relação à Ty21a oral, embora a evidência seja limitada.
• Atovaquona/proguanil e cloroquina: sem interação clinicamente relevante com a Ty21a oral — podem ser tomados em simultâneo ou com breve separação, conforme a rotulagem do produto.
• Vacinas virais vivas: a Ty21a oral pode ser coadministrada com outras vacinas vivas (poliomielite oral, febre amarela) sem interferência.
• Medicação imunossupressora (DMARDs, biológicos, corticosteroides em dose elevada, quimioterapia): reduz ou anula a resposta vacinal; utilizar formulações injetáveis inativadas e ponderar o momento da imunização em relação à terapêutica.
• Vacina contra a cólera: a vacina oral contra a cólera (Dukoral) pode ser coadministrada com a Ty21a oral, conforme a rotulagem do produto; uma breve separação pode melhorar a imunogenicidade.

Ty21a oral (Vivotif)

• Adultos e crianças ≥ 6 anos: 1 cápsula gastrorresistente nos dias 1, 3, 5 e 7 (total de 4 cápsulas). Tomar cerca de 1 hora antes de uma refeição, com uma bebida fresca (água ou leite; a cápsula não pode ser exposta a líquido quente).
• Conservação durante o ciclo: as cápsulas devem manter-se refrigeradas entre doses.
• Reforço: revacinação a cada 5 anos (alguma informação aprovada sugere 3 anos em caso de exposição mantida ou viajantes de alto risco).

Polissacárido Vi injetável (Typhim Vi, Typherix)

• Adultos e crianças ≥ 2 anos: dose única intramuscular de 0,5 mL no deltoide (adultos e crianças mais velhas) ou na face anterolateral da coxa (crianças mais novas).
• Reforço: de 3 em 3 anos em caso de exposição continuada.

Vi-conjugada injetável (Typbar TCV)

• Lactentes e crianças a partir dos 6 meses, adolescentes e adultos: dose única intramuscular de 0,5 mL.
• Reforço: ainda não definitivamente estabelecido; a evidência atual sustenta proteção durante, pelo menos, 5 anos.

Insuficiência renal/hepática

Sem ajuste posológico específico.

Dose omitida (Ty21a oral)

Se uma cápsula for omitida, tomar logo que possível e continuar o esquema em dias alternados a partir desse ponto. Se a interrupção for prolongada, ponderar reiniciar o ciclo de quatro cápsulas.

Cadeia de frio

Todas as vacinas contra a febre tifoide (oral e injetáveis) exigem manutenção estrita da cadeia de frio a 2-8 °C. Mesmo excursões breves de temperatura — em particular a congelação das injetáveis e o aquecimento da Ty21a — podem comprometer a eficácia. A distribuição, a conservação e o manuseamento ao doente devem proteger a cadeia de frio.

Aconselhamento ao doente sobre higiene de viagem

Mesmo após a vacinação, os viajantes devem ser aconselhados sobre precauções com alimentos e água: beber água engarrafada ou fervida, evitar gelo, comer apenas alimentos bem cozinhados, descascar a fruta, evitar saladas e lácteos não pasteurizados. A vacinação é complementar e não substituta da higiene.

Febre paratifoide

As vacinas contra a febre tifoide não protegem contra S. Paratyphi A, B ou C. Em algumas regiões, a paratifoide representa uma fração crescente dos casos de febre entérica — a vacinação não dispensa as precauções de higiene.

Vacinas de viagem concomitantes

A vacina contra a febre tifoide pode ser administrada com a maioria das outras vacinas de viagem (hepatite A, hepatite B, febre amarela, meningocócica ACWY, raiva pré-exposição, cólera). Para a Ty21a oral, atender ao momento dos antibióticos, conforme acima.

Gravidez e aleitamento

• Ty21a oral (Vivotif): em regra, não recomendada na gravidez por precaução (viva atenuada). Utilizar formulações injetáveis inativadas se a vacinação for necessária.
• Polissacárido Vi e conjugada injetáveis: podem ser administradas na gravidez e durante o aleitamento, quando a indicação justificar (sem componentes vivos).

Hospedeiros imunocomprometidos

Utilizar as vacinas injetáveis polissacárido Vi ou Vi-conjugada; evitar a Ty21a oral. A resposta pode estar atenuada; ponderar serologia em caso de relevância clínica.

Efeitos sobre a condução

Sem influência sobre a capacidade de conduzir ou de utilizar máquinas.

Cadeia de frio estrita a 2-8 °C; não congelar; proteger da luz. Manter a refrigeração entre cápsulas da Ty21a oral durante a auto-administração. Não utilizar após o prazo de validade da embalagem.

Habitualmente 12–24 meses a contar do fabrico, consoante a formulação. A integridade da cadeia de frio é, na maior parte das vezes, o fator limitante, mais do que o prazo de validade.

Sujeita a receita médica (MSRM). Habitualmente dispensada em consultas de medicina do viajante, farmácias hospitalares e cuidados primários especializados; logística em cadeia de frio obrigatória para a distribuição. A Ty21a oral é dispensada em blíster de quatro cápsulas para um único indivíduo.