Vacina contra o HPV (9-valente)

A vacina 9-valente contra o HPV é uma vacina recombinante que contém partículas semelhantes a vírus (VLP) da proteína principal da cápside (L1) de nove tipos de HPV. Confere proteção contra os tipos de HPV responsáveis pela maioria dos cancros associados ao HPV e pelos condilomas genitais.

Tipos de HPV abrangidos

Tipos oncogénicos de alto risco (causadores de cancro):

• HPV 16 e 18 — responsáveis pela grande maioria dos cancros do colo do útero e anais. Conforme o EPAR da EMA, praticamente 100 % dos cancros do colo do útero são causados pelo HPV; estima-se também que cerca de 90 % dos cancros anais, 15 % dos cancros vulvares, 70 % dos cancros vaginais e 30–40 % dos cancros penianos sejam causados pelo HPV.
• HPV 31, 33, 45, 52 e 58 — tipos adicionais de alto risco, responsáveis por cerca de 20 % dos cancros do colo do útero.
• Em conjunto: cobrem cerca de 90 % dos cancros do colo do útero.

Tipos de baixo risco (causadores de condilomas genitais):

• HPV 6 e 11 — responsáveis pela maioria dos condilomas genitais.

Mecanismo de ação

Todos os papilomavírus possuem uma cápside formada por proteínas designadas L1. O Gardasil 9 contém as proteínas L1 purificadas dos nove tipos de HPV acima referidos, produzidas por tecnologia de ADN recombinante. As proteínas são montadas em partículas semelhantes a vírus (VLP) — estruturas suficientemente semelhantes ao HPV para serem reconhecidas pelo organismo, mas incapazes de causar infeção ou doença.

A vacina contém ainda um adjuvante de alumínio para reforçar a resposta imunitária. Após a vacinação, o sistema imunitário produz anticorpos contra as proteínas L1, podendo, em seguida, produzi-los rapidamente perante a exposição ao HPV no mundo real, evitando a infeção das células epiteliais e proporcionando memória imunológica a longo prazo.

A vacina não trata a infeção por HPV nem a doença associada ao HPV já estabelecidas, não protege contra os tipos de HPV não incluídos na formulação e não substitui o rastreio do cancro do colo do útero.

Imunogenicidade

• Seroconversão: > 99 % dos vacinados desenvolvem anticorpos para os 9 tipos de HPV.
• Pico de anticorpos: 1 mês após a conclusão do esquema vacinal.
• Duração dos anticorpos: persiste durante, pelo menos, 10–14 anos (provavelmente mais; estudos em curso).
• Os níveis de anticorpos são superiores aos produzidos pela infeção natural.

• Neoplasia intraepitelial cervical (CIN 2/3): eficácia de 96–100 % contra a CIN 2/3 causada pelos cinco tipos adicionais de HPV (31/33/45/52/58); próxima de 100 % para os 9 tipos vacinais em conjunto.
• Doença vulvar e vaginal: 100 % de eficácia contra VIN 2/3 e VaIN 2/3 de alto grau.
• Doença anal: 78–95 % de eficácia contra a neoplasia intraepitelial anal.
• Condilomas genitais: > 90 % de eficácia contra os condilomas causados pelo HPV 6 e 11.
• Impacto no mundo real: nos países com cobertura elevada, redução de 75–90 % das lesões pré-cancerosas do colo do útero, quase eliminação dos condilomas genitais nos jovens e proteção de grupo significativa nos não vacinados.

Para imunização ativa a fim de prevenir os cancros e as lesões pré-cancerosas associados ao HPV e os condilomas genitais em mulheres e homens.

Em mulheres (9–45 anos): cancros e lesões pré-cancerosas do colo do útero, da vulva, da vagina e do ânus; neoplasias intraepiteliais cervical, vulvar, vaginal e anal (CIN, VIN, VaIN, AIN); condilomas genitais.

Em homens (9–45 anos): cancro anal e AIN; condilomas genitais; previsível prevenção de cancros da orofaringe e de outros cancros da cabeça e pescoço associados ao HPV (dados emergentes).

Faixas etárias recomendadas

• Rotina: 11–12 anos (pode iniciar-se aos 9 anos).
• Recuperação: até aos 26 anos.
• Tomada de decisão clínica partilhada: 27–45 anos.

O momento ideal é antes da exposição ao HPV (habitualmente antes do início da atividade sexual), embora exista benefício mesmo após o início da atividade sexual.

• Reação alérgica grave (anafilaxia) a qualquer componente da vacina ou a uma dose anterior de qualquer vacina contra o HPV.

Adiar a vacinação em doença aguda moderada ou grave; gravidez (adiar para depois do parto).

Não são contraindicações: doença ligeira, aleitamento, imunossupressão, antecedentes de infeção por HPV ou de citologia anormal, antecedentes de condilomas genitais, vacinação prévia com uma vacina contra o HPV de menor valência.

Em geral, bem tolerada; a maior parte das reações é ligeira e transitória.

