Budesonide

La budesonida es un glucocorticoide sintético potente que combina una elevada actividad antiinflamatoria tópica con un extenso (~80 a 90 %) metabolismo hepático de primer paso. El resultado es una fuerte eficacia local en la vía aérea, la mucosa nasal, el intestino o el tejido perianal con una exposición glucocorticoide sistémica notablemente reducida en comparación con la prednisolona o la dexametasona — lo que la convierte en el corticosteroide de elección cuando se busca una acción local sin supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Mecanismo de acción

• Unión al receptor de glucocorticoides: la budesonida difunde al interior de las células y se une al receptor de glucocorticoides citosólico (NR3C1). El complejo ligando-receptor se transloca al núcleo, donde modula la transcripción génica a través de los elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE) y mediante el anclaje a otros factores de transcripción.
• Efectos antiinflamatorios (genómicos, horas a días): inducción de genes antiinflamatorios (p. ej. IL-10, anexina A1/lipocortina-1), represión de factores de transcripción proinflamatorios (NF-κB, AP-1), inhibición de la fosfolipasa A2 (con reducción de la liberación de ácido araquidónico y de la síntesis de prostaglandinas/leucotrienos) y disminución de la expresión de citoquinas, quimioquinas y moléculas de adhesión.
• Efectos celulares: inhibición de la apoptosis y la desmarginación de neutrófilos; promoción de la apoptosis de eosinófilos; reducción de la función de los mastocitos, basófilos y células dendríticas; disminución de la permeabilidad capilar y del edema tisular.
• Inmunosupresión dependiente de la dosis: con exposiciones sistémicas acumuladas mayores aparece una inmunosupresión más amplia y efectos sobre el eje HHS — fundamento de las formulaciones de acción local que limitan la biodisponibilidad sistémica.

Farmacocinética (varía notablemente según la formulación)

• Oral de liberación retardada/prolongada: biodisponibilidad 9 a 21 %; Tmax 2 a 8 h; AUC proporcional a la dosis.
• Inhalada (DPI/pMDI): ~34 % de depósito pulmonar; ~39 % de biodisponibilidad sistémica; Tmax ~10 min.
• Nebulizada: ~6 % de biodisponibilidad sistémica.
• Pulverizador nasal: exposición sistémica muy baja.
• Volumen de distribución: 2,2 a 3,9 L/kg.
• Unión a proteínas: 85 a 90 %.
• Metabolismo: extenso primer paso por CYP3A (principalmente CYP3A4) a 6β-hidroxibudesonida y 16α-hidroxiprednisolona — ambos con <1 % de la actividad glucocorticoide del parental.
• Semivida: 2 a 3,6 horas en plasma; el efecto clínico supera a la semivida plasmática por la unión al receptor.
• Excreción: ~60 % renal (como metabolitos inactivos). No se recupera fármaco inalterado en orina.

Las indicaciones son específicas de cada formulación. A continuación se enumeran los usos aprobados principales; consulte el producto correspondiente para conocer las indicaciones autorizadas exactas en su jurisdicción.

Budesonida inhalada

• Asma — tratamiento de mantenimiento en adultos y niños; la estrategia SMART/MART (combinación a dosis fijas de budesonida/formoterol utilizada como mantenimiento y rescate) está recomendada por la GINA en los escalones 1 a 5 en adolescentes y adultos.
• EPOC — reducción de exacerbaciones en pacientes seleccionados (habitualmente como parte de la terapia ICS-LABA o triple).

Budesonida intranasal

• Rinitis alérgica estacional y perenne; rinitis no alérgica con eosinofilia; alivio sintomático de la poliposis nasal.

Oral de liberación retardada/prolongada

• Enfermedad de Crohn (leve a moderada, ileal o colónica derecha) — inducción y mantenimiento de la remisión.
• Colitis ulcerosa (leve a moderada, distal/extensa) — inducción de la remisión.
• Esofagitis eosinofílica (comprimidos bucodispersables o suspensión oral).
• Nefropatía IgA con riesgo de progresión rápida — cápsulas de liberación dirigida que liberan la budesonida en el íleon terminal/las placas de Peyer para suprimir la producción mucosa de IgA.

