Tyfusvaccin

Tyfusvaccins beschermen tegen buiktyfus veroorzaakt door Salmonella enterica serovar Typhi door adaptieve humorale immuniteit te stimuleren tegen een gedefinieerd bacterieel antigeen (het Vi-capsulair polysaccharide) of, bij het orale Ty21a-vaccin, tegen een breder pakket oppervlakte-antigenen van een verzwakte levende stam. Vaccinatie beschermt niet tegen Salmonella enterica serovars Paratyphi A, B of C, die in dezelfde geografieën een klinisch niet te onderscheiden paratyfus kunnen veroorzaken.

Werkingsmechanisme

Oraal Ty21a (Vivotif)

• Ty21a is een stabiele mutant van de wildtypestam Salmonella Typhi Ty2, verzwakt door chemische mutagenese. Verlies van het galE-genproduct (galactose-epimerase) en andere regulerende genen maakt de stam niet in staat om volledig lipopolysaccharide te produceren, wat de virulentie elimineert maar de immunogeniciteit behoudt.
• De enterische omhulling beschermt de levende organismen tegen maagzuur; in de dunne darm vermenigvuldigen de bacteriën zich kortstondig in het darmlumen en de plaques van Peyer.
• Induceert zowel systemisch IgG tegen S. Typhi-antigenen als intestinaal secretoir IgA — de mucosale antilichaamrespons is een onderscheidend voordeel van de orale route en draagt vermoedelijk bij aan bescherming op de toegangspoort van de darm.
• Genereert ook T-celresponsen, waaronder CD8⁺-geheugencellen.

Injecteerbaar Vi-polysaccharide (Typhim Vi, Typherix)

• Gezuiverd capsulair polysaccharide van S. Typhi, een enkelvoudig bacterieel antigeen.
• T-onafhankelijke B-celrespons — produceert serum-IgG specifiek voor het Vi-antigeen, maar slechts beperkt mucosaal IgA, geen geheugen-B-celrespons en beperkte boostering bij hervaccinatie.
• Aanvang van bescherming ongeveer 2 weken na een enkele dosis; duur van bescherming ~3 jaar.

Injecteerbaar Vi-tetanustoxoïdconjugaat (Typbar TCV en anderen)

• Vi-polysaccharide chemisch geconjugeerd aan een tetanustoxoïd-dragereiwit, waardoor de respons omslaat van T-onafhankelijk naar T-afhankelijk.
• Genereert geheugen-B-celresponsen, maakt vaccinatie van zuigelingen mogelijk (bij wie Vi-polysaccharide alleen slecht immunogeen is) en levert langere bescherming op.
• Door de WHO geprekwalificeerd voor routinematige immunisatie in tyfus-endemische landen vanaf 6 maanden.

Farmacokinetiek

Conventionele farmacokinetische concepten zijn niet van toepassing op vaccins. Relevante immunologische parameters:

• Aanvang van bescherming: oraal Ty21a — bescherming ontwikkelt zich gedurende de 2 weken na de vierde capsule; injecteerbaar Vi-polysaccharide — bescherming na ~14 dagen na dosis; Vi-conjugaat — bescherming na ~14 dagen, met sterkere en langere responsen.
• Duur van bescherming: oraal Ty21a 5–7 jaar in sommige studies; injecteerbaar Vi-polysaccharide ~3 jaar; Vi-conjugaat tot 5 jaar volgens huidige gegevens.
• Vaccinwerkzaamheid in veldonderzoeken: 50–80% afhankelijk van formulering, gastheerfactoren en challengedosis.

• Pre-reisprofylaxe voor volwassenen en kinderen die naar tyfus-endemische regio’s reizen (Zuid-Azië, sub-Sahara-Afrika, Zuidoost-Azië, delen van Latijns-Amerika), met name bij verblijven >1 maand of kortere bezoeken aan gebieden met slechte sanitatie, intensief contact met de lokale bevolking of bij bezoek aan vrienden en familie (VFR-reizen).
• Beroepsmatige vaccinatie: laboratoriummedewerkers die met S. Typhi-kweken werken; riool- en afvalwaterwerkers in geselecteerde settings.
• Huisgenoten en nauwe contacten van vastgestelde chronische tyfusdragers.
• Uitbraakbestrijding in endemische settings (doorgaans met Vi-polysaccharide- of conjugaatvaccins).
• Routinematige pediatrische immunisatie in endemische landen met door de WHO aanbevolen Vi-conjugaatvaccins (vanaf 6 maanden).

