Budésonide

Le budésonide est un glucocorticoïde synthétique puissant qui combine une forte activité anti-inflammatoire topique à un métabolisme hépatique de premier passage important (~ 80–90 %). Il en résulte une efficacité locale marquée au niveau des voies aériennes, de la muqueuse nasale, de l’intestin ou du tissu péri-anal, avec une exposition glucocorticoïde systémique nettement réduite par rapport à la prednisolone ou à la dexaméthasone — ce qui en fait le corticostéroïde de choix lorsqu’on souhaite une action locale sans suppression de l’axe HHS.

Mécanisme d’action

• Liaison au récepteur des glucocorticoïdes : le budésonide diffuse dans les cellules et se lie au récepteur cytosolique des glucocorticoïdes (NR3C1). Le complexe ligand-récepteur migre dans le noyau, où il module la transcription génique via les éléments de réponse aux glucocorticoïdes (GRE) et par interaction avec d’autres facteurs de transcription.
• Effets anti-inflammatoires (génomiques, en heures à jours) : induction de gènes anti-inflammatoires (par ex. IL-10, annexine A1/lipocortine-1), répression de facteurs de transcription pro-inflammatoires (NF-κB, AP-1), inhibition de la phospholipase A2 (réduisant la libération d’acide arachidonique et la synthèse des prostaglandines/leucotriènes), et régulation à la baisse de l’expression des cytokines, chimiokines et molécules d’adhésion.
• Effets cellulaires : inhibition de l’apoptose et de la démargination des polynucléaires neutrophiles ; promotion de l’apoptose des éosinophiles ; diminution de l’activité des mastocytes, basophiles et cellules dendritiques ; réduction de la perméabilité capillaire et de l’œdème tissulaire.
• Immunosuppression dose-dépendante : à des expositions systémiques cumulées plus élevées, une suppression immunitaire plus large et des effets sur l’axe HHS apparaissent — d’où la justification des formulations ciblant un site, limitant la biodisponibilité systémique.

Pharmacocinétique (très variable selon la formulation)

• Orale à libération retardée/prolongée : biodisponibilité 9–21 % ; Tmax 2–8 h ; AUC proportionnelle à la dose.
• Inhalée (DPI/pMDI) : ~ 34 % de dépôt pulmonaire ; biodisponibilité systémique ~ 39 % ; Tmax ~ 10 min.
• Nébulisée : biodisponibilité systémique ~ 6 %.
• Spray nasal : exposition systémique très faible.
• Volume de distribution : 2,2–3,9 L/kg.
• Liaison aux protéines : 85–90 %.
• Métabolisme : premier passage hépatique étendu via le CYP3A (principalement CYP3A4) en 6β-hydroxybudésonide et 16α-hydroxyprednisolone — tous deux avec < 1 % de l’activité glucocorticoïde du composé parent.
• Demi-vie : 2 à 3,6 heures dans le plasma ; l’effet clinique dépasse la demi-vie plasmatique grâce à la liaison au récepteur.
• Excrétion : ~ 60 % rénale (sous forme de métabolites inactifs). Aucun produit inchangé retrouvé dans l’urine.

Les indications sont spécifiques à la formulation. La liste ci-dessous reprend les principales utilisations autorisées ; consulter le produit concerné pour les indications précises dans votre juridiction.

Budésonide inhalé

• Asthme — traitement de fond chez l’adulte et l’enfant ; la stratégie SMART/MART (association fixe budésonide/formotérol utilisée à la fois en fond et en secours) est recommandée par GINA aux paliers 1–5 chez l’adolescent et l’adulte.
• BPCO — réduction des exacerbations chez les patients sélectionnés (typiquement dans le cadre d’une bithérapie CSI-BALA ou d’une triple thérapie).

Budésonide intranasal

• Rhinite allergique saisonnière et perannuelle ; rhinite non allergique avec éosinophilie ; soulagement symptomatique de la polypose nasale.

Oral à libération retardée/prolongée

• Maladie de Crohn (légère à modérée, iléale ou colique droite) — induction et maintien de la rémission.
• Rectocolite hémorragique (distale ou étendue, légère à modérée) — induction de la rémission.
• Œsophagite à éosinophiles (comprimés orodispersibles ou suspension orale).
• Néphropathie à IgA à risque de progression rapide — gélules à libération ciblée délivrant le budésonide dans l’iléon terminal/les plaques de Peyer pour supprimer la production muqueuse d’IgA.