Espuma rectal / enema

• Colitis ulcerosa distal leve a moderada (proctosigmoiditis).

• Hipersensibilidad a la budesonida o a cualquiera de los excipientes.
• Infecciones tuberculosas, fúngicas o víricas no tratadas de las vías respiratorias (para el uso inhalado) o de la mucosa correspondiente (para otras vías).
• Infección local en el lugar de aplicación de las formulaciones rectales (p. ej. absceso perianal).
• Insuficiencia hepática grave (para las formulaciones orales sistémicas — la exposición aumenta notablemente).

Comunes en todas las formulaciones: cefalea, nasofaringitis, infección de las vías respiratorias altas.

Específicos de la vía inhalada: candidiasis orofaríngea (informar a los pacientes para que se enjuaguen y hagan gárgaras tras la inhalación), disfonía, irritación de garganta, tos.

Específicos de la vía intranasal: irritación nasal, epistaxis, estornudos, sequedad; perforación septal rara con uso prolongado a dosis altas.

Específicos de la vía oral sistémica (bajos pero no nulos con dosis altas prolongadas): rasgos de hipercorticismo — facies de luna llena, acné, hematomas fáciles, ganancia ponderal, hipertensión, hiperglucemia, supresión del eje HHS, retraso del crecimiento en niños, reducción de la densidad mineral ósea.

Específicos de la vía rectal: irritación anal, molestias abdominales.

Efectos de clase con exposición sistémica prolongada: catarata, glaucoma, osteoporosis, inmunosupresión con riesgo infeccioso, alteraciones del estado de ánimo (insomnio, agitación), edema periférico.

• Inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir, cobicistat, claritromicina, zumo de pomelo): aumentan sustancialmente la exposición sistémica a la budesonida — evitar o utilizar con precaución; el efecto es más relevante clínicamente para las formulaciones orales sistémicas.
• Inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan): reducen la exposición a la budesonida y pueden reducir la eficacia.
• Otros corticosteroides: carga glucocorticoide sistémica aditiva.
• Vacunas vivas: evitar durante la terapia oral con budesonida a dosis altas; las formulaciones inhaladas y tópicas a dosis estándar generalmente no impiden las vacunas vivas.
• Fármacos que afectan al equilibrio de potasio (diuréticos de asa y tiazidas, anfotericina B, β2-agonistas, teofilina): riesgo aditivo de hipopotasemia con glucocorticoides sistémicos a dosis altas.

La dosificación es muy específica de la formulación y la indicación. El resumen que sigue cubre los regímenes principales; consulte la ficha técnica del producto correspondiente para conocer todos los detalles.

Asma (inhalada DPI/pMDI)

• Adultos y adolescentes: 200 a 800 μg/día en 1 o 2 dosis; hasta 1.600 μg/día en la enfermedad grave.
• Niños: 200 a 400 μg/día en 1 o 2 dosis.
• Budesonida/formoterol MART: dosis de mantenimiento más dosis de rescate según las necesidades, hasta el máximo diario de inhalaciones especificado por el fabricante.

Asma (nebulizada) — niños que no pueden usar inhaladores

• 0,25 a 1 mg dos veces al día, titulada hasta el control.

EPOC (inhalada, como parte de la terapia combinada)

• 320 μg dos veces al día en una combinación a dosis fijas, habitualmente con formoterol ± glicopirronio.

Rinitis alérgica (pulverizador nasal)

• Adultos y niños ≥6 años: 64 a 256 μg/día, repartidos en 1 a 2 pulsaciones por orificio nasal una o dos veces al día; titular hasta la dosis mínima eficaz.

Enfermedad de Crohn (cápsulas orales de liberación retardada)

• Inducción (enfermedad ileal/colónica derecha leve a moderada): 9 mg una vez al día por la mañana durante un máximo de 8 semanas.
• Mantenimiento: 6 mg una vez al día durante un máximo de 3 meses; el uso más prolongado debe sopesarse frente a la exposición sistémica.

Colitis ulcerosa (comprimidos orales de liberación prolongada / MMX)

• Inducción: 9 mg una vez al día por la mañana durante un máximo de 8 semanas.

