Вакцина против брюшного тифа

Тифозные вакцины защищают от кишечной лихорадки, вызываемой Salmonella enterica серовар Typhi, стимулируя адаптивный гуморальный иммунитет к определённому бактериальному антигену (Vi капсульный полисахарид) или, в случае пероральной вакцины Ty21a, к более широкому набору поверхностных антигенов ослабленного живого штамма. Вакцинация не защищает от Salmonella enterica серовары Paratyphi A, B или C, которые могут вызывать клинически неотличимый паратиф в тех же географических регионах.

Механизм действия

Пероральная Ty21a (Vivotif)

• Ty21a — стабильная мутантная форма дикого штамма Salmonella Typhi Ty2, ослабленная путём химического мутагенеза. Утрата продукта гена galE (галактоэпимераза) и других регуляторных генов делает штамм неспособным к продукции полноценного липополисахарида, устраняя вирулентность и сохраняя иммуногенность.
• Кишечнорастворимое покрытие защищает живые микроорганизмы от желудочной кислоты; в тонкой кишке бактерии кратковременно размножаются в просвете кишечника и в пейеровых бляшках.
• Индуцирует как системный IgG к антигенам S. Typhi, так и кишечный секреторный IgA — мукозный антительный ответ является отличительным преимуществом перорального пути и, как считается, способствует защите на уровне входных ворот кишечника.
• Также формирует T-клеточные ответы, включая CD8⁺ клетки памяти.

Инъекционная Vi полисахаридная (Typhim Vi, Typherix)

• Очищенный капсульный полисахарид S. Typhi — единственный бактериальный антиген.
• T-независимый B-клеточный ответ — формирует сывороточный IgG, специфичный к Vi антигену, но лишь ограниченный мукозный IgA, не формирует ответ B-клеток памяти и обеспечивает ограниченное бустирование при повторной вакцинации.
• Начало защиты примерно через 2 недели после одной дозы; продолжительность защиты ~ 3 года.

Инъекционная Vi-столбнячный анатоксин конъюгированная (Typbar TCV и другие)

• Vi полисахарид химически конъюгирован со столбнячным анатоксином как белком-носителем, что преобразует ответ из T-независимого в T-зависимый.
• Формирует ответ B-клеток памяти, позволяет иммунизировать младенцев (у которых одиночный Vi полисахарид слабо иммуногенен) и обеспечивает более длительную защиту.
• Преквалифицирована ВОЗ для рутинной иммунизации в эндемичных по брюшному тифу странах с возраста 6 месяцев.

Фармакокинетика

Традиционные фармакокинетические понятия к вакцинам неприменимы. Релевантные иммунологические параметры:

• Начало защиты: пероральная Ty21a — защита развивается в течение 2 недель после четвёртой капсулы; инъекционная Vi полисахаридная — защита через ~ 14 дней после введения; Vi-конъюгированная — защита через ~ 14 дней, с более выраженным и длительным ответом.
• Длительность защиты: пероральная Ty21a 5–7 лет в некоторых исследованиях; инъекционная Vi полисахаридная ~ 3 года; Vi-конъюгированная — до 5 лет по текущим данным.
• Эффективность вакцин в полевых исследованиях: 50–80 % в зависимости от формы препарата, факторов хозяина и инфицирующей дозы.

• Профилактика перед поездкой у взрослых и детей, путешествующих в эндемичные по брюшному тифу регионы (Южная Азия, страны Африки к югу от Сахары, Юго-Восточная Азия, отдельные части Латинской Америки), особенно при пребывании более 1 месяца или при более коротких визитах в районы с плохой санитарией, интенсивных контактах с местным населением или поездках к друзьям и родственникам (VFR-туризм).
• Профессиональная вакцинация: лабораторные работники, работающие с культурами S. Typhi; работники канализации и сточных вод в отдельных условиях.
• Контактные лица в семьях и близкие контакты установленных хронических бактерионосителей.
• Контроль вспышек в эндемичных условиях (обычно с использованием Vi полисахаридных или конъюгированных вакцин).
• Рутинная педиатрическая иммунизация в эндемичных странах рекомендованными ВОЗ Vi-конъюгированными вакцинами (с 6-месячного возраста).

• Гиперчувствительность к тифозной вакцине, любому вспомогательному веществу или (для конъюгированных вакцин) к белку-носителю.

Специфично для пероральной Ty21a (Vivotif)

• Возраст < 6 лет.
• Острое лихорадочное заболевание (отложить до разрешения).
• Острое желудочно-кишечное заболевание (рвота, диарея — отложить до разрешения; репликация бактерий и иммунный ответ могут быть нарушены).
• Иммуносупрессия (ВИЧ со значимым снижением CD4, химиотерапия, биологическая терапия, высокие дозы кортикостероидов, первичный иммунодефицит) — вместо этого применять инактивированную инъекционную вакцину.
• Беременность — предпочтительны инъекционные формы.
• Сопутствующие антибиотики, активные против Salmonella (в течение 72 часов до или 72 часов после каждой капсулы) — антибиотики могут убить вакцинный микроорганизм до того, как он стимулирует иммунитет.

Специфично для инъекционной Vi полисахаридной

• Возраст < 2 лет (плохая иммуногенность).
• Острое лихорадочное заболевание (отложить).

Пероральная Ty21a (Vivotif) — частые: лёгкая тошнота, дискомфорт в животе, головная боль, лихорадка, сыпь, крапивница (редко).

Инъекционная Vi полисахаридная / конъюгированная — очень частые: боль в месте инъекции, эритема, индурация.

