Budesonida

A budesonida é um glucocorticoide sintético potente que combina uma elevada atividade anti-inflamatória tópica com um metabolismo hepático de primeira passagem extenso (~ 80–90 %). O resultado é uma forte eficácia local nas vias aéreas, na mucosa nasal, no intestino ou no tecido perianal, com uma exposição glucocorticoide sistémica acentuadamente inferior à da prednisolona ou da dexametasona — o que a torna o corticosteroide de eleição quando se pretende ação local sem supressão do eixo HHS.

Mecanismo de ação

• Ligação ao recetor dos glucocorticoides: a budesonida difunde-se para o interior das células e liga-se ao recetor citosólico dos glucocorticoides (NR3C1). O complexo ligando-recetor é translocado para o núcleo, onde modula a transcrição génica através dos elementos de resposta aos glucocorticoides (GRE) e pela ligação a outros fatores de transcrição.
• Efeitos anti-inflamatórios (genómicos, horas a dias): indução de genes anti-inflamatórios (por exemplo, IL-10, anexina A1/lipocortina-1), repressão de fatores de transcrição pró-inflamatórios (NF-κB, AP-1), inibição da fosfolipase A2 (reduzindo a libertação de ácido araquidónico e a síntese de prostaglandinas/leucotrienos) e redução da expressão de citocinas, quimiocinas e moléculas de adesão.
• Efeitos celulares: inibição da apoptose e da desmarginação dos neutrófilos; promoção da apoptose dos eosinófilos; redução da função dos mastócitos, basófilos e células dendríticas; redução da permeabilidade capilar e do edema tecidular.
• Imunossupressão dose-dependente: com exposições sistémicas cumulativas mais elevadas, surge uma supressão imunitária mais ampla e efeitos sobre o eixo HHS — o que justifica formulações dirigidas ao local de ação, que limitam a biodisponibilidade sistémica.

Farmacocinética (varia acentuadamente consoante a formulação)

• Oral de libertação retardada/prolongada: biodisponibilidade de 9–21 %; Tmáx 2–8 h; AUC proporcional à dose.
• Inalada (DPI/pMDI): ~ 34 % de deposição pulmonar; ~ 39 % de biodisponibilidade sistémica; Tmáx ~ 10 min.
• Nebulizada: ~ 6 % de biodisponibilidade sistémica.
• Spray nasal: exposição sistémica muito baixa.
• Volume de distribuição: 2,2–3,9 L/kg.
• Ligação proteica: 85–90 %.
• Metabolismo: primeira passagem extensa pela CYP3A (sobretudo CYP3A4) a 6β-hidroxibudesonida e 16α-hidroxiprednisolona — ambas com < 1 % da atividade glucocorticoide do composto original.
• Semivida: 2–3,6 horas no plasma; o efeito clínico persiste para além da semivida plasmática devido à ligação ao recetor.
• Excreção: ~ 60 % renal (sob a forma de metabolitos inativos). Não se recupera fármaco inalterado na urina.

As indicações são específicas de cada formulação. Em seguida indicam-se os principais usos aprovados; consultar o produto relevante para as indicações exatamente licenciadas na sua jurisdição.

Budesonida inalada

• Asma — tratamento de manutenção em adultos e crianças; a estratégia SMART/MART (associação de budesonida/formoterol em dose fixa, utilizada como manutenção e alívio) é recomendada pela GINA do passo 1 ao 5 em adolescentes e adultos.
• DPOC — redução das exacerbações em doentes selecionados (habitualmente como parte de terapêutica com ICS-LABA ou tripla).

Budesonida intranasal

• Rinite alérgica sazonal e perene; rinite não alérgica com eosinofilia; alívio sintomático da polipose nasal.

Oral de libertação retardada/prolongada

• Doença de Crohn (ligeira a moderada, ileal ou cólon direito) — indução e manutenção da remissão.
• Colite ulcerosa (ligeira a moderada, distal/extensa) — indução da remissão.
• Esofagite eosinofílica (comprimidos orodispersíveis ou suspensão oral).
• Nefropatia por IgA com risco de progressão rápida — cápsulas de libertação dirigida que levam a budesonida ao íleo terminal/placas de Peyer para suprimir a produção mucosa de IgA.

