Vacina contra a hepatite A

A vacina contra a hepatite A protege contra a hepatite A aguda ao estimular a produção de IgG neutralizante contra a cápside do VHA. O antigénio do vírus inteiro inativado é apresentado num adjuvante de hidróxido de alumínio que reforça e prolonga o depósito antigénico no local de injeção e recruta células apresentadoras de antigénio, sustentando uma resposta robusta de células B dependente de células T, com memória.

Mecanismo de ação

• Apresentação antigénica e ativação de células B: o antigénio do vírus inteiro inativado é fagocitado pelas células dendríticas e macrófagos no local de injeção, processado e apresentado em MHC-II às células T CD4⁺ auxiliares. Estas, por sua vez, prestam auxílio às células B específicas para o VHA, promovendo a comutação de classe e a maturação de afinidade até à IgG neutralizante e a geração de células B de memória.
• Adjuvante hidróxido de alumínio: cria um depósito antigénico, ativa o inflamassoma NLRP3 e recruta células do sistema imunitário inato — aumentando substancialmente o título e a persistência dos anticorpos relativamente à proteína sem adjuvante.
• Proteção humoral: a IgG anti-VHA gerada após a vacinação neutraliza os viriões do VHA na interface intestino-sangue e na corrente sanguínea, prevenindo a infeção sistémica.
• Início: títulos de IgG anti-VHA acima do limiar protetor (~ 10–20 mUI/mL pelos ensaios comerciais) são atingidos em cerca de 95 % dos vacinados em 2 semanas após a primeira dose e em praticamente todos os indivíduos saudáveis em 4 semanas.
• Reforço e duração: uma única dose confere proteção durante pelo menos 1 ano; uma segunda dose 6–12 meses (até 18 meses em alguns esquemas) após a primeira produz títulos que os modelos matemáticos preveem que persistam pelo menos 20–25 anos e, provavelmente, para toda a vida.

Farmacocinética

A farmacocinética convencional não é aplicável. Parâmetros imunológicos relevantes:

• Seroconversão: 95–100 % após uma dose única, ao dia 28, em adultos saudáveis; > 99 % após a segunda dose.
• Médias geométricas de títulos: aumentam substancialmente após o reforço (4 a 10 vezes), apoiando uma memória duradoura.
• Duração da proteção: prevista em ≥ 20–25 anos com base nos dados de coorte atuais; é plausível proteção vitalícia.

• Profilaxia pré-viagem: viajantes para qualquer país com endemicidade intermédia ou elevada para o VHA (a maior parte de África, Ásia, América Latina, partes da Europa de Leste) — primeira dose, idealmente, ≥ 2 semanas antes da exposição, embora a administração mais tardia continue a ser útil.
• Exposição profissional: pessoal de laboratório que manipula VHA, trabalhadores de águas residuais, manipuladores de alimentos em contextos selecionados, profissionais de saúde em algumas regiões.
• Grupos de risco: homens que têm sexo com homens (HSH), pessoas que utilizam drogas injetáveis (PUDI), pessoas com doença hepática crónica, coinfeção por hepatite B ou C (em que a super-infeção aguda por VHA agrava os desfechos), recetores de terapêutica com produtos sanguíneos, residentes e profissionais de determinados contextos institucionais.
• Contactos domiciliares e sexuais de casos agudos de VHA: a vacinação pós-exposição até 14 dias após a exposição é eficaz; em adultos mais velhos e em contactos imunocomprometidos pode ser recomendada a coadministração com imunoglobulina humana normal.
• Controlo de surtos: vacinação em anel em contextos definidos de surto.
• Imunização universal infantil: em muitos países com endemicidade intermédia (por exemplo, Argentina, Israel, EUA, partes da Europa) — incluída no programa nacional de vacinação a partir dos 12 meses.

• Hipersensibilidade à vacina contra a hepatite A, a qualquer um dos excipientes (incluindo alumínio, polissorbato 20) ou à neomicina (resíduo vestigial).
• Para o Twinrix em particular: hipersensibilidade a produtos derivados de leveduras (o antigénio recombinante da hepatite B é produzido em levedura).
• Doença febril aguda ou infeção ativa não controlada — adiar até resolução.

Muito frequentes (≥ 1/10): dor, eritema e induração no local de injeção, cefaleia, irritabilidade (crianças), fadiga, mal-estar.

Frequentes (≥ 1/100 a < 1/10): febre baixa, mialgia, artralgia, náuseas, diminuição do apetite (crianças), diarreia, vómitos.

Pouco frequentes (≥ 1/1000 a < 1/100): prurido, exantema, urticária, linfadenopatia, tonturas, parestesias.

Raros a muito raros: reações de hipersensibilidade incluindo anafilaxia (muito raras), reações tipo doença do soro, eventos neurológicos (síndrome de Guillain-Barré, neurite ótica, encefalomielite — associação temporal descrita, sem causalidade estabelecida), trombocitopenia, vasculite.

Os produtos de associação (Twinrix) apresentam o perfil de reactogenicidade aditivo de ambas as vacinas componentes, mas não são mais reactogénicos do que a administração separada.

• Outras vacinas: a vacina contra a hepatite A pode ser coadministrada com a maior parte das outras vacinas inativadas e vivas, em locais distintos e com seringas distintas. As coadministrações habituais incluem hepatite B, febre tifoide (oral ou injetável), febre amarela, raiva, vacinas meningocócicas, VASPR, varicela e as vacinas de rotina da infância.
• Imunoglobulinas: a administração simultânea de imunoglobulina humana normal (por exemplo, para profilaxia pós-exposição ou outras indicações) não anula a resposta, mas pode reduzir modestamente os títulos finais de anticorpos; a utilização combinada é apropriada em contactos pós-exposição mais velhos ou imunocomprometidos.
• Terapêutica imunossupressora (DMARDs, biológicos, corticosteroides em doses elevadas, quimioterapia, transplante): pode atenuar a resposta vacinal; vacinar antes da imunossupressão planeada sempre que possível; ponderar serologia pós-vacinal para confirmar a resposta em doentes que não possam adiar a terapêutica.
• Sem interações clinicamente relevantes com pequenas moléculas.

