Vaccin contre la typhoïde

Les vaccins contre la typhoïde protègent contre la fièvre entérique causée par Salmonella enterica sérovar Typhi en stimulant l’immunité humorale adaptative dirigée contre un antigène bactérien défini (le polysaccharide capsulaire Vi) ou, dans le cas du Ty21a oral, contre un éventail plus large d’antigènes de surface d’une souche vivante atténuée. La vaccination ne protège pas contre Salmonella enterica sérovars Paratyphi A, B ou C, qui peuvent provoquer une paratyphoïde cliniquement indiscernable dans les mêmes zones géographiques.

Mécanisme d’action

Ty21a oral (Vivotif)

• Ty21a est un mutant stable de la souche sauvage Salmonella Typhi Ty2, atténué par mutagenèse chimique. La perte du produit du gène galE (galactose épimérase) et d’autres gènes régulateurs rend la souche incapable de produire un lipopolysaccharide complet, éliminant la virulence tout en préservant l’immunogénicité.
• Le pelliculage gastro-résistant protège les organismes vivants de l’acide gastrique ; dans l’intestin grêle, les bactéries se multiplient brièvement dans la lumière et les plaques de Peyer.
• Induit à la fois des IgG systémiques contre les antigènes de S. Typhi et des IgA sécrétoires intestinales — la réponse muqueuse est un avantage distinctif de la voie orale et contribuerait à la protection au niveau du portail d’entrée digestif.
• Génère également des réponses lymphocytaires T, dont des mémoires CD8⁺.

Vi polysaccharidique injectable (Typhim Vi, Typherix)

• Polysaccharide capsulaire purifié de S. Typhi, antigène bactérien unique.
• Réponse lymphocytaire B T-indépendante — produit des IgG sériques spécifiques mais peu d’IgA muqueuses, pas de mémoire B et un boost limité à la revaccination.
• Début de protection environ 2 semaines après une dose unique ; durée ~ 3 ans.

Vi-anatoxine tétanique conjugué injectable (Typbar TCV et autres)

• Polysaccharide Vi conjugué chimiquement à une anatoxine tétanique porteuse, convertissant la réponse de T-indépendante en T-dépendante.
• Génère une mémoire lymphocytaire B, permet l’immunisation des nourrissons (où le Vi polysaccharidique seul est peu immunogène) et confère une protection plus durable.
• Préqualifié OMS pour la vaccination de routine en pays endémiques à partir de 6 mois.

Pharmacocinétique

Les concepts pharmacocinétiques classiques ne s’appliquent pas aux vaccins. Paramètres immunologiques pertinents :

• Délai de protection : Ty21a oral — protection 2 semaines après la 4ᵉ capsule ; Vi polysaccharidique injectable — protection à ~ 14 jours post-dose ; Vi-conjugué — protection à ~ 14 jours, avec réponses plus fortes et plus durables.
• Durée de protection : Ty21a oral 5 à 7 ans dans certaines études ; Vi polysaccharidique ~ 3 ans ; Vi-conjugué jusqu’à 5 ans selon les données.
• Efficacité vaccinale sur le terrain : 50 à 80 % selon la formulation, les facteurs hôtes et la dose d’épreuve.

• Prophylaxie pré-voyage chez l’adulte et l’enfant en partance pour zones endémiques (Asie du Sud, Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est, certaines parties d’Amérique latine), en particulier pour les séjours > 1 mois ou plus courts dans des zones à mauvaises conditions sanitaires, contact intense avec la population locale ou voyages VFR.
• Vaccination professionnelle : personnels de laboratoire manipulant des cultures de S. Typhi ; personnels des eaux usées dans certains contextes.
• Contacts familiaux et proches de porteurs chroniques identifiés.
• Maîtrise d’épidémie en contexte endémique (typiquement avec vaccins Vi polysaccharidiques ou conjugués).
• Vaccination pédiatrique de routine dans les pays endémiques avec vaccins Vi-conjugués recommandés par l’OMS (à partir de 6 mois).

• Hypersensibilité au vaccin typhoïde, à un excipient, ou (pour les conjugués) à la protéine porteuse.

Spécifiques au Ty21a oral (Vivotif)

• Âge < 6 ans.
• Maladie fébrile aiguë (différer jusqu’à résolution).
• Maladie gastro-intestinale aiguë (vomissements, diarrhée — différer ; la réplication bactérienne et la réponse immunitaire peuvent être altérées).
• Immunosuppression (VIH avec CD4 abaissés, chimiothérapie, biologiques, corticoïdes à forte dose, déficit immunitaire primaire) — utiliser le vaccin injectable inactivé à la place.
• Grossesse — préférence pour les formulations injectables.
• Antibiotiques concomitants actifs sur Salmonella (dans les 72 heures avant ou après chaque capsule) — peuvent tuer l’organisme vaccinal avant qu’il ne stimule l’immunité.

Spécifiques au Vi polysaccharidique injectable

• Âge < 2 ans (immunogénicité faible).
• Maladie fébrile aiguë (différer).

Ty21a oral (Vivotif) — fréquents : nausées légères, inconfort abdominal, céphalées, fièvre, éruption, urticaire (rare).

Vi polysaccharidique / conjugué injectable — très fréquents : douleur, érythème, induration au site d’injection.

Injectables — fréquents : fièvre, céphalées, myalgies, malaise, nausées.

