Vaccino antitifoideo

I vaccini antitifoidei proteggono dalla febbre enterica causata da Salmonella enterica sierotipo Typhi stimolando l’immunità umorale adattiva verso un antigene batterico definito (il polisaccaride capsulare Vi) o, nel caso del vaccino orale Ty21a, verso un più ampio pannello di antigeni di superficie di un ceppo vivo attenuato. La vaccinazione non protegge contro Salmonella enterica sierotipi Paratyphi A, B o C, che possono causare paratifo clinicamente indistinguibile nelle stesse aree geografiche.

Meccanismo d’azione

Ty21a orale (Vivotif)

• Ty21a è un mutante stabile del ceppo selvatico Salmonella Typhi Ty2, attenuato mediante mutagenesi chimica. La perdita del prodotto del gene galE (galattosio epimerasi) e di altri geni regolatori rende il ceppo incapace di produrre lipopolisaccaride completo, eliminando la virulenza pur preservando l’immunogenicità.
• Il rivestimento gastroresistente protegge gli organismi vivi dall’acido gastrico; nell’intestino tenue i batteri si moltiplicano brevemente nel lume e nelle placche di Peyer.
• Induce sia IgG sistemiche verso antigeni di S. Typhi sia IgA secretorie intestinali — la risposta anticorpale mucosale è un vantaggio distintivo della via orale e si ritiene contribuisca alla protezione al portale di ingresso intestinale.
• Genera inoltre risposte di linfociti T, comprese cellule della memoria CD8⁺.

Polisaccaride Vi iniettabile (Typhim Vi, Typherix)

• Polisaccaride capsulare purificato di S. Typhi, un singolo antigene batterico.
• Risposta delle cellule B T-indipendente — produce IgG sieriche specifiche per l’antigene Vi ma solo IgA mucosali limitate, nessuna risposta di memoria delle cellule B e limitato boost alla rivaccinazione.
• Insorgenza della protezione circa 2 settimane dopo una dose singola; durata della protezione ~3 anni.

Vi-anatossina tetanica coniugato iniettabile (Typbar TCV e altri)

• Polisaccaride Vi chimicamente coniugato a una proteina carrier di anatossina tetanica, convertendo la risposta da T-indipendente a T-dipendente.
• Genera risposte di memoria delle cellule B, consente l’immunizzazione dei lattanti (in cui il solo polisaccaride Vi è poco immunogeno) e produce una protezione più duratura.
• Prequalificato dall’OMS per l’immunizzazione di routine nei Paesi endemici per il tifo dai 6 mesi di età.

Farmacocinetica

I concetti farmacocinetici convenzionali non si applicano ai vaccini. Parametri immunologici rilevanti:

• Insorgenza della protezione: Ty21a orale — la protezione si sviluppa nelle 2 settimane successive alla quarta capsula; polisaccaride Vi iniettabile — protezione a ~14 giorni post-dose; Vi-coniugato — protezione a ~14 giorni, con risposte più forti e durature.
• Durata della protezione: Ty21a orale 5–7 anni in alcuni studi; polisaccaride Vi iniettabile ~3 anni; Vi-coniugato fino a 5 anni secondo le evidenze correnti.
• Efficacia vaccinale negli studi di campo: 50–80% a seconda della formulazione, dei fattori dell’ospite e della dose di sfida.

• Profilassi pre-viaggio per adulti e bambini che viaggiano in regioni endemiche per il tifo (Asia meridionale, Africa subsahariana, Sud-est asiatico, parti dell’America Latina), in particolare per soggiorni >1 mese o per visite più brevi in aree con scarsa igiene, contatto intensivo con la popolazione locale o viaggi per visita di amici e parenti (VFR).
• Vaccinazione occupazionale: personale di laboratorio che maneggia colture di S. Typhi; addetti alle fognature e acque reflue in contesti selezionati.
• Contatti familiari e stretti di portatori cronici di tifo identificati.
• Controllo di focolai in contesti endemici (tipicamente con vaccini polisaccaridici Vi o coniugati).
• Immunizzazione pediatrica di routine nei Paesi endemici con vaccini Vi-coniugati raccomandati dall’OMS (dai 6 mesi di età).

• Ipersensibilità al vaccino antitifoideo, a un qualsiasi eccipiente o (per i vaccini coniugati) alla proteina carrier.

Specifiche per Ty21a orale (Vivotif)

• Età <6 anni.
• Malattia febbrile acuta (rinviare fino alla risoluzione).
• Malattia gastrointestinale acuta (vomito, diarrea — rinviare fino alla risoluzione; replicazione batterica e risposta immunitaria possono essere compromesse).
• Immunosoppressione (HIV con significativa deplezione di CD4, chemioterapia, biologici, corticosteroidi ad alte dosi, immunodeficienza primaria) — utilizzare invece il vaccino inattivato iniettabile.
• Gravidanza — preferenza per le formulazioni iniettabili.
• Antibiotici concomitanti attivi contro Salmonella (entro 72 ore prima o 72 ore dopo ciascuna capsula) — gli antibiotici possono uccidere l’organismo vaccinale prima che stimoli l’immunità.

Specifiche per il polisaccaride Vi iniettabile

• Età <2 anni (scarsa immunogenicità).
• Malattia febbrile acuta (rinviare).

Ty21a orale (Vivotif) — comuni: lieve nausea, fastidio addominale, mal di testa, febbre, eruzione cutanea, orticaria (rara).

Polisaccaride Vi iniettabile / coniugato — molto comuni: dolore nel sito di iniezione, eritema, indurimento.

Iniettabile — comuni: febbre, mal di testa, mialgia, malessere, nausea.

Non comuni-rari: gravi reazioni di ipersensibilità inclusa anafilassi (molto rare); nodulo locale al sito di iniezione.