Espuma / enema retal

• Colite ulcerosa distal (proctossigmoidite) ligeira a moderada.

• Hipersensibilidade à budesonida ou a qualquer um dos excipientes.
• Infeções tuberculosas, fúngicas ou virais não tratadas das vias aéreas (uso inalado) ou da mucosa relevante (outras vias).
• Infeção local no local de aplicação para as formulações retais (por exemplo, abcesso perianal).
• Insuficiência hepática grave (nas formulações orais sistémicas — a exposição aumenta acentuadamente).

Frequentes em várias formulações: cefaleia, nasofaringite, infeção das vias respiratórias superiores.

Específicos das formulações inaladas: candidíase orofaríngea (sapinhos — aconselhar a enxaguar a boca e a fazer gargarejos após a inalação), disfonia, irritação da garganta, tosse.

Específicos da via intranasal: irritação nasal, epistaxe, espirros, secura; perfuração septal rara com utilização crónica em doses elevadas.

Específicos da via oral sistémica (baixa, mas não nula, com doses elevadas prolongadas): características de hipercorticismo — face em lua cheia, acne, equimoses fáceis, aumento de peso, hipertensão, hiperglicemia, supressão do eixo HHS, atraso do crescimento nas crianças, diminuição da densidade mineral óssea.

Específicos da via retal: irritação anal, desconforto abdominal.

Efeitos de classe com exposição sistémica prolongada: catarata, glaucoma, osteoporose, imunossupressão com risco de infeção, alterações do humor (insónia, agitação), edema periférico.

• Inibidores potentes da CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol, ritonavir, cobicistat, claritromicina, sumo de toranja): aumentam substancialmente a exposição sistémica à budesonida — evitar ou utilizar com precaução; o efeito é clinicamente mais relevante nas formulações orais sistémicas.
• Indutores potentes da CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hipericão): reduzem a exposição à budesonida e podem reduzir a eficácia.
• Outros corticosteroides: efeito glucocorticoide sistémico aditivo.
• Vacinas vivas: evitar durante a terapêutica com budesonida oral em doses elevadas; as formulações inaladas e tópicas em doses padrão, regra geral, não impedem o uso de vacinas vivas.
• Fármacos com impacto no equilíbrio do potássio (diuréticos da ansa e tiazídicos, anfotericina B, agonistas β2, teofilina): risco aditivo de hipocaliemia com glucocorticoides sistémicos em doses elevadas.

A posologia é fortemente dependente da formulação e da indicação. O resumo abaixo cobre os principais esquemas; consultar o folheto informativo do produto correspondente para detalhes completos.

Asma (inalada DPI/pMDI)

• Adultos e adolescentes: 200–800 μg/dia em 1–2 tomas; até 1600 μg/dia na doença grave.
• Crianças: 200–400 μg/dia em 1–2 tomas.
• Budesonida/formoterol MART: doses de manutenção e de alívio conforme necessário, até ao máximo diário de inalações especificado pelo fabricante.

Asma (nebulizada) — crianças que não conseguem usar inaladores

• 0,25–1 mg duas vezes por dia, ajustando ao controlo.

DPOC (inalada, como parte de terapêutica combinada)

• 320 μg duas vezes por dia em associação fixa, habitualmente com formoterol ± glicopirrónio.

Rinite alérgica (spray nasal)

• Adultos e crianças ≥ 6 anos: 64–256 μg/dia, distribuídos por 1–2 pulverizações por narina, uma ou duas vezes por dia; titular para a dose eficaz mais baixa.

Doença de Crohn (cápsulas orais de libertação retardada)

• Indução (doença ileal/cólon direito, ligeira a moderada): 9 mg uma vez por dia, de manhã, até 8 semanas.
• Manutenção: 6 mg uma vez por dia, até 3 meses; a utilização mais prolongada deve ser ponderada face à exposição sistémica.

Colite ulcerosa (comprimidos orais de libertação prolongada / MMX)

• Indução: 9 mg uma vez por dia, de manhã, até 8 semanas.

