Vacuna antitifoidea

Las vacunas antitifoideas protegen frente a la fiebre entérica causada por Salmonella enterica serovar Typhi mediante la estimulación de la inmunidad humoral adaptativa hacia un antígeno bacteriano definido (el polisacárido capsular Vi) o, en el caso de la vacuna oral Ty21a, hacia un panel más amplio de antígenos de superficie de una cepa viva atenuada. La vacunación no protege frente a Salmonella enterica serovares Paratyphi A, B o C, que pueden causar una fiebre paratifoidea clínicamente indistinguible en las mismas geografías.

Mecanismo de acción

Ty21a oral (Vivotif)

• Ty21a es un mutante estable de la cepa salvaje Salmonella Typhi Ty2, atenuado por mutagénesis química. La pérdida del producto del gen galE (galactosa epimerasa) y de otros genes reguladores hace que la cepa sea incapaz de producir lipopolisacárido completo, eliminando la virulencia mientras se preserva la inmunogenicidad.
• La cubierta entérica protege los organismos vivos del ácido gástrico; en el intestino delgado, las bacterias se multiplican brevemente en la luz intestinal y en las placas de Peyer.
• Induce tanto IgG sistémica frente a antígenos de S. Typhi como IgA secretora intestinal — la respuesta de anticuerpos mucosa es una ventaja distintiva de la vía oral y se considera que contribuye a la protección en la puerta de entrada intestinal.
• También genera respuestas de células T, incluidas células de memoria CD8⁺.

Polisacárido Vi inyectable (Typhim Vi, Typherix)

• Polisacárido capsular purificado de S. Typhi, un único antígeno bacteriano.
• Respuesta de células B independiente de células T — produce IgG sérica específica frente al antígeno Vi pero solo IgA mucosa limitada, sin respuesta de células B de memoria y refuerzo limitado en la revacunación.
• Inicio de la protección aproximadamente 2 semanas tras una dosis única; duración de la protección ~ 3 años.

Vi-toxoide tetánico inyectable conjugada (Typbar TCV y otras)

• Polisacárido Vi conjugado químicamente con una proteína transportadora de toxoide tetánico, convirtiendo la respuesta de independiente a dependiente de células T.
• Genera respuestas de células B de memoria, permite la inmunización de lactantes (en los que el polisacárido Vi solo es poco inmunógeno) y produce una protección más duradera.
• Precalificada por la OMS para inmunización rutinaria en países endémicos de tifoidea desde los 6 meses de edad.

Farmacocinética

Los conceptos farmacocinéticos convencionales no se aplican a las vacunas. Parámetros inmunológicos relevantes:

• Inicio de la protección: Ty21a oral — la protección se desarrolla a lo largo de las 2 semanas posteriores a la cuarta cápsula; polisacárido Vi inyectable — protección a los ~ 14 días tras la dosis; Vi-conjugada — protección a los ~ 14 días, con respuestas más intensas y prolongadas.
• Duración de la protección: Ty21a oral 5 a 7 años en algunos estudios; polisacárido Vi inyectable ~ 3 años; Vi-conjugada hasta 5 años según la evidencia actual.
• Eficacia vacunal en ensayos de campo: 50 al 80 % según la formulación, los factores del huésped y la dosis de exposición.

• Profilaxis preexposición en adultos y niños que viajan a regiones endémicas de tifoidea (Sur de Asia, África subsahariana, Sudeste Asiático, partes de Latinoamérica), particularmente para estancias > 1 mes o visitas más cortas a zonas con saneamiento deficiente, contacto intensivo con la población local o visitas a familiares y amigos (viajes VFR).
• Vacunación ocupacional: personal de laboratorio que manipula cultivos de S. Typhi; trabajadores de aguas residuales en contextos seleccionados.
• Contactos domésticos y cercanos de portadores crónicos identificados de tifoidea.
• Control de brotes en contextos endémicos (habitualmente con vacunas de polisacárido Vi o conjugadas).
• Inmunización pediátrica rutinaria en países endémicos con las vacunas Vi-conjugadas recomendadas por la OMS (a partir de los 6 meses de edad).

• Hipersensibilidad a la vacuna antitifoidea, a cualquier excipiente de la vacuna o (para las vacunas conjugadas) a la proteína transportadora.

Específicas de Ty21a oral (Vivotif)

• Edad < 6 años.
• Enfermedad febril aguda (diferir hasta su resolución).
• Enfermedad gastrointestinal aguda (vómitos, diarrea — diferir hasta su resolución; la replicación bacteriana y la respuesta inmunitaria pueden estar deterioradas).
• Inmunosupresión (VIH con depleción significativa de CD4, quimioterapia, biológicos, dosis altas de corticosteroides, inmunodeficiencia primaria) — usar en su lugar la vacuna inyectable inactivada.
• Embarazo — preferencia por las formulaciones inyectables.
• Antibióticos concomitantes activos frente a Salmonella (en las 72 horas antes o 72 horas después de cada cápsula) — los antibióticos pueden eliminar el organismo vacunal antes de que estimule la inmunidad.

Específicas del polisacárido Vi inyectable

• Edad < 2 años (poca inmunogenicidad).
• Enfermedad febril aguda (diferir).

Ty21a oral (Vivotif) — frecuentes: náuseas leves, molestias abdominales, cefalea, fiebre, erupción, urticaria (rara).

Polisacárido Vi / conjugada inyectables — muy frecuentes: dolor en el lugar de inyección, eritema, induración.

Inyectables — frecuentes: fiebre, cefalea, mialgia, malestar, náuseas.

