Vaccino HPV (9-valente)

Il vaccino HPV 9-valente è un vaccino ricombinante contenente particelle simil-virali (VLP) della proteina del capside principale (L1) di nove tipi di HPV. Fornisce protezione contro i tipi di HPV responsabili della maggior parte dei tumori HPV-correlati e delle verruche genitali.

Tipi di HPV coperti

Tipi oncogeni ad alto rischio (cancerogeni):

• HPV 16 e 18 — causano la grande maggioranza dei tumori cervicali e anali. Secondo l’EPAR EMA, quasi il 100% dei tumori cervicali è causato da infezione da HPV; circa il 90% dei tumori anali, il 15% dei tumori vulvari, il 70% dei tumori vaginali e il 30–40% dei tumori penieni sono stimati essere anche causati da HPV.
• HPV 31, 33, 45, 52 e 58 — ulteriori tipi ad alto rischio responsabili di circa il 20% dei tumori cervicali.
• In totale: coprono circa il 90% dei tumori cervicali.

Tipi a basso rischio (causano verruche genitali):

• HPV 6 e 11 — causano la maggior parte delle verruche genitali.

Meccanismo d’azione

Tutti i papillomavirus hanno un guscio, o capside, formato da proteine chiamate L1. Gardasil 9 contiene le proteine L1 purificate per i nove tipi di HPV sopra elencati, prodotte con tecnologia del DNA ricombinante. Le proteine sono assemblate in particelle simil-virali (VLP) — strutture che somigliano abbastanza all’HPV da essere riconosciute dall’organismo, ma non sono in grado di causare infezione o malattia.

Il vaccino contiene inoltre un adiuvante a base di alluminio per stimolare una risposta immunitaria più forte. Dopo la vaccinazione, il sistema immunitario produce anticorpi contro le proteine L1 ed è poi in grado di produrli rapidamente in caso di esposizione reale all’HPV, prevenendo l’infezione delle cellule epiteliali e fornendo memoria immunologica a lungo termine.

Il vaccino non tratta un’infezione da HPV preesistente o una malattia HPV-correlata, non protegge contro tipi di HPV non inclusi nella formulazione e non sostituisce lo screening per il cancro cervicale.

Immunogenicità

• Sieroconversione: >99% dei riceventi sviluppa anticorpi verso tutti i 9 tipi di HPV.
• Livelli anticorpali di picco: 1 mese dopo il completamento della serie vaccinale.
• Durata degli anticorpi: persiste per almeno 10–14 anni (probabilmente più a lungo; studi in corso).
• I livelli anticorpali sono più elevati rispetto a quelli prodotti dall’infezione naturale.

• Neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN 2/3): efficacia del 96–100% contro CIN 2/3 causata dai cinque tipi aggiuntivi di HPV (31/33/45/52/58); quasi 100% contro tutti i 9 tipi vaccinali combinati.
• Malattia vulvare e vaginale: efficacia del 100% contro VIN 2/3 e VaIN 2/3 di alto grado.
• Malattia anale: efficacia del 78–95% contro neoplasia intraepiteliale anale.
• Verruche genitali: efficacia >90% contro verruche causate da HPV 6 e 11.
• Impatto nel mondo reale: nei Paesi con elevata copertura, riduzione del 75–90% delle lesioni precancerose cervicali, quasi eliminazione delle verruche genitali nei giovani e significativa protezione di gregge negli individui non vaccinati.

Per immunizzazione attiva nella prevenzione dei tumori HPV-correlati e delle lesioni precancerose e delle verruche genitali in donne e uomini.

Nelle donne (9–45 anni): tumori cervicali, vulvari, vaginali e anali e lesioni precancerose; neoplasia intraepiteliale cervicale, vulvare, vaginale e anale (CIN, VIN, VaIN, AIN); verruche genitali.

Negli uomini (9–45 anni): cancro anale e AIN; verruche genitali; prevenzione attesa dei tumori orofaringei e di altri tumori della testa e del collo HPV-correlati (dati in fase di sviluppo).

Fasce d’età raccomandate

• Routine: 11–12 anni (può iniziare a partire dai 9 anni).
• Recupero: fino ai 26 anni.
• Decisione clinica condivisa: 27–45 anni.

La tempistica ottimale è prima dell’esposizione all’HPV (tipicamente prima dell’attività sessuale), ma il beneficio esiste anche dopo il debutto sessuale.

• Grave reazione allergica (anafilassi) a un qualsiasi componente del vaccino o a una precedente dose di qualsiasi vaccino HPV.

Rinviare la vaccinazione per malattia acuta moderata o grave; gravidanza (rinviare al post-parto).

Non sono controindicazioni: malattia minore, allattamento, immunosoppressione, anamnesi di infezione da HPV o Pap test anomalo, anamnesi di verruche genitali, precedente vaccinazione con vaccino HPV a valenza inferiore.

Generalmente ben tollerato; la maggior parte delle reazioni è lieve e temporanea.

Molto comuni (>10%): dolore nel sito di iniezione (fino al 90%), gonfiore, arrossamento, prurito; mal di testa; affaticamento.