Muito frequentes (> 10 %): dor no local de injeção (até 90 %), edema, eritema, prurido; cefaleia; fadiga.

Frequentes (1–10 %): tonturas, náuseas, febre baixa, hematoma no local de injeção.

Pouco frequentes (0,1–1 %): síncope (em particular em adolescentes — habitualmente nos 15 minutos seguintes à vacinação), urticária, artralgia, mialgia.

Raros (< 0,1 %): anafilaxia, broncospasmo, angioedema.

A vigilância pós-comercialização não identificou sinais de aumento de doença autoimune, problemas de fertilidade ou desfechos adversos da gravidez quando a vacina é inadvertidamente administrada durante a gestação.

• Outras vacinas: pode ser administrada em simultâneo em locais distintos — Tdap, MenACWY, hepatite B, VASPR, varicela, etc.
• Terapêutica imunossupressora: pode reduzir a resposta imunitária — vacinar mesmo assim e ponderar a doseamento de anticorpos.
• Contracetivos hormonais: não reduzem a eficácia.

Esquema posológico

Conforme o EPAR do Gardasil 9, a vacina é administrada em esquema de duas ou três doses, consoante a idade. Os indivíduos que recebam a primeira dose de Gardasil 9 devem completar o esquema com o mesmo medicamento.

Idades 9–14 anos (esquema de duas doses):

• Dose 1: visita inicial (0 meses).
• Dose 2: entre 5 e 13 meses após a dose 1.
• (Pode também utilizar-se um esquema de três doses neste grupo etário, se preferido.)

Idades ≥ 15 anos (esquema de três doses):

• Dose 1: visita inicial (0 meses).
• Dose 2: 2 meses após a dose 1.
• Dose 3: 4 meses após a dose 2 (ou seja, 6 meses após a dose 1).
• Deve sempre existir pelo menos 1 mês entre as doses 1 e 2 e pelo menos 3 meses entre as doses 2 e 3, devendo todas as doses ser administradas no período de 1 ano.

Indivíduos imunocomprometidos: esquema de 3 doses recomendado, independentemente da idade.

Via e local de injeção

Apenas por injeção intramuscular — preferencialmente no músculo do ombro (deltoide) ou na coxa, conforme o EPAR da EMA. Não administrar por via subcutânea, intradérmica ou intravenosa.

Procedimento

• Agitar bem antes da utilização (forma uma suspensão branca turva).
• Inspecionar visualmente — eliminar se houver alteração de cor ou presença de partículas.
• Não misturar com outras vacinas na mesma seringa.

Prevenção da síncope

Administrar com o doente sentado ou deitado e observar durante 15 minutos após a vacinação, em particular nos adolescentes.

Esquema interrompido

Retomar a partir do ponto em que foi interrompido — não recomeçar. Administrar as doses restantes com os intervalos adequados.

Mudança a partir de outras vacinas contra o HPV: pode completar-se o esquema com a vacina 9-valente caso tenha sido iniciado com uma formulação de menor valência; seguir o esquema de 3 doses.

Aconselhamento pré-vacinal

Aconselhar os doentes de que a vacina previne os cancros mais comuns associados ao HPV e os condilomas genitais, mas não substitui o rastreio do cancro do colo do útero, não trata a infeção por HPV já estabelecida e não protege contra todos os tipos de HPV. Manter o rastreio do cancro do colo do útero por rotina e práticas de sexo mais seguro.

Gravidez e aleitamento

Adiar a vacinação para depois da gravidez. Se for inadvertidamente administrada durante a gravidez, não é necessária qualquer intervenção e o registo da gravidez deve ser notificado. Segura durante o aleitamento.

Doentes imunocomprometidos

Seguro administrar; pode haver redução da resposta imunitária. Recomenda-se esquema de 3 doses em doentes com VIH e outros imunocomprometidos. Sempre que possível, vacinar antes de transplante de órgão sólido ou de quimioterapia.

Homens e HSH

A vacinação é igualmente importante nos homens — previne o cancro anal e os condilomas genitais e reduz a transmissão. Particularmente importante em homens que têm sexo com homens (HSH), que apresentam maior risco de cancros associados ao HPV.

Notas sobre alergias

• Alergia a leveduras: não constitui contraindicação para esta vacina (sem leveduras na formulação).
• Alergia ao látex: as seringas pré-cheias podem conter látex na ponta protetora; os frascos para injetáveis não contêm.

Conservar a 2-8 °C, na embalagem de origem, ao abrigo da luz. Não congelar (eliminar em caso de congelação). Excursões breves de temperatura (< 25 °C durante < 72 horas) são habitualmente aceitáveis, conforme as orientações locais. Manter a cadeia de frio durante o transporte.

Antes da administração, retirar do frigorífico imediatamente antes da utilização, agitar bem para formar uma suspensão branca turva uniforme e eliminar se não for possível resuspender.

3 anos, quando devidamente conservada a 2-8 °C. Não utilizar após o prazo de validade.

Sujeita a receita médica. Deve ser administrada por profissionais de saúde qualificados, em locais equipados para a abordagem da anafilaxia.