Szczepionka przeciw HPV (9-walentna)

9-walentna szczepionka przeciw HPV jest rekombinowaną szczepionką zawierającą cząstki wirusopodobne (VLP) głównego białka kapsydu (L1) dziewięciu typów HPV. Zapewnia ochronę przed typami HPV odpowiedzialnymi za większość nowotworów związanych z HPV oraz brodawek narządów płciowych.

Typy HPV objęte szczepionką

Typy onkogenne wysokiego ryzyka (powodujące raka):

• HPV 16 i 18 — powodują dużą większość nowotworów szyjki macicy i odbytu. Zgodnie z EPAR EMA prawie 100% nowotworów szyjki macicy jest spowodowane zakażeniem HPV; około 90% nowotworów odbytu, 15% nowotworów sromu, 70% nowotworów pochwy i 30–40% nowotworów prącia jest również szacowanych jako spowodowane przez HPV.
• HPV 31, 33, 45, 52 i 58 — dodatkowe typy wysokiego ryzyka odpowiedzialne za około 20% nowotworów szyjki macicy.
• Łącznie: obejmuje około 90% nowotworów szyjki macicy.

Typy niskiego ryzyka (powodujące brodawki narządów płciowych):

• HPV 6 i 11 — powodują większość brodawek narządów płciowych.

Mechanizm działania

Wszystkie wirusy brodawczaka mają otoczkę, czyli kapsyd, zbudowaną z białek zwanych białkami L1. Gardasil 9 zawiera oczyszczone białka L1 dla dziewięciu wymienionych typów HPV, wytwarzane technologią rekombinacji DNA. Białka są składane w cząstki wirusopodobne (VLP) — struktury, które przypominają HPV na tyle blisko, że organizm je rozpoznaje, ale nie są w stanie wywołać zakażenia ani choroby.

Szczepionka zawiera również adiuwant z glinem, aby stymulować silniejszą odpowiedź immunologiczną. Po szczepieniu układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciwko białkom L1 i jest następnie w stanie szybko je produkować po rzeczywistej ekspozycji na HPV, zapobiegając zakażeniu komórek nabłonkowych i zapewniając długotrwałą pamięć immunologiczną.

Szczepionka nie leczy istniejącego zakażenia HPV ani choroby związanej z HPV, nie chroni przed typami HPV nieujętymi w preparacie i nie zastępuje badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.

Immunogenność

• Serokonwersja: >99% biorców rozwija przeciwciała przeciwko wszystkim 9 typom HPV.
• Szczytowe poziomy przeciwciał: 1 miesiąc po zakończeniu serii szczepień.
• Czas utrzymywania się przeciwciał: utrzymują się co najmniej 10–14 lat (prawdopodobnie dłużej; badania w toku).
• Poziomy przeciwciał są wyższe niż wytwarzane przez zakażenie naturalne.

• Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN 2/3): 96–100% skuteczności przeciwko CIN 2/3 wywołanej przez dodatkowe pięć typów HPV (31/33/45/52/58); blisko 100% przeciwko wszystkim 9 typom szczepionkowym łącznie.
• Choroby sromu i pochwy: 100% skuteczności przeciwko VIN 2/3 i VaIN 2/3 wysokiego stopnia.
• Choroby odbytu: 78–95% skuteczności przeciwko śródnabłonkowej neoplazji odbytu.
• Brodawki narządów płciowych: >90% skuteczności przeciwko brodawkom wywołanym przez HPV 6 i 11.
• Wpływ rzeczywisty: w krajach o wysokim wskaźniku wyszczepialności obserwuje się 75–90% redukcję przedrakowych zmian szyjki macicy, niemal całkowitą eliminację brodawek narządów płciowych u młodych osób oraz znaczącą ochronę zbiorowiskową u osób niezaszczepionych.

Do czynnej immunizacji w celu zapobiegania nowotworom i zmianom przedrakowym związanym z HPV oraz brodawkom narządów płciowych u kobiet i mężczyzn.

U kobiet (9–45 lat): nowotwory szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytu oraz zmiany przedrakowe; śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytu (CIN, VIN, VaIN, AIN); brodawki narządów płciowych.

U mężczyzn (9–45 lat): rak odbytu i AIN; brodawki narządów płciowych; oczekiwana profilaktyka nowotworów ustno-gardłowych i innych nowotworów głowy i szyi związanych z HPV (dane się wyłaniają).

Zalecane grupy wiekowe

• Rutynowo: 11–12 lat (można rozpocząć od 9 lat).
• Doszczepienia: do 26. roku życia.
• Wspólne podejmowanie decyzji klinicznej: 27–45 lat.

Optymalne jest szczepienie przed ekspozycją na HPV (zwykle przed rozpoczęciem aktywności seksualnej), ale korzyść istnieje również po inicjacji seksualnej.

• Ciężka reakcja alergiczna (anafilaksja) na jakikolwiek składnik szczepionki lub na poprzednią dawkę jakiejkolwiek szczepionki HPV.

Odroczyć szczepienie w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej ostrej choroby; ciąży (odroczyć do porodu).

Nie są przeciwwskazaniami: łagodna choroba, karmienie piersią, immunosupresja, wywiad zakażenia HPV lub nieprawidłowy wynik cytologii, wywiad brodawek narządów płciowych, wcześniejsze szczepienie szczepionką HPV o niższej walencji.

Ogólnie dobrze tolerowana; większość reakcji jest łagodna i przemijająca.

Bardzo częste (>10%): ból w miejscu wstrzyknięcia (do 90%), obrzęk, zaczerwienienie, świąd; ból głowy; zmęczenie.

Częste (1–10%): zawroty głowy, nudności, niewielka gorączka, zasinienie w miejscu wstrzyknięcia.