Sem interações com alimentos, álcool ou na condução.

Administrar por via intramuscular no músculo deltoide em adultos e crianças mais velhas, ou na face anterolateral da coxa em lactentes e crianças pequenas. Não injetar na região glútea (resposta imunitária reduzida). A administração subcutânea é aceitável em doentes com perturbações da hemóstase.

Vacina monovalente contra a hepatite A (Havrix, Vaqta, Avaxim)

• Adultos (≥ 19 anos, Havrix 1440 EL.U. ou Vaqta 50 U ou Avaxim 160 U): dose única de 1,0 mL no mês 0, seguida de reforço aos 6–12 meses (até 18 meses).
• Pediatria (1–18 anos, Havrix 720 EL.U. ou Vaqta 25 U ou Avaxim 80 U): dose única de 0,5 mL no mês 0, seguida de reforço aos 6–12 meses (até 18 meses).
• Uma dose única oferece boa proteção a partir de aproximadamente 2 semanas após a dose; o reforço assegura proteção duradoura.

Twinrix (VHA + hepatite B) — adultos e adolescentes ≥ 16 anos

• Esquema padrão: 0, 1 e 6 meses (três doses de 1,0 mL).
• Esquema acelerado: 0, 7, 21–30 dias, com reforço aos 12 meses (quatro doses no total) — útil para viajantes com pouco tempo.

Twinrix Junior / pediátrico — crianças dos 1 aos 15 anos (intervalo etário dependente da região)

• Esquema padrão: 0, 1 e 6 meses (três doses de 0,5 mL).

Vivaxim / ViATIM (VHA + polissacárido Vi da febre tifoide) — adultos

• Dose única de 1,0 mL: confere proteção contra ambas as doenças para fins de viagem combinada; são necessárias doses de reforço a intervalos adequados a cada componente (reforço da hepatite A aos 6–12 meses; revacinação da febre tifoide a cada 3 anos).

Profilaxia pós-exposição

• Pessoas saudáveis dos 12 meses aos 40 anos, até 14 dias após a exposição ao VHA: recomenda-se dose única de vacina monovalente.
• Adultos > 40 anos, indivíduos imunocomprometidos ou com doença hepática crónica: vacina associada a imunoglobulina humana normal (em local separado), até 14 dias após a exposição.

Insuficiência renal/hepática

Sem ajuste posológico.

Dose omitida

Se o reforço for adiado para além do esquema, administrar logo que possível — a primeira dose não precisa de ser repetida, independentemente do intervalo decorrido.

Manuseamento em cadeia de frio

Manter a 2-8 °C ao longo da distribuição, conservação e manuseamento ao doente. Não congelar — a congelação destrói a vacina adjuvantada com alumínio. Eliminar se o produto tiver sido congelado ou se a cadeia de frio tiver sido comprometida para além dos limites especificados pelo fabricante.

Serologia pré-vacinal

A serologia sistemática pré-vacinal não é custo-eficaz na maioria das populações e não é recomendada. Em adultos selecionados oriundos de regiões altamente endémicas, a infeção natural prévia pelo VHA (IgG anti-VHA positiva) é comum — pode ponderar-se o teste pré-vacinal para evitar vacinação desnecessária neste grupo.

Serologia pós-vacinal

Não está sistematicamente indicada em recetores imunocompetentes. Ponderar em indivíduos imunocomprometidos (por exemplo, pessoas com VIH, recetores de transplante de órgão sólido, doentes sob biológicos) para confirmar a proteção; podem ser necessárias doses adicionais ou esquemas alargados.

Gravidez e aleitamento

• Gravidez: vacina inativada — em regra, considerada segura; recomendada sempre que haja indicação. Sem sinais teratogénicos com base nos dados acumulados.
• Aleitamento: compatível.

Hospedeiros imunocomprometidos

A resposta pode ser atenuada. Ponderar serologia pós-vacinal e doses adicionais se os títulos forem inferiores ao limiar protetor.

Aconselhamento ao doente

Mesmo após a vacinação, os viajantes devem manter as regras de higiene alimentar e da água (evitar marisco mal cozinhado, descascar a fruta, beber água engarrafada ou fervida, evitar gelo em regiões de elevado risco). A proteção vacinal é elevada, mas não absoluta.

Preparação para anafilaxia

Precauções de segurança vacinal padronizadas: observação durante 15 minutos após a administração; epinefrina e equipamento de reanimação prontamente disponíveis.

Efeitos sobre a condução

Sem efeito.

Refrigerar a 2-8 °C, na embalagem original; não congelar; proteger da luz. Estável durante o prazo de validade rotulado quando devidamente conservada. Em caso de congelação acidental, eliminar. Alguns produtos toleram excursões breves à temperatura ambiente; consultar a Declaração de Dados de Estabilidade do produto específico.

Habitualmente 36 meses a contar do fabrico para seringas pré-cheias e frascos para injetáveis fechados. Não utilizar após o prazo de validade impresso na embalagem.

Sujeita a receita médica (MSRM) na maioria das jurisdições; incluída em muitos programas nacionais de imunização para fins de vacinação universal infantil, ocupacionais e de viagem. Logística em cadeia de frio obrigatória para a distribuição.