Comuni (1–10%): vertigini, nausea, febbre di basso grado, ecchimosi nel sito di iniezione.

Non comuni (0,1–1%): sincope (in particolare negli adolescenti — di solito entro 15 minuti dalla vaccinazione), orticaria, artralgia, mialgia.

Rari (<0,1%): anafilassi, broncospasmo, angioedema.

Sorveglianza post-autorizzativa non ha identificato segnali di aumento di malattie autoimmuni, problemi di fertilità o esiti avversi della gravidanza quando somministrato inavvertitamente in gravidanza.

• Altri vaccini: possono essere somministrati contemporaneamente in sedi di iniezione diverse — Tdap, MenACWY, epatite B, MPR, varicella, ecc.
• Terapia immunosoppressiva: può ridurre la risposta immunitaria — vaccinare comunque e considerare il controllo dei titoli anticorpali.
• Contraccettivi ormonali: non riducono l’efficacia.

Schema posologico

Secondo l’EPAR di Gardasil 9, il vaccino viene somministrato secondo uno schema a due o tre dosi a seconda dell’età. Gli individui che ricevono la prima dose di Gardasil 9 devono completare il regime con lo stesso medicinale.

Età 9–14 anni (schema a due dosi):

• Dose 1: visita iniziale (0 mesi).
• Dose 2: tra 5 e 13 mesi dopo la dose 1.
• (In questa fascia d’età può essere utilizzato anche uno schema a tre dosi se preferito.)

Età 15 anni e oltre (schema a tre dosi):

• Dose 1: visita iniziale (0 mesi).
• Dose 2: 2 mesi dopo la dose 1.
• Dose 3: 4 mesi dopo la dose 2 (cioè 6 mesi dopo la dose 1).
• Tra le dosi 1 e 2 devono trascorrere almeno 1 mese e tra le dosi 2 e 3 almeno 3 mesi, con tutte le dosi somministrate entro 1 anno.

Individui immunocompromessi: schema a 3 dosi raccomandato indipendentemente dall’età.

Via e sede di iniezione

Solo iniezione intramuscolare — preferibilmente nel muscolo della spalla (deltoide) o della coscia, secondo l’EPAR EMA. Non somministrare per via sottocutanea, intradermica o endovenosa.

Procedura

• Agitare bene prima dell’uso (forma una sospensione bianca, torbida).
• Ispezionare visivamente — eliminare se scolorito o contiene particelle.
• Non mescolare con altri vaccini nella stessa siringa.

Prevenzione della sincope

Somministrare con il paziente seduto o sdraiato e osservare per 15 minuti dopo la vaccinazione, in particolare negli adolescenti.

Schema interrotto

Continuare la serie — non ricominciare. Somministrare le dosi rimanenti con intervalli appropriati.

Passaggio da altri vaccini HPV: è possibile completare la serie con il vaccino 9-valente se iniziato con una formulazione a valenza inferiore; seguire lo schema a 3 dosi.

Counselling pre-vaccinazione

Informare i pazienti che il vaccino previene i tumori HPV-correlati e le verruche genitali più comuni ma non sostituisce lo screening per il cancro cervicale, non tratta un’infezione da HPV preesistente e non protegge contro tutti i tipi di HPV. Continuare lo screening cervicale di routine e le pratiche di sesso sicuro.

Gravidanza e allattamento

Rinviare la vaccinazione al post-gravidanza. Se somministrato inavvertitamente in gravidanza, non è necessario alcun intervento e va segnalato al registro delle gravidanze. Sicuro durante l’allattamento.

Pazienti immunocompromessi

Sicuro da somministrare; può avere risposta immunitaria ridotta. Schema a 3 dosi raccomandato per pazienti HIV-positivi e altri immunocompromessi. Idealmente vaccinare prima del trapianto d’organo solido o della chemioterapia, ove possibile.

Maschi e MSM

La vaccinazione è ugualmente importante per i maschi — previene il cancro anale, le verruche genitali e riduce la trasmissione. Particolarmente importante per gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), che hanno un rischio più alto di tumori HPV-correlati.

Note sulle allergie

• Allergia al lievito: non è una controindicazione per questo vaccino (no lievito nella formulazione).
• Allergia al lattice: le siringhe preriempite possono contenere lattice nel cappuccio della punta; i flaconcini no.

Conservare a 2–8 °C nella confezione originale, al riparo dalla luce. Non congelare (eliminare se congelato). Brevi escursioni di temperatura (<25 °C per <72 ore) sono tipicamente accettabili secondo le linee guida locali. Mantenere la catena del freddo durante il trasporto.

Prima della somministrazione, rimuovere dal frigorifero appena prima dell’uso, agitare bene per formare una sospensione uniforme bianca torbida ed eliminare se non si riesce a risospendere.

3 anni se conservato correttamente a 2–8 °C. Non utilizzare dopo la data di scadenza.

Richiesta prescrizione medica. Deve essere somministrato da personale sanitario qualificato in contesti attrezzati per gestire l’anafilassi.