Peu fréquents à rares : réactions d’hypersensibilité sévères y compris anaphylaxie (très rares) ; nodule local au site d’injection.

• Antibiotiques (en particulier actifs sur Salmonella — quinolones, cotrimoxazole, macrolides, bêta-lactamines) : éviter la co-administration avec le Ty21a oral — l’antibiothérapie inactive le vaccin. Séparer d’au moins 72 heures.
• Méfloquine (antipaludique) : certains RCP conseillent une séparation de 12 à 24 heures avec le Ty21a oral, données limitées.
• Atovaquone/proguanil et chloroquine : pas d’interaction cliniquement significative avec le Ty21a — possibles concurremment ou avec brève séparation selon l’étiquetage.
• Vaccins viraux vivants : Ty21a oral peut être co-administré avec d’autres vaccins vivants (polio oral, fièvre jaune) sans interférence.
• Médicaments immunosuppresseurs (DMARD, biologiques, corticoïdes à forte dose, chimiothérapie) : réduisent ou abolissent la réponse ; utiliser les formulations inactivées injectables et adapter le timing.
• Vaccin oral contre le choléra : le vaccin oral contre le choléra (Dukoral) peut être co-administré avec le Ty21a oral selon l’étiquetage ; une brève séparation peut améliorer l’immunogénicité.

Ty21a oral (Vivotif)

• Adultes et enfants ≥ 6 ans : 1 capsule gastro-résistante aux jours 1, 3, 5 et 7 (total 4 capsules). À prendre environ 1 heure avant un repas avec une boisson fraîche (eau ou lait ; la capsule ne doit pas être exposée à un liquide chaud).
• Conservation pendant la cure : les capsules doivent rester réfrigérées entre les doses.
• Rappel : revaccination tous les 5 ans (certains RCP suggèrent 3 ans en cas d’exposition continue ou chez les voyageurs à haut risque).

Vi polysaccharidique injectable (Typhim Vi, Typherix)

• Adultes et enfants ≥ 2 ans : dose unique IM de 0,5 mL dans le deltoïde (adultes et grands enfants) ou face antérolatérale de la cuisse (enfants plus jeunes).
• Rappel : tous les 3 ans en cas d’exposition continue.

Vi-conjugué injectable (Typbar TCV)

• Nourrissons à partir de 6 mois, adolescents et adultes : dose unique IM de 0,5 mL.
• Rappel : non encore définitivement établi ; les données soutiennent une protection d’au moins 5 ans.

Insuffisance rénale/hépatique

Pas d’ajustement spécifique.

Dose oubliée (Ty21a oral)

Si une capsule est oubliée, la prendre dès que possible et poursuivre le calendrier en jours alternés. En cas d’interruption prolongée, envisager de reprendre la cure de quatre capsules.

Chaîne du froid

Tous les vaccins typhoïde (oraux et injectables) requièrent une chaîne du froid stricte à 2–8 °C. Même de brèves excursions, notamment la congélation pour les injectables et le réchauffement pour le Ty21a, peuvent compromettre l’efficacité. La distribution, le stockage et la manipulation par le patient doivent protéger la chaîne du froid.

Conseils au patient sur l’hygiène du voyage

Même après vaccination, les voyageurs doivent recevoir des conseils sur les précautions alimentaires et hydriques : boire de l’eau en bouteille ou bouillie, éviter les glaçons, ne consommer que des aliments bien cuits, peler les fruits, éviter salades et produits laitiers non pasteurisés. La vaccination est un complément, et non un substitut, à l’hygiène.

Fièvre paratyphoïde

Les vaccins typhoïde ne protègent pas contre S. Paratyphi A, B ou C. Dans certaines régions, la paratyphoïde représente une part croissante des fièvres entériques — la vaccination n’élimine pas la nécessité des précautions d’hygiène.

Vaccins de voyage concomitants

Le vaccin typhoïde peut être administré avec la plupart des autres vaccins de voyage (hépatite A, hépatite B, fièvre jaune, méningocoque ACWY, rage pré-exposition, choléra). Pour le Ty21a oral, attention au timing des antibiotiques.

Grossesse et allaitement

• Ty21a oral (Vivotif) : non recommandé en grossesse par précaution (vivant atténué). Utiliser les formulations injectables inactivées si la vaccination est nécessaire.
• Vi polysaccharidique et conjugué injectables : administrables pendant la grossesse et l’allaitement si l’indication le justifie (aucun composant vivant).

Sujets immunodéprimés

Utiliser les vaccins Vi polysaccharidiques ou Vi-conjugués injectables ; éviter le Ty21a oral. La réponse peut être atténuée ; envisager une sérologie si cliniquement important.

Effet sur la conduite

Aucune influence sur l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines.

Chaîne du froid stricte à 2–8 °C ; ne pas congeler ; à l’abri de la lumière. Maintenir la réfrigération pendant l’auto-administration du Ty21a oral entre les capsules. Ne pas utiliser après la date de péremption sur l’emballage.

Typiquement 12 à 24 mois à compter de la fabrication selon la formulation. L’intégrité de la chaîne du froid est plus souvent le facteur limitant que la date calendrier.

Soumis à prescription médicale (Rx). Typiquement délivré via les consultations de médecine du voyage, pharmacies hospitalières et soins primaires spécialisés ; logistique en chaîne du froid requise. Le Ty21a oral est délivré en plaquette de quatre capsules pour un seul individu.