Вакцина против ВПЧ (9-валентная)

9-валентная вакцина против ВПЧ — рекомбинантная вакцина, содержащая вирусоподобные частицы (VLP) основного капсидного (L1) белка девяти типов ВПЧ. Обеспечивает защиту от типов ВПЧ, ответственных за большинство ВПЧ-ассоциированных видов рака и аногенитальных бородавок.

Охваченные типы ВПЧ

Высокоонкогенные типы (вызывающие рак):

• ВПЧ 16 и 18 — обусловливают подавляющее большинство случаев рака шейки матки и анального канала. По данным EPAR EMA, почти 100 % случаев рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией; около 90 % случаев анального рака, 15 % рака вульвы, 70 % рака влагалища и 30–40 % рака полового члена также, по оценкам, вызваны ВПЧ.
• ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 — дополнительные высокоонкогенные типы, ответственные примерно за 20 % случаев рака шейки матки.
• В сумме: охватывают примерно 90 % случаев рака шейки матки.

Низкоонкогенные типы (вызывают аногенитальные бородавки):

• ВПЧ 6 и 11 — обусловливают большинство аногенитальных бородавок.

Механизм действия

У всех папилломавирусов имеется оболочка, или капсид, состоящий из белков L1. Gardasil 9 содержит очищенные L1-белки указанных выше девяти типов ВПЧ, полученные по технологии рекомбинантной ДНК. Белки собираются в вирусоподобные частицы (VLP) — структуры, достаточно похожие на ВПЧ, чтобы организм их распознал, но не способные вызывать инфекцию или заболевание.

Вакцина также содержит алюминийсодержащий адъювант для усиления иммунного ответа. После вакцинации иммунная система вырабатывает антитела к L1-белкам и способна быстро их производить при последующей экспозиции ВПЧ, предотвращая инфицирование эпителиальных клеток и обеспечивая долгосрочную иммунологическую память.

Вакцина не лечит существующую ВПЧ-инфекцию или ВПЧ-ассоциированное заболевание, не защищает от типов ВПЧ, не входящих в формулу, и не заменяет скрининг рака шейки матки.

Иммуногенность

• Сероконверсия: > 99 % вакцинированных вырабатывают антитела ко всем 9 типам ВПЧ.
• Пиковые уровни антител: через 1 месяц после завершения курса вакцинации.
• Длительность антител: сохраняются не менее 10–14 лет (вероятно, дольше; исследования продолжаются).
• Уровни антител выше, чем при естественной инфекции.

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN 2/3): эффективность 96–100 % против CIN 2/3, вызванной дополнительными пятью типами ВПЧ (31/33/45/52/58); близко к 100 % для всех 9 вакцинных типов в совокупности.
• Заболевания вульвы и влагалища: эффективность 100 % против VIN 2/3 и VaIN 2/3 высокой степени.
• Анальные заболевания: эффективность 78–95 % против анальной интраэпителиальной неоплазии.
• Аногенитальные бородавки: эффективность > 90 % против бородавок, вызванных ВПЧ 6 и 11.
• Эффект в реальной практике: в странах с высоким охватом — снижение предраковых поражений шейки матки на 75–90 %, практическое устранение аногенитальных бородавок у молодых людей и значимая популяционная защита у невакцинированных.

Активная иммунизация для профилактики ВПЧ-ассоциированных видов рака, предраковых поражений и аногенитальных бородавок у женщин и мужчин.

У женщин (9–45 лет): рак шейки матки, вульвы, влагалища и анального канала и предраковые поражения; цервикальная, вульварная, вагинальная и анальная интраэпителиальная неоплазия (CIN, VIN, VaIN, AIN); аногенитальные бородавки.

У мужчин (9–45 лет): рак анального канала и AIN; аногенитальные бородавки; ожидаемая профилактика ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки и других опухолей головы и шеи (данные накапливаются).

Рекомендуемые возрастные группы

• Рутинно: 11–12 лет (можно начать с 9 лет).
• Догоняющая иммунизация: до 26 лет включительно.
• Совместное клиническое решение: возраст 27–45 лет.

Оптимально вакцинировать до экспозиции ВПЧ (обычно до начала половой жизни), но польза сохраняется и после начала половой жизни.

• Тяжёлая аллергическая реакция (анафилаксия) на любой компонент вакцины или на предыдущую дозу любой вакцины против ВПЧ.

Отложить вакцинацию при умеренном или тяжёлом остром заболевании; беременности (отложить до родов).

Не являются противопоказаниями: лёгкое заболевание, грудное вскармливание, иммуносупрессия, ВПЧ-инфекция или патологический мазок шейки матки в анамнезе, аногенитальные бородавки в анамнезе, предыдущая вакцинация вакциной с меньшей валентностью.

В целом хорошо переносится; большинство реакций лёгкие и временные.

Очень частые (> 10 %): боль в месте инъекции (до 90 %), отёк, покраснение, зуд; головная боль; утомляемость.