Poco frecuentes a raros: reacciones de hipersensibilidad graves incluida anafilaxia (muy rara); nódulo local en el lugar de inyección.

• Antibióticos (en particular los activos frente a Salmonella — quinolonas, cotrimoxazol, macrólidos, betalactámicos): evitar la coadministración con Ty21a oral — la terapia antibiótica inactivará la vacuna. Separar al menos 72 horas.
• Mefloquina (antipalúdico): algunas fichas técnicas aconsejan una separación de 12 a 24 horas respecto a Ty21a oral, aunque la evidencia es limitada.
• Atovacuona/proguanil y cloroquina: sin interacción clínicamente significativa con Ty21a oral — pueden tomarse de forma concomitante o con una breve separación según la ficha técnica.
• Vacunas víricas vivas: Ty21a oral puede coadministrarse con otras vacunas vivas (polio oral, fiebre amarilla) sin interferencia.
• Medicación inmunosupresora (FAME, biológicos, dosis altas de corticosteroides, quimioterapia): reducen o anulan la respuesta vacunal; usar formulaciones inyectables inactivadas y considerar el momento de la inmunización en relación con la terapia.
• Vacuna del cólera: la vacuna oral del cólera (Dukoral) puede coadministrarse con Ty21a oral según la ficha técnica; una breve separación puede mejorar la inmunogenicidad.

Ty21a oral (Vivotif)

• Adultos y niños ≥ 6 años: 1 cápsula con cubierta entérica los días 1, 3, 5 y 7 (total 4 cápsulas). Tomar aproximadamente 1 hora antes de una comida con una bebida fría (agua o leche; la cápsula no debe exponerse a líquidos calientes).
• Conservación durante la pauta: las cápsulas deben mantenerse refrigeradas entre las dosis.
• Refuerzo: revacunación cada 5 años (algunas fichas técnicas sugieren 3 años para exposición continuada o viajeros de alto riesgo).

Polisacárido Vi inyectable (Typhim Vi, Typherix)

• Adultos y niños ≥ 2 años: dosis única intramuscular de 0,5 mL en el deltoides (adultos y niños mayores) o cara anterolateral del muslo (niños más pequeños).
• Refuerzo: cada 3 años para exposición continuada.

Vi-conjugada inyectable (Typbar TCV)

• Lactantes y niños desde 6 meses, adolescentes y adultos: dosis única intramuscular de 0,5 mL.
• Refuerzo: aún no establecido de manera definitiva; la evidencia actual respalda una protección de al menos 5 años.

Insuficiencia renal/hepática

Sin ajuste de dosis específico.

Dosis omitida (Ty21a oral)

Si se omite una cápsula, tomarla en cuanto se recuerde y continuar el esquema de días alternos a partir de ese momento. Si la interrupción es prolongada, considerar reiniciar la pauta de cuatro cápsulas.

Cadena de frío

Todas las vacunas antitifoideas (oral e inyectables) requieren un mantenimiento estricto de la cadena de frío entre 2 y 8 °C. Incluso breves desviaciones de temperatura, en particular la congelación para las inyectables y el calentamiento para Ty21a, pueden comprometer la eficacia. La distribución, conservación y manipulación por el paciente deben proteger la cadena de frío.

Asesoramiento al paciente sobre higiene en el viaje

Incluso tras la vacunación, los viajeros deben recibir asesoramiento sobre precauciones con alimentos y agua: beber agua embotellada o hervida, evitar el hielo, comer únicamente alimentos bien cocinados, pelar las frutas, evitar ensaladas y lácteos no pasteurizados. La vacunación es un complemento, no un sustituto, de la higiene.

Fiebre paratifoidea

Las vacunas antitifoideas no protegen frente a S. Paratyphi A, B o C. En algunas regiones, el paratifus representa una fracción creciente de los casos de fiebre entérica — la vacunación no elimina la necesidad de precauciones higiénicas.

Vacunas del viajero concomitantes

La vacuna antitifoidea puede administrarse con la mayoría de las demás vacunas del viajero (hepatitis A, hepatitis B, fiebre amarilla, meningocócica ACWY, rabia preexposición, cólera). Para Ty21a oral, tener en cuenta los tiempos de los antibióticos descritos arriba.

Embarazo y lactancia

• Ty21a oral (Vivotif): generalmente no recomendada en el embarazo como medida de precaución (viva atenuada). Usar formulaciones inyectables inactivadas si se requiere vacunación.
• Polisacárido Vi y conjugada inyectables: pueden administrarse en el embarazo y durante la lactancia cuando la indicación lo justifique (sin componentes vivos).

Huéspedes inmunocomprometidos

Usar vacunas de polisacárido Vi o Vi-conjugadas inyectables; evitar Ty21a oral. La respuesta puede estar atenuada; considerar serología si es clínicamente importante.

Efecto sobre la conducción

Sin influencia sobre la capacidad para conducir o manejar máquinas.

Cadena de frío estricta entre 2 y 8 °C; no congelar; proteger de la luz. Mantener la refrigeración durante la autoadministración por el paciente de Ty21a oral entre cápsulas. No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Habitualmente de 12 a 24 meses desde la fabricación según la formulación. La integridad de la cadena de frío es más a menudo el factor limitante que la caducidad calendárica.

Con receta médica (Rx). Habitualmente se dispensa a través de clínicas de medicina del viajero, farmacias hospitalarias y atención primaria especializada; se requiere logística de cadena de frío para la distribución. Ty21a oral se dispensa como un blíster de cuatro cápsulas para un único individuo.