Szczepionka przeciw tyfusowi

Szczepionki przeciw tyfusowi chronią przed durem brzusznym wywołanym przez Salmonella enterica serowar Typhi poprzez stymulowanie adaptacyjnej odporności humoralnej do określonego antygenu bakteryjnego (polisacharydu kapsułkowego Vi) lub, w przypadku doustnej szczepionki Ty21a, do szerszego panelu antygenów powierzchniowych atenuowanego żywego szczepu. Szczepienie nie chroni przed Salmonella enterica serowarami Paratyphi A, B lub C, które mogą powodować klinicznie nierozróżnialny dur rzekomy w tych samych geografiach.

Mechanizm działania

Doustna Ty21a (Vivotif)

• Ty21a jest stabilną mutacją dzikiego szczepu Salmonella Typhi Ty2, atenuowaną przez mutagenezę chemiczną. Utrata produktu genu galE (epimeraza galaktozy) i innych genów regulacyjnych czyni szczep niezdolnym do wytwarzania kompletnego lipopolisacharydu, eliminując wirulencję, jednocześnie zachowując immunogenność.
• Otoczka dojelitowa chroni żywe organizmy przed kwasem żołądkowym; w jelicie cienkim bakterie krótko mnożą się w świetle jelita i w kępkach Peyera.
• Indukuje zarówno układowe IgG przeciwko antygenom S. Typhi, jak i jelitowe wydzielnicze IgA — śluzówkowa odpowiedź przeciwciał jest charakterystyczną zaletą drogi doustnej i uważa się, że przyczynia się do ochrony przy portalu wejścia jelitowego.
• Generuje również odpowiedzi komórek T, w tym komórki pamięci CD8⁺.

Iniekcyjny polisacharyd Vi (Typhim Vi, Typherix)

• Oczyszczony polisacharyd kapsułkowy S. Typhi, pojedynczy antygen bakteryjny.
• Odpowiedź komórek B niezależna od T — wytwarza specyficzne dla antygenu Vi IgG w surowicy, ale tylko ograniczone śluzówkowe IgA, brak odpowiedzi pamięci komórek B i ograniczone wzmocnienie przy ponownym szczepieniu.
• Początek ochrony około 2 tygodnie po pojedynczej dawce; czas trwania ochrony ~3 lata.

Iniekcyjny koniugat Vi-toksoid tężcowy (Typbar TCV i inne)

• Polisacharyd Vi chemicznie skoniugowany z białkiem nośnikowym toksoidem tężcowym, przekształcający odpowiedź z niezależnej od T do zależnej od T.
• Generuje odpowiedzi pamięci komórek B, pozwala na immunizację niemowląt (gdzie sam polisacharyd Vi jest słabo immunogenny) i wytwarza dłuższą ochronę.
• Prekwalifikowany przez WHO do rutynowej immunizacji w krajach endemicznych tyfusu od 6. miesiąca życia.

Farmakokinetyka

Konwencjonalne koncepcje farmakokinetyki nie mają zastosowania do szczepionek. Istotne parametry immunologiczne:

• Początek ochrony: doustna Ty21a — ochrona rozwija się przez 2 tygodnie po czwartej kapsułce; iniekcyjny polisacharyd Vi — ochrona po ~14 dniach od dawki; koniugat Vi — ochrona po ~14 dniach, z silniejszymi i dłuższymi odpowiedziami.
• Czas trwania ochrony: doustna Ty21a 5–7 lat w niektórych badaniach; iniekcyjny polisacharyd Vi ~3 lata; koniugat Vi do 5 lat zgodnie z aktualnymi dowodami.
• Skuteczność szczepionki w badaniach terenowych: 50–80% w zależności od postaci, czynników gospodarza i dawki ekspozycji.

• Profilaktyka przed podróżą dla dorosłych i dzieci podróżujących do regionów endemicznych tyfusu (Azja Południowa, Afryka Subsaharyjska, Azja Południowo-Wschodnia, części Ameryki Łacińskiej), szczególnie dla pobytów >1 miesiąc lub krótszych wizyt w obszarach o słabej sanitacji, intensywnym kontakcie z miejscową populacją lub w podróży odwiedzania przyjaciół i krewnych (VFR).
• Szczepienia zawodowe: pracownicy laboratoriów obsługujący hodowle S. Typhi; pracownicy kanalizacji i oczyszczalni ścieków w wybranych ustawieniach.
• Kontakty domowe i bliskie zidentyfikowanych przewlekłych nosicieli tyfusu.
• Kontrola wybuchu epidemii w ustawieniach endemicznych (zwykle szczepionkami z polisacharydu Vi lub szczepionkami skoniugowanymi).
• Rutynowa immunizacja pediatryczna w krajach endemicznych z zalecanymi przez WHO szczepionkami z koniugatu Vi (od 6. miesiąca życia).