Niezbyt częste (0,1–1%): omdlenie (szczególnie u nastolatków — zwykle w ciągu 15 minut od szczepienia), pokrzywka, ból stawów, ból mięśni.

Rzadkie (<0,1%): anafilaksja, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy.

Nadzór po dopuszczeniu do obrotu nie wykazał sygnału zwiększonego ryzyka chorób autoimmunologicznych, problemów z płodnością ani niepożądanych skutków ciąży w przypadku niezamierzonego podania w ciąży.

• Inne szczepionki: można podawać jednocześnie w różnych miejscach wstrzyknięcia — Tdap, MenACWY, WZW typu B, MMR, ospa wietrzna itp.
• Terapia immunosupresyjna: może zmniejszać odpowiedź immunologiczną — szczepić mimo to i rozważyć kontrolę miana przeciwciał.
• Hormonalne środki antykoncepcyjne: nie zmniejszają skuteczności.

Schemat dawkowania

Zgodnie z EPAR Gardasil 9 szczepionkę podaje się według schematu dwudawkowego lub trzydawkowego w zależności od wieku. Osoby, które otrzymują pierwszą dawkę Gardasil 9, powinny ukończyć schemat tym samym lekiem.

Wiek 9–14 lat (schemat dwudawkowy):

• Dawka 1: wizyta początkowa (0 miesięcy).
• Dawka 2: między 5. a 13. miesiącem po dawce 1.
• (W tej grupie wiekowej można również zastosować schemat trzydawkowy, jeśli preferowany.)

Wiek 15 lat i powyżej (schemat trzydawkowy):

• Dawka 1: wizyta początkowa (0 miesięcy).
• Dawka 2: 2 miesiące po dawce 1.
• Dawka 3: 4 miesiące po dawce 2 (tj. 6 miesięcy po dawce 1).
• Między dawkami 1 a 2 powinien być odstęp co najmniej 1 miesiąca, a między dawkami 2 a 3 co najmniej 3 miesięcy, przy czym wszystkie dawki muszą być podane w ciągu 1 roku.

Osoby z obniżoną odpornością: zaleca się schemat 3-dawkowy niezależnie od wieku.

Droga i miejsce wstrzyknięcia

Wyłącznie wstrzyknięcie domięśniowe — najlepiej w mięsień barku (naramienny) lub uda, zgodnie z EPAR EMA. Nie podawać podskórnie, śródskórnie ani dożylnie.

Procedura

• Wstrząsnąć dobrze przed użyciem (tworzy białą, mętną zawiesinę).
• Sprawdzić wzrokowo — wyrzucić w przypadku odbarwienia lub obecności cząstek.
• Nie mieszać z innymi szczepionkami w jednej strzykawce.

Zapobieganie omdleniu

Podawać pacjentowi w pozycji siedzącej lub leżącej i obserwować przez 15 minut po szczepieniu, szczególnie u nastolatków.

Przerwany schemat

Kontynuować serię — nie rozpoczynać od początku. Podać pozostałe dawki w odpowiednich odstępach.

Zmiana z innych szczepionek HPV: można dokończyć serię szczepionką 9-walentną, jeśli rozpoczęto preparatem o niższej walencji; stosować schemat 3-dawkowy.

Poradnictwo przed szczepieniem

Poinformować pacjentów, że szczepionka zapobiega najczęstszym nowotworom związanym z HPV oraz brodawkom narządów płciowych, ale nie zastępuje badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, nie leczy istniejącego zakażenia HPV i nie chroni przed wszystkimi typami HPV. Kontynuować rutynowe badania przesiewowe szyjki macicy oraz praktyki bezpieczniejszego seksu.

Ciąża i karmienie piersią

Odroczyć szczepienie do zakończenia ciąży. W przypadku niezamierzonego podania w ciąży nie jest konieczna interwencja, należy powiadomić rejestr ciąż. Bezpieczna podczas karmienia piersią.

Pacjenci z obniżoną odpornością

Bezpieczna do podania; może mieć zmniejszoną odpowiedź immunologiczną. Schemat 3-dawkowy zalecany u pacjentów HIV-pozytywnych i innych z obniżoną odpornością. Najlepiej szczepić przed przeszczepieniem narządu litego lub chemioterapią, jeśli to możliwe.

Mężczyźni i MSM

Szczepienie jest równie ważne dla mężczyzn — zapobiega rakowi odbytu, brodawkom narządów płciowych i zmniejsza transmisję. Szczególnie istotne dla mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), którzy mają wyższe ryzyko nowotworów związanych z HPV.

Uwagi dotyczące alergii

• Alergia na drożdże: nie jest przeciwwskazaniem dla tej szczepionki (preparat nie zawiera drożdży).
• Alergia na lateks: fabrycznie napełnione strzykawki mogą zawierać lateks w nasadce; fiolki nie zawierają.

Przechowywać w temperaturze 2–8°C w oryginalnym opakowaniu, chronić przed światłem. Nie zamrażać (wyrzucić, jeśli zamrożona). Krótkie odchylenia temperatury (<25°C przez <72 godziny) są zwykle akceptowalne zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Utrzymywać łańcuch chłodniczy podczas transportu.

Przed podaniem wyjąć z lodówki tuż przed użyciem, dobrze wstrząsnąć w celu uzyskania jednorodnej białej mętnej zawiesiny, wyrzucić, jeśli nie można jej ponownie zawiesić.

3 lata przy prawidłowym przechowywaniu w temperaturze 2–8°C. Nie stosować po upływie daty ważności.

Wymagana recepta. Musi być podawana przez wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia w placówkach przygotowanych do postępowania w przypadku anafilaksji.