HPV-vaccin (9-valent)

Het 9-valente HPV-vaccin is een recombinant vaccin dat virusachtige deeltjes (VLP’s) bevat van het belangrijkste capside-eiwit (L1) van negen HPV-typen. Het biedt bescherming tegen de HPV-typen die verantwoordelijk zijn voor het merendeel van de HPV-gerelateerde kankers en genitale wratten.

Gedekte HPV-typen

Hoogrisico-oncogene typen (kankerverwekkend):

• HPV 16 en 18 — veroorzaken een groot deel van de baarmoederhals- en anuskankers. Volgens het EMA EPAR wordt vrijwel 100% van de baarmoederhalskankers veroorzaakt door HPV-infectie; ongeveer 90% van de anuskankers, 15% van de vulvakankers, 70% van de vaginakankers en 30–40% van de peniskankers wordt naar schatting eveneens door HPV veroorzaakt.
• HPV 31, 33, 45, 52 en 58 — aanvullende hoogrisicotypen die verantwoordelijk zijn voor ongeveer 20% van de baarmoederhalskankers.
• Gecombineerd: dekt ongeveer 90% van de baarmoederhalskankers.

Laagrisicotypen (veroorzaken genitale wratten):

• HPV 6 en 11 — veroorzaken de meeste genitale wratten.

Werkingsmechanisme

Alle papillomavirussen hebben een omhulsel, of capside, dat is opgebouwd uit eiwitten die L1-eiwitten heten. Gardasil 9 bevat de gezuiverde L1-eiwitten voor de hierboven genoemde negen HPV-typen, geproduceerd via recombinant-DNA-technologie. De eiwitten worden samengevoegd tot virusachtige deeltjes (VLP’s) — structuren die voldoende op HPV lijken om door het lichaam te worden herkend, maar die geen infectie of ziekte kunnen veroorzaken.

Het vaccin bevat ook een aluminiumhoudend adjuvans om een sterkere immuunrespons te stimuleren. Na vaccinatie maakt het immuunsysteem antilichamen tegen de L1-eiwitten en kan deze vervolgens snel aanmaken bij blootstelling aan HPV in de werkelijke wereld, waardoor infectie van epitheelcellen wordt voorkomen en langdurig immunologisch geheugen wordt geboden.

Het vaccin behandelt geen bestaande HPV-infectie of HPV-gerelateerde ziekte, beschermt niet tegen HPV-typen die niet in de formulering zijn opgenomen en vervangt geen screening op baarmoederhalskanker.

Immunogeniciteit

• Seroconversie: >99% van de ontvangers ontwikkelt antilichamen tegen alle 9 HPV-typen.
• Piek antilichaamspiegels: 1 maand na voltooiing van de vaccinatieserie.
• Duur van antilichamen: blijft ten minste 10–14 jaar bestaan (waarschijnlijk langer; onderzoek loopt).
• De antilichaamspiegels zijn hoger dan die bij natuurlijke infectie.

• Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN 2/3): 96–100% werkzaamheid tegen CIN 2/3 veroorzaakt door de aanvullende vijf HPV-typen (31/33/45/52/58); bijna 100% tegen alle 9 vaccintypen samen.
• Vulva- en vaginaziekte: 100% werkzaamheid tegen hoog-gradige VIN 2/3 en VaIN 2/3.
• Anuziekte: 78–95% werkzaamheid tegen anale intra-epitheliale neoplasie.
• Genitale wratten: >90% werkzaamheid tegen wratten veroorzaakt door HPV 6 en 11.
• Praktijkimpact: in landen met een hoge dekking 75–90% reductie van premaligne cervicale laesies, bijna-uitroeiing van genitale wratten bij jongeren en betekenisvolle groepsbescherming bij niet-gevaccineerden.

Voor actieve immunisatie ter voorkoming van HPV-gerelateerde kankers en premaligne laesies en genitale wratten bij vrouwen en mannen.

Bij vrouwen (9–45 jaar): kanker en premaligne laesies van baarmoederhals, vulva, vagina en anus; cervicale, vulvaire, vaginale en anale intra-epitheliale neoplasie (CIN, VIN, VaIN, AIN); genitale wratten.

Bij mannen (9–45 jaar): anuskanker en AIN; genitale wratten; verwachte preventie van orofaryngeale en andere HPV-gerelateerde hoofd-halskankers (gegevens komen beschikbaar).

Aanbevolen leeftijdsgroepen

• Routine: 11–12 jaar (kan starten vanaf 9 jaar).
• Inhaal: tot en met 26 jaar.
• Gedeelde klinische besluitvorming: 27–45 jaar.

De optimale timing is vóór blootstelling aan HPV (doorgaans vóór seksuele activiteit), maar er is ook na het seksuele debuut nog voordeel.

• Ernstige allergische reactie (anafylaxie) op een bestanddeel van het vaccin of op een eerdere dosis van een HPV-vaccin.

Stel vaccinatie uit bij matige tot ernstige acute ziekte; zwangerschap (uitstellen tot na de bevalling).

Geen contra-indicaties: milde ziekte, borstvoeding, immunosuppressie, voorgeschiedenis van HPV-infectie of afwijkende uitstrijk, voorgeschiedenis van genitale wratten, eerdere vaccinatie met een lager-valent HPV-vaccin.

Over het algemeen goed verdragen; de meeste reacties zijn mild en tijdelijk.

Zeer vaak (>10%): pijn op de injectieplaats (tot 90%), zwelling, roodheid, jeuk; hoofdpijn; vermoeidheid.