• Nadwrażliwość na szczepionkę przeciw tyfusowi, jakąkolwiek substancję pomocniczą szczepionki lub (dla szczepionek skoniugowanych) białko nośnikowe.

Specyficzne dla doustnej Ty21a (Vivotif)

• Wiek <6 lat.
• Ostra choroba gorączkowa (odroczyć do ustąpienia).
• Ostra choroba żołądkowo-jelitowa (wymioty, biegunka — odroczyć do ustąpienia; replikacja bakteryjna i odpowiedź immunologiczna mogą być upośledzone).
• Immunosupresja (HIV ze znaczącym ubytkiem CD4, chemioterapia, leki biologiczne, wysokie dawki kortykosteroidów, pierwotny niedobór odporności) — zamiast tego stosować inaktywowaną szczepionkę iniekcyjną.
• Ciąża — preferowane postacie iniekcyjne.
• Jednoczesne antybiotyki aktywne wobec Salmonella (w ciągu 72 godzin przed lub 72 godzin po każdej kapsułce) — antybiotyki mogą zabić organizm szczepionki, zanim stymuluje odporność.

Specyficzne dla iniekcyjnego polisacharydu Vi

• Wiek <2 lat (słaba immunogenność).
• Ostra choroba gorączkowa (odroczyć).

Doustna Ty21a (Vivotif) — częste: łagodne nudności, dyskomfort brzuszny, ból głowy, gorączka, wysypka, pokrzywka (rzadko).

Iniekcyjny polisacharyd Vi / koniugat — bardzo częste: ból w miejscu wstrzyknięcia, rumień, stwardnienie.

Iniekcyjne — częste: gorączka, ból głowy, ból mięśni, złe samopoczucie, nudności.

Niezbyt częste do rzadkich: ciężkie reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja (bardzo rzadko); miejscowy guzek w miejscu wstrzyknięcia.

• Antybiotyki (szczególnie aktywne wobec Salmonella — chinolony, kotrimoksazol, makrolidy, beta-laktamy): unikać współpodawania z doustną Ty21a — terapia antybiotykowa inaktywuje szczepionkę. Rozdzielić o co najmniej 72 godziny.
• Meflochina (lek przeciwmalaryczny): niektóre informacje o produkcie doradzają separację 12–24 godzin od doustnej Ty21a, choć dowody są ograniczone.
• Atowakwon/proguanil i chlorochina: brak klinicznie istotnej interakcji z doustną Ty21a — można przyjmować jednocześnie lub z krótką separacją zgodnie z oznakowaniem produktu.
• Szczepionki z żywym wirusem: doustna Ty21a może być współpodawana z innymi żywymi szczepionkami (doustna polio, żółta gorączka) bez interferencji.
• Leki immunosupresyjne (DMARDs, leki biologiczne, wysokie dawki kortykosteroidów, chemioterapia): zmniejszają lub znoszą odpowiedź na szczepionkę; stosować inaktywowane postacie iniekcyjne i rozważyć czasowanie immunizacji wokół terapii.
• Szczepionka przeciw cholerze: doustna szczepionka przeciw cholerze (Dukoral) może być współpodawana z doustną Ty21a zgodnie z oznakowaniem produktu; krótka separacja może poprawić immunogenność.

Doustna Ty21a (Vivotif)

• Dorośli i dzieci ≥6 lat: 1 kapsułka dojelitowa w dniach 1, 3, 5 i 7 (łącznie 4 kapsułki). Przyjmować około 1 godziny przed posiłkiem z chłodnym napojem (woda lub mleko; kapsułka nie może być wystawiona na gorący płyn).
• Przechowywanie podczas kursu: kapsułki muszą pozostać w lodówce między dawkami.
• Dawka przypominająca: ponowne szczepienie co 5 lat (niektóre informacje o produkcie sugerują 3 lata dla trwającej ekspozycji lub podróżujących wysokiego ryzyka).