Частые (1–10 %): головокружение, тошнота, субфебрильная лихорадка, синяки в месте инъекции.

Нечастые (0,1–1 %): обморок (особенно у подростков — обычно в первые 15 минут после вакцинации), крапивница, артралгия, миалгия.

Редкие (< 0,1 %): анафилаксия, бронхоспазм, ангионевротический отёк.

Постлицензионное наблюдение не выявило сигналов повышения частоты аутоиммунных заболеваний, проблем фертильности или нежелательных исходов беременности при случайном введении во время беременности.

• Другие вакцины: можно вводить одновременно в разные места — Tdap, MenACWY, гепатит B, КПК, ветряная оспа и др.
• Иммуносупрессивная терапия: может снижать иммунный ответ — вакцинировать всё же стоит и рассмотреть проверку титров антител.
• Гормональные контрацептивы: не снижают эффективность.

Схема дозирования

Согласно EPAR Gardasil 9, вакцину вводят по двухдозовой или трёхдозовой схеме в зависимости от возраста. Получившие первую дозу Gardasil 9 должны завершить курс именно этим препаратом.

Возраст 9–14 лет (двухдозовая схема):

• Доза 1: первый визит (0 месяцев).
• Доза 2: между 5 и 13 месяцами после дозы 1.
• (При желании в этой возрастной группе также можно применить трёхдозовую схему.)

Возраст 15 лет и старше (трёхдозовая схема):

• Доза 1: первый визит (0 месяцев).
• Доза 2: через 2 месяца после дозы 1.
• Доза 3: через 4 месяца после дозы 2 (т. е. через 6 месяцев после дозы 1).
• Между дозами 1 и 2 должен быть интервал не менее 1 месяца, между дозами 2 и 3 — не менее 3 месяцев, все дозы — в пределах 1 года.

Иммунокомпрометированные лица: трёхдозовая схема рекомендуется независимо от возраста.

Путь введения и место инъекции

Только внутримышечная инъекция — предпочтительно в мышцу плеча (дельтовидную) или бедра, согласно EPAR EMA. Не вводить подкожно, внутрикожно или внутривенно.

Процедура

• Тщательно встряхнуть перед использованием (образуется белая мутная суспензия).
• Осмотреть визуально — утилизировать при изменении цвета или наличии частиц.
• Не смешивать с другими вакцинами в одном шприце.

Профилактика обмороков

Вводить пациенту в положении сидя или лёжа и наблюдать в течение 15 минут после вакцинации, особенно у подростков.

Прерванная схема

Продолжать курс — не начинать заново. Ввести оставшиеся дозы с соответствующими интервалами.

Переход с других вакцин против ВПЧ: можно завершить курс 9-валентной вакциной, если он был начат вакциной с меньшей валентностью; следовать трёхдозовой схеме.

Консультирование до вакцинации

Информировать пациентов, что вакцина предотвращает наиболее распространённые ВПЧ-ассоциированные виды рака и аногенитальные бородавки, но не заменяет скрининг рака шейки матки, не лечит существующую ВПЧ-инфекцию и не защищает от всех типов ВПЧ. Продолжать рутинный скрининг рака шейки матки и практику безопасного секса.

Беременность и грудное вскармливание

Вакцинацию отложить до окончания беременности. При случайном введении во время беременности никаких мер не требуется, и следует уведомить регистр беременных. Безопасна в период грудного вскармливания.

Иммунокомпрометированные пациенты

Безопасно вводить; иммунный ответ может быть снижен. Трёхдозовая схема рекомендуется ВИЧ-положительным пациентам и другим лицам с иммунокомпрометацией. По возможности вакцинировать до трансплантации солидных органов или химиотерапии.

Мужчины и МСМ

Вакцинация одинаково важна для мужчин — предотвращает анальный рак, аногенитальные бородавки и снижает передачу. Особенно важна для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), у которых выше риск ВПЧ-ассоциированных видов рака.

Аллергические замечания

• Аллергия на дрожжи: не является противопоказанием для этой вакцины (дрожжей в формуле нет).
• Аллергия на латекс: предзаполненные шприцы могут содержать латекс в колпачке наконечника; флаконы — нет.

Хранить при 2–8 °C в оригинальной упаковке, защищая от света. Не замораживать (при замораживании утилизировать). Кратковременные температурные отклонения (< 25 °C на срок < 72 часов) обычно допустимы согласно местным рекомендациям. Соблюдать холодовую цепь при транспортировке.

Перед введением извлечь из холодильника непосредственно перед использованием, тщательно встряхнуть до получения однородной белой мутной суспензии и утилизировать, если ресуспендировать не удаётся.

3 года при надлежащем хранении при 2–8 °C. Не использовать по истечении срока годности.

Отпускается по рецепту. Должна вводиться квалифицированным медицинским персоналом в условиях, оборудованных для купирования анафилаксии.