Вакцина проти черевного тифу

Вакцини проти черевного тифу захищають від кишкової лихоманки, спричиненої Salmonella enterica серовар Typhi, стимулюючи адаптивний гуморальний імунітет до визначеного бактеріального антигену (Vi-капсульного полісахариду) або, у випадку пероральної вакцини Ty21a, до ширшого спектра поверхневих антигенів атенуйованого живого штаму. Вакцинація не захищає від Salmonella enterica серовар Paratyphi A, B або C, які можуть спричиняти клінічно нерозрізнюваний паратиф у тих самих географіях.

Механізм дії

Пероральна Ty21a (Vivotif)

• Ty21a — стабільний мутант штаму Salmonella Typhi Ty2 дикого типу, атенуйований хімічним мутагенезом. Втрата продукту гена galE (галактоза-епімерази) та інших регуляторних генів робить штам нездатним продукувати повний ліпополісахарид, усуваючи вірулентність зі збереженням імуногенності.
• Ентеросолюбильне покриття захищає живі організми від шлункової кислоти; в тонкій кишці бактерії короткочасно розмножуються у просвіті та пейєрових бляшках.
• Індукує як системний IgG до антигенів S. Typhi, так і кишковий секреторний IgA — мукозальна антитільна відповідь є відмінною перевагою перорального шляху і, вважається, сприяє захисту в кишковому вхідному порталі.
• Також генерує T-клітинні відповіді, включно з CD8⁺-клітинами пам’яті.

Ін’єкційний Vi-полісахарид (Typhim Vi, Typherix)

• Очищений капсульний полісахарид S. Typhi — єдиний бактеріальний антиген.
• T-незалежна B-клітинна відповідь — продукує сироватковий IgG, специфічний для антигену Vi, але лише обмежений мукозальний IgA, без відповіді B-клітин пам’яті та з обмеженим підсиленням при ревакцинації.
• Початок захисту приблизно через 2 тижні після однієї дози; тривалість захисту ~3 роки.

Ін’єкційний Vi-правцевий анатоксин кон’югат (Typbar TCV та інші)

• Vi-полісахарид хімічно кон’югований з білком-носієм — правцевим анатоксином, що перетворює відповідь з T-незалежної на T-залежну.
• Генерує відповіді B-клітин пам’яті, дозволяє імунізацію немовлят (де Vi-полісахарид окремо погано імуногенний) та забезпечує триваліший захист.
• Преквалифіковано ВООЗ для планової імунізації в ендемічних щодо черевного тифу країнах з 6 місяців.

Фармакокінетика

Звичайні фармакокінетичні концепції до вакцин не застосовуються. Релевантні імунологічні параметри:

• Початок захисту: пероральна Ty21a — захист розвивається протягом 2 тижнів після четвертої капсули; ін’єкційний Vi-полісахарид — захист на ~14 день після дози; Vi-кон’югат — захист на ~14 день з сильнішими та тривалішими відповідями.
• Тривалість захисту: пероральна Ty21a 5–7 років у деяких дослідженнях; ін’єкційний Vi-полісахарид ~3 роки; Vi-кон’югат до 5 років за поточними доказами.
• Ефективність вакцини у польових дослідженнях: 50–80 % залежно від форми, факторів господаря та дози впливу.

• Передекспозиційна профілактика для дорослих і дітей, що подорожують до ендемічних регіонів (Південна Азія, Африка на південь від Сахари, Південно-Східна Азія, частини Латинської Америки), особливо для перебування > 1 місяця або коротших візитів до регіонів з поганою санітарією, інтенсивним контактом з місцевим населенням або відвідуванням друзів і родичів (VFR-подорожі).
• Професійна вакцинація: лабораторні працівники, які працюють з культурами S. Typhi; працівники каналізації та стічних вод в окремих умовах.
• Побутові та близькі контакти виявлених хронічних носіїв черевного тифу.
• Контроль спалахів в ендемічних умовах (зазвичай з Vi-полісахаридними або кон’югованими вакцинами).
• Планова педіатрична імунізація в ендемічних країнах з рекомендованими ВООЗ Vi-кон’югованими вакцинами (з 6 місяців).

• Гіперчутливість до вакцини проти черевного тифу, до будь-якої допоміжної речовини або (для кон’югованих вакцин) до білка-носія.

Специфічно для пероральної Ty21a (Vivotif)

• Вік < 6 років.
• Гостре фебрильне захворювання (відкласти до вирішення).
• Гостре шлунково-кишкове захворювання (блювання, діарея — відкласти до вирішення; реплікація бактерій та імунна відповідь можуть бути порушені).
• Імуносупресія (ВІЛ зі значним зниженням CD4, хіміотерапія, біологічні препарати, високі дози кортикостероїдів, первинний імунодефіцит) — натомість використовувати інактивовану ін’єкційну вакцину.
• Вагітність — перевага ін’єкційним формам.
• Супутні антибіотики, активні проти Salmonella (протягом 72 годин до або 72 годин після кожної капсули) — антибіотики можуть знищити вакцинний організм до того, як він стимулює імунітет.

Специфічно для ін’єкційного Vi-полісахариду

• Вік < 2 років (погана імуногенність).
• Гостре фебрильне захворювання (відкласти).

Пероральна Ty21a (Vivotif) — часті: легка нудота, дискомфорт у животі, головний біль, лихоманка, висип, кропив’янка (рідко).

Ін’єкційний Vi-полісахарид / кон’югат — дуже часті: біль, еритема, ущільнення в місці ін’єкції.

Ін’єкційний — часті: лихоманка, головний біль, міалгія, нездужання, нудота.