• Overgevoeligheid voor tyfusvaccin, voor een hulpstof van het vaccin of (bij conjugaatvaccins) voor het dragereiwit.

Specifiek voor oraal Ty21a (Vivotif)

• Leeftijd <6 jaar.
• Acute febriele ziekte (uitstellen tot herstel).
• Acute gastro-intestinale ziekte (braken, diarree — uitstellen tot herstel; bacteriële replicatie en immuunrespons kunnen verzwakt zijn).
• Immunosuppressie (hiv met significante CD4-depletie, chemotherapie, biologicals, hoge doses corticosteroïden, primaire immuundeficiëntie) — gebruik in plaats daarvan het geïnactiveerde injecteerbare vaccin.
• Zwangerschap — voorkeur voor injecteerbare formuleringen.
• Gelijktijdig gebruik van antibiotica met werking tegen Salmonella (binnen 72 uur vóór of 72 uur na elke capsule) — antibiotica kunnen het vaccinorganisme doden voordat het immuniteit stimuleert.

Specifiek voor injecteerbaar Vi-polysaccharide

• Leeftijd <2 jaar (slechte immunogeniciteit).
• Acute febriele ziekte (uitstellen).

Oraal Ty21a (Vivotif) — vaak: milde misselijkheid, buikongemak, hoofdpijn, koorts, huiduitslag, urticaria (zelden).

Injecteerbaar Vi-polysaccharide / conjugaat — zeer vaak: pijn, erytheem en induratie op de injectieplaats.

Injecteerbaar — vaak: koorts, hoofdpijn, myalgie, malaise, misselijkheid.

Soms tot zelden: ernstige overgevoeligheidsreacties waaronder anafylaxie (zeer zelden); lokale knobbel op de injectieplaats.

• Antibiotica (met name die met werking tegen Salmonella — chinolonen, co-trimoxazol, macroliden, bèta-lactams): gelijktijdige toediening met oraal Ty21a vermijden — antibioticumtherapie inactiveert het vaccin. Scheid ten minste 72 uur.
• Mefloquine (antimalariamiddel): sommige productinformatie adviseert een scheiding van 12–24 uur ten opzichte van oraal Ty21a, hoewel het bewijs beperkt is.
• Atovaquon/proguanil en chloroquine: geen klinisch relevante interactie met oraal Ty21a — deze kunnen gelijktijdig of met korte scheiding worden ingenomen volgens de bijsluiter.
• Levend-virusvaccins: oraal Ty21a kan zonder interferentie gelijktijdig met andere levende vaccins worden toegediend (oraal poliovaccin, gele koorts).
• Immunosuppressieve medicatie (DMARD’s, biologicals, hoge doses corticosteroïden, chemotherapie): verminderen of doen de vaccinrespons teniet; gebruik injecteerbare geïnactiveerde formuleringen en overweeg de timing van immunisatie rond de therapie.
• Choleravaccin: oraal choleravaccin (Dukoral) kan volgens de bijsluiter gelijktijdig met oraal Ty21a worden toegediend; korte scheiding kan de immunogeniciteit verbeteren.

Oraal Ty21a (Vivotif)

• Volwassenen en kinderen ≥6 jaar: 1 enterisch omhulde capsule op dag 1, 3, 5 en 7 (in totaal 4 capsules). Innemen ongeveer 1 uur vóór een maaltijd met een koele drank (water of melk; de capsule mag niet aan hete vloeistof worden blootgesteld).
• Bewaring tijdens de kuur: capsules moeten tussen doses gekoeld blijven.
• Booster: hervaccinatie elke 5 jaar (sommige productinformatie suggereert 3 jaar bij voortgezette blootstelling of bij reizigers met hoog risico).