Инъекционная — частые: лихорадка, головная боль, миалгия, недомогание, тошнота.

Нечастые и редкие: тяжёлые реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию (очень редко); локальные узелки в месте инъекции.

• Антибиотики (особенно активные против Salmonella — хинолоны, ко-тримоксазол, макролиды, бета-лактамы): избегать совместного применения с пероральной Ty21a — антибиотики инактивируют вакцину. Разделять приёмы не менее чем на 72 часа.
• Мефлохин (противомалярийный): некоторые инструкции рекомендуют разделение приёмов на 12–24 часа от пероральной Ty21a, хотя данных недостаточно.
• Атоваквон/прогуанил и хлорохин: клинически значимого взаимодействия с пероральной Ty21a нет — можно принимать совместно или с кратковременным разделением согласно инструкции.
• Живые вирусные вакцины: пероральную Ty21a можно совместно применять с другими живыми вакцинами (оральная полиовакцина, вакцина против жёлтой лихорадки) без интерференции.
• Иммуносупрессивные препараты (БМАРП, биологические препараты, высокие дозы кортикостероидов, химиотерапия): снижают или сводят на нет вакцинный ответ; применять инъекционные инактивированные формы и учитывать время иммунизации в связи с терапией.
• Холерная вакцина: пероральную холерную вакцину (Dukoral) можно совместно применять с пероральной Ty21a согласно инструкции; кратковременное разделение может улучшить иммуногенность.

Пероральная Ty21a (Vivotif)

• Взрослые и дети ≥ 6 лет: 1 кишечнорастворимая капсула в дни 1, 3, 5 и 7 (всего 4 капсулы). Принимать примерно за 1 час до еды с прохладным напитком (вода или молоко; капсулу нельзя подвергать воздействию горячих жидкостей).
• Хранение в ходе курса: капсулы должны оставаться в холодильнике между дозами.
• Бустер: ревакцинация каждые 5 лет (некоторые инструкции рекомендуют 3 года при продолжающемся контакте или у путешественников высокого риска).

Инъекционная Vi полисахаридная (Typhim Vi, Typherix)

• Взрослые и дети ≥ 2 лет: однократная внутримышечная доза 0,5 мл в дельтовидную мышцу (взрослые и дети старшего возраста) или в передне-боковую поверхность бедра (младшие дети).
• Бустер: каждые 3 года при продолжающемся контакте.

Инъекционная Vi-конъюгированная (Typbar TCV)

• Младенцы и дети с 6 месяцев, подростки и взрослые: однократная внутримышечная доза 0,5 мл.
• Бустер: окончательно не установлен; текущие данные подтверждают защиту не менее 5 лет.

Почечная/печёночная недостаточность

Специальной коррекции дозы не требуется.

Пропущенная доза (пероральная Ty21a)

При пропуске капсулы принять её, как только вспомнится, и продолжить график через день начиная с этого момента. При продолжительном перерыве рассмотреть повторное начало курса из четырёх капсул.

Холодовая цепь

Все тифозные вакцины (пероральные и инъекционные) требуют строгого соблюдения холодовой цепи 2–8 °C. Даже кратковременные температурные отклонения, особенно замораживание для инъекционных и нагрев для Ty21a, могут снизить эффективность. Дистрибуция, хранение и обращение с препаратом пациентом должны защищать холодовую цепь.

Консультирование пациентов по гигиене в путешествиях

Даже после вакцинации путешественников следует консультировать по мерам пищевой и водной безопасности: пить бутилированную или кипячёную воду, избегать льда, есть только тщательно приготовленную пищу, чистить фрукты, избегать салатов и непастеризованных молочных продуктов. Вакцинация — это дополнение к гигиене, а не её замена.

Паратиф

Тифозные вакцины не защищают от S. Paratyphi A, B или C. В ряде регионов паратиф занимает растущую долю случаев кишечной лихорадки — вакцинация не устраняет необходимости гигиенических мер.

Совместные вакцины при путешествиях

Тифозная вакцина может назначаться с большинством других вакцин для путешествий (гепатит A, гепатит B, жёлтая лихорадка, менингококковая ACWY, бешенство — преэкспозиционно, холера). Для пероральной Ty21a соблюдать время приёма антибиотиков, как указано выше.

Беременность и грудное вскармливание

• Пероральная Ty21a (Vivotif): в целом не рекомендуется при беременности в качестве меры предосторожности (живая ослабленная). При необходимости вакцинации использовать инъекционные инактивированные формы.
• Инъекционная Vi полисахаридная и конъюгированная: может применяться при беременности и в период грудного вскармливания, когда показания оправдывают применение (нет живых компонентов).

Иммунокомпрометированные пациенты

Применять инъекционную Vi полисахаридную или Vi-конъюгированную вакцину; избегать пероральной Ty21a. Ответ может быть снижен; при клинической необходимости рассмотреть серологию.

Влияние на способность управлять транспортом

Не влияет на способность управлять транспортом или работать с механизмами.

Строгая холодовая цепь при 2–8 °C; не замораживать; защищать от света. Поддерживать охлаждение при самостоятельном приёме пероральной Ty21a пациентом между капсулами. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Как правило, 12–24 месяца с момента изготовления в зависимости от формы выпуска. Целостность холодовой цепи чаще является лимитирующим фактором, чем календарный срок годности.

Отпускается по рецепту (Rx). Как правило, отпускается через клиники медицины путешествий, больничные аптеки и специализированную первичную медико-санитарную помощь; для дистрибуции требуется логистика холодовой цепи. Пероральная Ty21a отпускается в виде блистерной упаковки из четырёх капсул для одного человека.