Iniekcyjny polisacharyd Vi (Typhim Vi, Typherix)

• Dorośli i dzieci ≥2 lat: pojedyncza dawka domięśniowa 0,5 mL w mięsień naramienny (dorośli i starsze dzieci) lub przednio-boczną część uda (młodsze dzieci).
• Dawka przypominająca: co 3 lata dla kontynuowanej ekspozycji.

Iniekcyjny koniugat Vi (Typbar TCV)

• Niemowlęta i dzieci od 6 miesięcy, młodzież i dorośli: pojedyncza dawka domięśniowa 0,5 mL.
• Dawka przypominająca: jeszcze nie ustalona definitywnie; aktualne dowody wspierają ochronę przez co najmniej 5 lat.

Zaburzenia czynności nerek/wątroby

Brak specyficznego dostosowania dawki.

Pominięta dawka (doustna Ty21a)

Jeśli kapsułka zostanie pominięta, przyjąć jak najszybciej i kontynuować harmonogram co drugi dzień od tego momentu. Jeśli przerwa jest przedłużona, rozważyć ponowne rozpoczęcie kursu czterokapsułkowego.

Łańcuch chłodniczy

Wszystkie szczepionki przeciw tyfusowi (doustne i iniekcyjne) wymagają ścisłego utrzymywania łańcucha chłodniczego 2–8 °C. Nawet krótkie odchylenia temperatury, szczególnie zamrożenie dla iniekcyjnych i ogrzanie dla Ty21a, mogą naruszyć skuteczność. Dystrybucja, przechowywanie i obsługa pacjenta muszą chronić łańcuch chłodniczy.

Poradnictwo pacjenta w zakresie higieny podróży

Nawet po szczepieniu podróżujący powinni być pouczeni o środkach ostrożności dotyczących żywności i wody: pić wodę butelkowaną lub przegotowaną, unikać lodu, jeść tylko dokładnie ugotowane jedzenie, obierać owoce, unikać sałatek i niepasteryzowanego nabiału. Szczepienie jest uzupełnieniem, a nie zastąpieniem higieny.

Dur rzekomy

Szczepionki przeciw tyfusowi nie chronią przed S. Paratyphi A, B lub C. W niektórych regionach dur rzekomy stanowi rosnący odsetek przypadków duru brzusznego — szczepienie nie eliminuje potrzeby środków ostrożności higieny.

Jednoczesne szczepionki podróżne

Szczepionka przeciw tyfusowi może być podawana z większością innych szczepionek podróżnych (WZW typu A, WZW typu B, żółta gorączka, ACWY meningokokowa, przedekspozycyjna przeciw wściekliźnie, cholera). Dla doustnej Ty21a uwzględnić czas antybiotyków jak powyżej.

Ciąża i karmienie piersią

• Doustna Ty21a (Vivotif): na ogół niezalecana w ciąży jako środek ostrożności (żywa atenuowana). Stosować inaktywowane postacie iniekcyjne, jeśli szczepienie jest wymagane.
• Iniekcyjny polisacharyd Vi i koniugat: można podawać w ciąży i podczas karmienia piersią, gdy wskazanie uzasadnia stosowanie (brak składników żywych).

Gospodarze z obniżoną odpornością

Stosować iniekcyjne szczepionki z polisacharydu Vi lub koniugatu Vi; unikać doustnej Ty21a. Odpowiedź może być osłabiona; rozważyć serologię, jeśli klinicznie ważne.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Brak wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn.

Ścisły łańcuch chłodniczy w 2–8 °C; nie zamrażać; chronić przed światłem. Utrzymywać chłodzenie podczas samodzielnego podawania przez pacjenta doustnej Ty21a między kapsułkami. Nie stosować po upływie daty ważności na opakowaniu.

Zwykle 12–24 miesięcy od produkcji w zależności od postaci. Integralność łańcucha chłodniczego częściej jest czynnikiem ograniczającym niż termin kalendarzowy.

Wymagana recepta (Rx). Zwykle wydawana przez kliniki medycyny podróży, apteki szpitalne i specjalistyczną podstawową opiekę zdrowotną; wymagana logistyka łańcucha chłodniczego przy dystrybucji. Doustna Ty21a jest wydawana jako czterokapsułkowy blister dla pojedynczej osoby.