Esofagitis eosinofílica (comprimido bucodispersable, Jorveza)

• Inducción: 1 mg dos veces al día durante 6 a 12 semanas.
• Mantenimiento: 0,5 mg dos veces al día.

Nefropatía IgA (cápsulas de liberación retardada, Kinpeygo/Tarpeyo)

• 16 mg una vez al día por la mañana durante 9 meses, seguidos de una pauta descendente de 2 semanas.

Colitis ulcerosa distal (espuma rectal)

• 2 mg (una pulsación) por vía rectal una vez al día durante 6 a 8 semanas.

Insuficiencia renal

No se requiere ajuste de dosis para las formulaciones inhaladas, nasales o rectales. Formulaciones orales sistémicas — datos limitados; generalmente se mantiene la dosis estándar.

Insuficiencia hepática

Leve a moderada: precaución y monitorización de los efectos sistémicos. Grave (Child-Pugh C): contraindicada para las formulaciones orales sistémicas.

Dosis olvidada

Tomar en cuanto se recuerde, a menos que esté próxima la siguiente dosis programada. No duplicar la dosis. En el uso como rescate en regímenes MART para el asma, las dosis adicionales se administran según los síntomas, no para compensar dosis omitidas.

Eje HHS y efectos sistémicos

Incluso las formulaciones no sistémicas de budesonida pueden provocar supresión del eje HHS con dosis acumuladas altas, uso prolongado, coadministración con inhibidores del CYP3A4 o en niños. Reevaluar periódicamente la necesidad de utilizar la dosis mínima eficaz. Los pacientes en tratamiento prolongado con dosis altas pueden requerir cobertura corticoide de estrés para cirugía, traumatismos o enfermedad grave, y no deben suspender bruscamente el tratamiento tras un uso sistémico prolongado.

Candidiasis orofaríngea (formulaciones inhaladas)

Enjuagarse la boca, hacer gárgaras y escupir tras cada inhalación. Las cámaras espaciadoras reducen el depósito orofaríngeo. Tratar la candidiasis con antifúngicos tópicos según sea necesario.

Crecimiento en niños

El uso prolongado de corticosteroides inhalados en niños puede reducir la velocidad de crecimiento. Utilizar la dosis mínima eficaz y monitorizar la talla con regularidad. La talla adulta final no suele verse afectada de manera significativa con las dosis habituales de asma.

Alteraciones visuales

Los pacientes que refieran visión borrosa u otros síntomas visuales deben ser evaluados para detectar catarata, glaucoma u otras afecciones raras como la coriorretinopatía serosa central.

Infecciones

Tratar adecuadamente las infecciones activas. Evitar en pacientes con tuberculosis no tratada o en contacto estrecho con sarampión o varicela cuando reciben dosis sistémicas altas.

Embarazo y lactancia

• Embarazo: la budesonida inhalada e intranasal es la elección de primera línea entre los CSI en el embarazo, con amplios datos de seguridad. Las formulaciones orales sistémicas solo deben usarse cuando sea claramente necesario.
• Lactancia: la budesonida se excreta en la leche materna en cantidades muy bajas; el uso inhalado e intranasal es generalmente compatible.

Efecto sobre la conducción

Influencia nula o insignificante a las dosis habituales.

Conservar por debajo de 30 °C en el envase original para protegerlo de la humedad. No congelar las respulas para nebulizador. Algunos pMDI no deben exponerse a temperaturas superiores a 50 °C (p. ej. en un coche al sol).

Habitualmente 2 a 3 años según la formulación. Los plazos tras la apertura difieren — la mayoría de los DPI y pMDI son utilizables durante 3 a 6 meses tras la primera apertura; las respulas para nebulizador deben utilizarse con prontitud tras abrir el sobre protector y cualquier respula abierta debe desecharse tras un único uso.

Con receta médica para la mayoría de las formulaciones (Rx). Algunas concentraciones de pulverizador nasal están disponibles sin receta en ciertas jurisdicciones (p. ej. en Estados Unidos), pero siguen siendo de prescripción obligatoria en muchos mercados de la UE.