Vaak (1–10%): duizeligheid, misselijkheid, lichte koorts, bloeduitstorting op de injectieplaats.

Soms (0,1–1%): syncope (met name bij adolescenten — meestal binnen 15 minuten na vaccinatie), urticaria, artralgie, myalgie.

Zelden (<0,1%): anafylaxie, bronchospasme, angio-oedeem.

Post-marketingbewaking heeft geen signaal opgeleverd van een verhoogde incidentie van auto-immuunziekten, vruchtbaarheidsproblemen of nadelige zwangerschapsuitkomsten bij onbedoelde toediening tijdens de zwangerschap.

• Andere vaccins: kan gelijktijdig worden toegediend op verschillende injectieplaatsen — Tdap, MenACWY, hepatitis B, BMR, varicella enz.
• Immunosuppressieve therapie: kan de immuunrespons verminderen — toch vaccineren en overwegen om antilichaamtiters te controleren.
• Hormonale anticonceptiva: verminderen de werkzaamheid niet.

Doseringsschema

Volgens het Gardasil 9 EPAR wordt het vaccin gegeven volgens een tweedoses- of een driedoses-schema, afhankelijk van de leeftijd. Personen die de eerste dosis Gardasil 9 ontvangen, moeten het schema afmaken met dit zelfde geneesmiddel.

Leeftijd 9–14 jaar (tweedoses-schema):

• Dosis 1: eerste bezoek (0 maanden).
• Dosis 2: tussen 5 en 13 maanden na dosis 1.
• (Een driedoses-schema kan in deze leeftijdsgroep ook worden gebruikt indien gewenst.)

Leeftijd 15 jaar en ouder (driedoses-schema):

• Dosis 1: eerste bezoek (0 maanden).
• Dosis 2: 2 maanden na dosis 1.
• Dosis 3: 4 maanden na dosis 2 (d.w.z. 6 maanden na dosis 1).
• Er moet altijd ten minste 1 maand zitten tussen doses 1 en 2 en ten minste 3 maanden tussen doses 2 en 3, waarbij alle doses binnen 1 jaar worden gegeven.

Immuungecompromitteerde personen: 3-doses-schema aanbevolen ongeacht de leeftijd.

Route en injectieplaats

Uitsluitend intramusculaire injectie — bij voorkeur in de schouderspier (deltoideus) of de dij, volgens het EMA EPAR. Niet subcutaan, intradermaal of intraveneus toedienen.

Procedure

• Goed schudden vóór gebruik (vormt een witte, troebele suspensie).
• Visueel inspecteren — niet gebruiken indien verkleurd of partikelhoudend.
• Niet mengen met andere vaccins in dezelfde spuit.

Preventie van syncope

Toedienen met de patiënt zittend of liggend en gedurende 15 minuten na vaccinatie observeren, met name bij adolescenten.

Onderbroken schema

Ga verder met de serie — niet opnieuw beginnen. Dien de resterende doses toe met passende intervallen.

Overschakelen van andere HPV-vaccins: de serie mag worden voltooid met het 9-valente vaccin als deze met een lager-valente formulering is gestart; volg het 3-doses-schema.

Pre-vaccinatieadvies

Adviseer patiënten dat het vaccin de meest voorkomende HPV-gerelateerde kankers en genitale wratten voorkomt, maar geen vervanging is voor screening op baarmoederhalskanker, geen bestaande HPV-infectie behandelt en niet beschermt tegen alle HPV-typen. Zet routinematige screening op baarmoederhalskanker en veiligere seksuele praktijken voort.

Zwangerschap en borstvoeding

Stel vaccinatie uit tot na de zwangerschap. Als toediening tijdens de zwangerschap per ongeluk heeft plaatsgevonden, is geen interventie nodig en moet het zwangerschapsregister worden geïnformeerd. Veilig tijdens borstvoeding.

Immuungecompromitteerde patiënten

Veilig toe te dienen; kan een verminderde immuunrespons hebben. 3-doses-schema aanbevolen voor hiv-positieve patiënten en anderen met immunosuppressie. Vaccineer indien mogelijk vóór solide-orgaantransplantatie of chemotherapie.

Mannen en MSM

Vaccinatie is voor mannen even belangrijk — voorkomt anuskanker, genitale wratten en vermindert overdracht. Met name belangrijk voor mannen die seks hebben met mannen (MSM), die een hoger risico op HPV-gerelateerde kanker hebben.

Opmerkingen over allergieën

• Gistallergie: geen contra-indicatie voor dit vaccin (geen gist in de formulering).
• Latexallergie: voorgevulde spuiten kunnen latex in het tipdopje bevatten; flacons niet.

Bewaren bij 2–8 °C in de oorspronkelijke verpakking, beschermd tegen licht. Niet invriezen (wegwerpen indien bevroren). Korte temperatuurexcursies (<25 °C gedurende <72 uur) zijn doorgaans aanvaardbaar volgens lokale richtlijnen. Handhaaf de koudeketen tijdens transport.

Voor toediening: vlak vóór gebruik uit de koelkast halen, goed schudden om een uniforme witte troebele suspensie te vormen en wegwerpen als deze niet kan worden geresuspendeerd.

3 jaar bij correcte opslag bij 2–8 °C. Niet gebruiken na de vervaldatum.

Recept vereist. Moet worden toegediend door gekwalificeerde zorgverleners in een setting die geschikt is om anafylaxie te beheren.