• Antibiotici (in particolare quelli attivi contro Salmonella — chinoloni, cotrimossazolo, macrolidi, beta-lattamici): evitare la co-somministrazione con Ty21a orale — la terapia antibiotica inattiverà il vaccino. Distanziare di almeno 72 ore.
• Meflochina (antimalarico): alcune informazioni di prodotto raccomandano una separazione di 12–24 ore da Ty21a orale, sebbene le evidenze siano limitate.
• Atovaquone/proguanile e clorochina: nessuna interazione clinicamente significativa con Ty21a orale — possono essere assunti contemporaneamente o con breve separazione secondo l’etichettatura del prodotto.
• Vaccini a virus vivo: Ty21a orale può essere co-somministrato con altri vaccini vivi (polio orale, febbre gialla) senza interferenza.
• Farmaci immunosoppressori (DMARD, biologici, corticosteroidi ad alte dosi, chemioterapia): riducono o aboliscono la risposta vaccinale; utilizzare formulazioni iniettabili inattivate e considerare la tempistica dell’immunizzazione rispetto alla terapia.
• Vaccino per il colera: il vaccino orale per il colera (Dukoral) può essere co-somministrato con Ty21a orale secondo l’etichettatura del prodotto; una breve separazione può migliorare l’immunogenicità.

Ty21a orale (Vivotif)

• Adulti e bambini ≥6 anni: 1 capsula gastroresistente nei giorni 1, 3, 5 e 7 (totale 4 capsule). Assumere circa 1 ora prima di un pasto con una bevanda fresca (acqua o latte; la capsula non deve essere esposta a liquidi caldi).
• Conservazione durante il ciclo: le capsule devono restare refrigerate tra una dose e l’altra.
• Richiamo: rivaccinazione ogni 5 anni (alcune informazioni di prodotto suggeriscono 3 anni per esposizione continuativa o viaggiatori ad alto rischio).

Polisaccaride Vi iniettabile (Typhim Vi, Typherix)

• Adulti e bambini ≥2 anni: dose intramuscolare singola di 0,5 mL nel deltoide (adulti e bambini più grandi) o nella coscia anterolaterale (bambini più piccoli).
• Richiamo: ogni 3 anni per esposizione continuativa.

Vi-coniugato iniettabile (Typbar TCV)

• Lattanti e bambini dai 6 mesi, adolescenti e adulti: dose intramuscolare singola di 0,5 mL.
• Richiamo: non ancora definitivamente stabilito; le evidenze attuali sostengono una protezione di almeno 5 anni.

Insufficienza renale/epatica

Nessun aggiustamento di dose specifico.

Dose dimenticata (Ty21a orale)

Se una capsula viene saltata, assumerla appena ricordata e continuare lo schema a giorni alterni da quel punto. Se l’interruzione è prolungata, considerare di ricominciare il ciclo delle quattro capsule.

Catena del freddo

Tutti i vaccini antitifoidei (orali e iniettabili) richiedono il rigoroso mantenimento della catena del freddo a 2–8 °C. Anche brevi escursioni di temperatura, in particolare il congelamento per gli iniettabili e il riscaldamento per Ty21a, possono compromettere l’efficacia. Distribuzione, conservazione e gestione da parte del paziente devono proteggere la catena del freddo.

Counselling del paziente sull’igiene in viaggio

Anche dopo la vaccinazione, i viaggiatori devono essere informati sulle precauzioni su cibo e acqua: bere acqua in bottiglia o bollita, evitare il ghiaccio, mangiare solo cibo ben cotto, sbucciare la frutta, evitare insalate e latticini non pastorizzati. La vaccinazione è un complemento, non un sostituto, all’igiene.

Febbre paratifoidea

I vaccini antitifoidei non proteggono contro S. Paratyphi A, B o C. In alcune regioni la paratifo rappresenta una quota crescente dei casi di febbre enterica — la vaccinazione non elimina la necessità di precauzioni igieniche.

Vaccini per viaggi concomitanti

Il vaccino antitifoideo può essere somministrato con la maggior parte degli altri vaccini per viaggi (epatite A, epatite B, febbre gialla, meningococcico ACWY, rabbia pre-esposizione, colera). Per Ty21a orale, notare la tempistica degli antibiotici come sopra.

Gravidanza e allattamento

• Ty21a orale (Vivotif): non generalmente raccomandato in gravidanza come misura precauzionale (vivo attenuato). Utilizzare formulazioni iniettabili inattivate se la vaccinazione è richiesta.
• Polisaccaride Vi iniettabile e coniugato: possono essere somministrati in gravidanza e durante l’allattamento quando l’indicazione giustifica l’uso (nessuna componente viva).

Ospiti immunocompromessi

Utilizzare vaccini polisaccaride Vi iniettabili o Vi-coniugati; evitare Ty21a orale. La risposta può essere attenuata; considerare la sierologia se clinicamente importante.

Effetti sulla guida

Nessuna influenza sulla capacità di guidare o utilizzare macchinari.

Catena del freddo rigorosa a 2–8 °C; non congelare; proteggere dalla luce. Mantenere la refrigerazione durante l’autosomministrazione di Ty21a orale tra le capsule. Non utilizzare dopo la data di scadenza riportata sulla confezione.

Tipicamente 12–24 mesi dalla produzione, a seconda della formulazione. L’integrità della catena del freddo è più spesso il fattore limitante rispetto alla scadenza calendariale.

Richiesta prescrizione medica (Rx). Tipicamente dispensato attraverso cliniche di medicina dei viaggi, farmacie ospedaliere e assistenza primaria specializzata; logistica della catena del freddo necessaria per la distribuzione. Ty21a orale è dispensato in un blister da quattro capsule per un singolo individuo.