Esofagite eosinofílica (comprimido orodispersível, Jorveza)

• Indução: 1 mg duas vezes por dia durante 6–12 semanas.
• Manutenção: 0,5 mg duas vezes por dia.

Nefropatia por IgA (cápsulas de libertação retardada, Kinpeygo/Tarpeyo)

• 16 mg uma vez por dia, de manhã, durante 9 meses, seguidos de redução gradual em 2 semanas.

Colite ulcerosa distal (espuma retal)

• 2 mg (uma aplicação) por via retal, uma vez por dia, durante 6–8 semanas.

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste posológico para as formulações inaladas, nasais ou retais. Para as formulações orais sistémicas — dados limitados; em regra mantém-se a posologia padrão.

Insuficiência hepática

Ligeira a moderada: precaução e monitorização de efeitos sistémicos. Grave (Child-Pugh C): contraindicada nas formulações orais sistémicas.

Dose omitida

Tomar logo que possível, exceto se estiver próximo da próxima dose. Não duplicar. Nos esquemas MART na asma, as doses de alívio adicionais tomam-se em função dos sintomas, não como compensação de doses programadas omitidas.

Eixo HHS e efeitos sistémicos

Mesmo as formulações não sistémicas de budesonida podem causar supressão do eixo HHS perante doses cumulativas elevadas, em uso prolongado, com inibidores concomitantes da CYP3A4 ou em crianças. Reavaliar periodicamente a necessidade da dose eficaz mais baixa. Os doentes sob terapêutica prolongada em doses elevadas podem necessitar de cobertura corticosteroide de stress em cirurgia, traumatismo ou doença grave e não devem interromper bruscamente após uso sistémico prolongado.

Candidíase orofaríngea (formulações inaladas)

Enxaguar a boca, fazer gargarejos e cuspir após cada inalação. Os dispositivos espaçadores reduzem a deposição orofaríngea. Tratar os sapinhos com antifúngicos tópicos sempre que necessário.

Crescimento em crianças

A utilização prolongada de corticosteroides inalados em crianças pode reduzir a velocidade de crescimento. Utilizar a dose eficaz mais baixa e monitorizar a estatura regularmente. A estatura final adulta não é, em regra, significativamente afetada pelas doses habituais na asma.

Alterações visuais

Os doentes que refiram visão turva ou outros sintomas visuais devem ser avaliados para catarata, glaucoma ou condições raras como a coriorretinopatia serosa central.

Infeções

Tratar adequadamente as infeções ativas. Evitar em doentes com tuberculose não tratada ou em contacto próximo com sarampo ou varicela quando estiverem em doses sistémicas elevadas.

Gravidez e aleitamento

• Gravidez: a budesonida inalada e intranasal constituem opções de primeira linha entre os ICS na gravidez, com extensos dados de segurança. As formulações orais sistémicas devem ser utilizadas apenas quando claramente necessárias.
• Aleitamento: a budesonida é excretada no leite materno em quantidades muito reduzidas; a utilização inalada e intranasal é, em regra, compatível.

Efeitos sobre a condução

Influência nula ou negligenciável nas doses habituais.

Conservar a temperatura inferior a 30 °C, na embalagem de origem, ao abrigo da humidade. Não congelar as unidoses do nebulizador. Alguns produtos pMDI não devem ser expostos a temperaturas superiores a 50 °C (por exemplo, no interior de um automóvel ao sol).

Habitualmente 2–3 anos, consoante a formulação. Os prazos após abertura diferem — a maioria dos DPI e pMDI é utilizável durante 3–6 meses após a primeira abertura; as unidoses para nebulização devem ser utilizadas prontamente após a abertura da bolsa de proteção, e qualquer unidose aberta deve ser eliminada após utilização única.

Sujeito a receita médica para a maioria das formulações (MSRM). Algumas dosagens de spray nasal estão disponíveis sem receita médica em algumas jurisdições (por exemplo, nos Estados Unidos), mas mantêm-se sujeitas a receita médica em muitos mercados da UE.