Injecteerbaar Vi-polysaccharide (Typhim Vi, Typherix)

• Volwassenen en kinderen ≥2 jaar: enkele intramusculaire dosis van 0,5 mL in de deltoideus (volwassenen en oudere kinderen) of de anterolaterale dij (jongere kinderen).
• Booster: elke 3 jaar bij voortgezette blootstelling.

Injecteerbaar Vi-conjugaat (Typbar TCV)

• Zuigelingen en kinderen vanaf 6 maanden, adolescenten en volwassenen: enkele intramusculaire dosis van 0,5 mL.
• Booster: nog niet definitief vastgesteld; huidige gegevens ondersteunen bescherming gedurende ten minste 5 jaar.

Nier-/leverfunctiestoornis

Geen specifieke dosisaanpassing.

Vergeten dosis (oraal Ty21a)

Indien een capsule wordt vergeten, deze innemen zodra deze wordt opgemerkt en het schema op afwisselende dagen vanaf dat punt voortzetten. Bij langere onderbreking overwegen om de kuur van vier capsules opnieuw te starten.

Koudeketen

Alle tyfusvaccins (oraal en injecteerbaar) vereisen strikte handhaving van de koudeketen bij 2–8 °C. Zelfs korte temperatuurexcursies, met name bevriezing voor de injecteerbare en opwarming voor Ty21a, kunnen de werkzaamheid in gevaar brengen. Distributie, opslag en patiënthantering moeten de koudeketen beschermen.

Patiëntenadvies over reishygiëne

Ook na vaccinatie dienen reizigers te worden geadviseerd over voedsel- en watervoorzorgsmaatregelen: drink water uit flessen of gekookt water, vermijd ijs, eet alleen volledig gekookt voedsel, schil fruit, vermijd salades en niet-gepasteuriseerde zuivel. Vaccinatie is een aanvulling op, geen vervanging voor, hygiëne.

Paratyfus

Tyfusvaccins beschermen niet tegen S. Paratyphi A, B of C. In sommige regio’s neemt paratyfus een groeiend aandeel van de buiktyfusgevallen voor zijn rekening — vaccinatie elimineert de noodzaak van hygiënische voorzorgsmaatregelen niet.

Gelijktijdige reisvaccins

Tyfusvaccin kan worden gegeven met de meeste andere reisvaccins (hepatitis A, hepatitis B, gele koorts, meningokokken ACWY, pre-expositie rabiës, cholera). Voor oraal Ty21a de bovengenoemde timing met antibiotica in acht nemen.

Zwangerschap en borstvoeding

• Oraal Ty21a (Vivotif): in het algemeen niet aanbevolen tijdens de zwangerschap als voorzorgsmaatregel (levend-verzwakt). Gebruik injecteerbare geïnactiveerde formuleringen indien vaccinatie nodig is.
• Injecteerbaar Vi-polysaccharide en conjugaat: kan tijdens de zwangerschap en borstvoeding worden toegediend wanneer de indicatie het gebruik rechtvaardigt (geen levende componenten).

Immuungecompromitteerde gastheren

Gebruik injecteerbare Vi-polysaccharide- of Vi-conjugaatvaccins; vermijd oraal Ty21a. De respons kan verzwakt zijn; overweeg serologie indien klinisch belangrijk.

Effect op rijvaardigheid

Geen invloed op de rijvaardigheid of het gebruik van machines.

Strikte koudeketen bij 2–8 °C; niet invriezen; beschermen tegen licht. Handhaaf de koeling tijdens de zelftoediening door de patiënt van oraal Ty21a tussen de capsules. Niet gebruiken na de op de verpakking vermelde vervaldatum.

Doorgaans 12–24 maanden vanaf vervaardiging afhankelijk van de formulering. De integriteit van de koudeketen is vaker de beperkende factor dan de kalendervervaldatum.

Recept vereist (Rx). Wordt doorgaans afgeleverd via reisgeneeskundige klinieken, ziekenhuisapotheken en gespecialiseerde eerstelijnszorg; koudeketenlogistiek vereist voor distributie. Oraal Ty21a wordt afgeleverd als een blisterverpakking met vier capsules voor één individu.