Нечасті до рідкісних: тяжкі реакції гіперчутливості, включно з анафілаксією (дуже рідко); локальний вузлик у місці ін’єкції.

• Антибіотики (особливо активні проти Salmonella — хінолони, котримоксазол, макроліди, бета-лактами): уникати одночасного введення з пероральною Ty21a — антибіотикотерапія інактивує вакцину. Розділити щонайменше на 72 години.
• Mefloquine (антималярійний): деяка інформація про продукт радить розділяти прийом з пероральною Ty21a на 12–24 години, хоча дані обмежені.
• Atovaquone/proguanil і хлорохін: без клінічно значущої взаємодії з пероральною Ty21a — їх можна приймати одночасно або з коротким розділенням за маркуванням.
• Живі вірусні вакцини: пероральну Ty21a можна вводити одночасно з іншими живими вакцинами (пероральна поліо, жовта лихоманка) без перешкод.
• Імуносупресивні препарати (DMARD, біологічні препарати, високі дози кортикостероїдів, хіміотерапія): знижують або скасовують вакцинну відповідь; використовувати ін’єкційні інактивовані форми та враховувати час імунізації навколо терапії.
• Холерна вакцина: пероральну холерну вакцину (Dukoral) можна вводити з пероральною Ty21a за маркуванням; коротке розділення може покращити імуногенність.

Пероральна Ty21a (Vivotif)

• Дорослі та діти ≥ 6 років: 1 ентеросолюбильна капсула в дні 1, 3, 5 і 7 (загалом 4 капсули). Прийняти приблизно за 1 годину до прийому їжі з прохолодним напоєм (вода або молоко; капсула не повинна піддаватися дії гарячої рідини).
• Зберігання під час курсу: капсули повинні залишатися в холодильнику між дозами.
• Бустер: ревакцинація кожні 5 років (деяка інформація про продукт пропонує 3 роки при тривалій експозиції або у мандрівників високого ризику).

Ін’єкційний Vi-полісахарид (Typhim Vi, Typherix)

• Дорослі та діти ≥ 2 років: одна внутрішньом’язова доза 0,5 мл у дельтоподібний м’яз (дорослі та старші діти) або в передньолатеральну частину стегна (молодші діти).
• Бустер: кожні 3 роки при тривалій експозиції.

Ін’єкційний Vi-кон’югат (Typbar TCV)

• Немовлята та діти з 6 місяців, підлітки та дорослі: одна внутрішньом’язова доза 0,5 мл.
• Бустер: остаточно ще не встановлено; поточні дані підтримують захист щонайменше 5 років.

Порушення функції нирок/печінки

Спеціальна корекція дози не потрібна.

Пропущена доза (пероральна Ty21a)

Якщо капсула пропущена, прийняти, як тільки згадаєте, і продовжити графік через день з цієї точки. При тривалому перериванні розглянути перезапуск курсу з чотирьох капсул.

Холодовий ланцюг

Усі вакцини проти черевного тифу (пероральні та ін’єкційні) потребують суворого підтримання холодового ланцюга 2–8 °C. Навіть короткочасні температурні відхилення, особливо заморожування для ін’єкційних та нагрівання для Ty21a, можуть порушити ефективність. Дистрибуція, зберігання та поводження з пацієнтом повинні захищати холодовий ланцюг.

Консультування пацієнтів щодо туристичної гігієни

Навіть після вакцинації мандрівникам слід давати настанови щодо гігієни їжі та води: пити бутильовану або кип’ячену воду, уникати льоду, їсти лише ретельно приготовану їжу, чистити фрукти, уникати салатів та непастеризованих молочних продуктів. Вакцинація — це доповнення до гігієни, а не її заміна.

Паратиф

Вакцини проти черевного тифу не захищають від S. Paratyphi A, B або C. У деяких регіонах паратиф становить дедалі більшу частку випадків кишкової лихоманки — вакцинація не усуває потреби в заходах гігієни.

Супутні туристичні вакцини

Вакцину проти черевного тифу можна вводити з більшістю інших туристичних вакцин (гепатит A, гепатит B, жовта лихоманка, менінгококова ACWY, передекспозиційна сказ, холера). Для пероральної Ty21a враховувати час антибіотиків, як зазначено вище.

Вагітність та грудне вигодовування

• Пероральна Ty21a (Vivotif): зазвичай не рекомендована під час вагітності як запобіжний захід (жива атенуйована). Використовувати ін’єкційні інактивовані форми, якщо вакцинація необхідна.
• Ін’єкційний Vi-полісахарид та кон’югат: можна вводити під час вагітності та грудного вигодовування, коли показання виправдовують використання (немає живих компонентів).

Імунокомпрометовані пацієнти

Використовувати ін’єкційні Vi-полісахаридні або Vi-кон’юговані вакцини; уникати пероральної Ty21a. Відповідь може бути послаблена; розглянути серологію, якщо клінічно важливо.

Вплив на здатність керувати транспортом

Не впливає на здатність керувати транспортом або користуватися механізмами.

Суворий холодовий ланцюг при 2–8 °C; не заморожувати; берегти від світла. Підтримувати охолодження під час самостійного приймання пацієнтом пероральної Ty21a між капсулами. Не використовувати після закінчення терміну придатності на упаковці.

Зазвичай 12–24 місяці з моменту виробництва залежно від форми. Цілісність холодового ланцюга частіше є обмежувальним фактором, ніж календарний термін придатності.

Відпускається за рецептом (Rx). Зазвичай відпускається через клініки туристичної медицини, лікарняні аптеки та спеціалізовану первинну ланку; для дистрибуції потрібна логістика холодового ланцюга. Пероральна Ty21a відпускається у блістерній упаковці з чотирьох капсул для однієї особи.