Mousse / lavement rectal

• Rectocolite hémorragique distale légère à modérée (rectosigmoïdite).

• Hypersensibilité au budésonide ou à l’un des excipients.
• Infections respiratoires tuberculeuses, fongiques ou virales non traitées (pour l’usage inhalé) ou de la muqueuse concernée (pour les autres voies).
• Infection locale au site d’application des formulations rectales (par ex. abcès péri-anal).
• Insuffisance hépatique sévère (pour les formulations orales systémiques — exposition nettement augmentée).

Communs à toutes les formulations : céphalées, rhinopharyngite, infection des voies respiratoires supérieures.

Spécifiques inhalés : candidose oropharyngée (muguet — conseiller au patient de se rincer la bouche et de se gargariser après l’inhalation), dysphonie, irritation pharyngée, toux.

Spécifiques intranasaux : irritation nasale, épistaxis, éternuements, sécheresse ; perforation septale rare avec une utilisation chronique à forte dose.

Spécifiques oraux systémiques (faibles mais non nuls avec des doses élevées prolongées) : signes d’hypercorticisme — visage cushingoïde, acné, ecchymoses faciles, prise de poids, hypertension, hyperglycémie, suppression de l’axe HHS, retard de croissance chez l’enfant, baisse de la densité minérale osseuse.

Spécifiques rectaux : irritation anale, inconfort abdominal.

Effets de classe avec exposition systémique prolongée : cataracte, glaucome, ostéoporose, immunosuppression avec risque infectieux, troubles de l’humeur (insomnie, agitation), œdème périphérique.

• Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, ritonavir, cobicistat, clarithromycine, jus de pamplemousse) : augmentent fortement l’exposition systémique au budésonide — à éviter ou utiliser avec prudence ; effet le plus cliniquement important pour les formulations orales systémiques.
• Inducteurs puissants du CYP3A4 (rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis) : réduisent l’exposition au budésonide et peuvent diminuer l’efficacité.
• Autres corticostéroïdes : charge glucocorticoïde systémique additive.
• Vaccins vivants : à éviter pendant un traitement par budésonide oral à forte dose ; les formulations inhalées et topiques aux doses standard ne contre-indiquent généralement pas les vaccins vivants.
• Médicaments affectant le bilan potassique (diurétiques de l’anse et thiazidiques, amphotéricine B, β2-agonistes, théophylline) : risque additif d’hypokaliémie avec les glucocorticoïdes systémiques à fortes doses.

La posologie est très spécifique à la formulation et à l’indication. Le résumé ci-dessous couvre les schémas principaux ; se référer au RCP pour les détails complets.

Asthme (inhalé DPI/pMDI)

• Adultes et adolescents : 200 à 800 µg/jour en 1 à 2 prises ; jusqu’à 1 600 µg/jour dans les formes sévères.
• Enfants : 200 à 400 µg/jour en 1 à 2 prises.
• Budésonide/formotérol MART : doses de fond plus doses de secours en fonction des besoins, jusqu’au nombre quotidien maximal d’inhalations spécifié par le fabricant.

Asthme (nébulisé) — enfants incapables d’utiliser des inhalateurs

• 0,25 à 1 mg deux fois par jour, titré pour le contrôle.

BPCO (inhalé, dans le cadre d’une association)

• 320 µg deux fois par jour dans une association fixe, typiquement avec le formotérol ± glycopyrronium.

Rhinite allergique (spray nasal)

• Adultes et enfants ≥ 6 ans : 64 à 256 µg/jour, en 1 à 2 pulvérisations par narine, 1 à 2 fois par jour ; titrer à la dose minimale efficace.

Maladie de Crohn (gélules orales à libération retardée)

• Induction (forme légère à modérée, iléale/colique droite) : 9 mg une fois par jour le matin pendant 8 semaines maximum.
• Entretien : 6 mg une fois par jour pendant 3 mois maximum ; durée plus longue à mettre en balance avec l’exposition systémique.

Rectocolite hémorragique (comprimés oraux à libération prolongée / MMX)

• Induction : 9 mg une fois par jour le matin pendant 8 semaines maximum.

Œsophagite à éosinophiles (comprimé orodispersible, Jorveza)

• Induction : 1 mg deux fois par jour pendant 6 à 12 semaines.
• Entretien : 0,5 mg deux fois par jour.

Néphropathie à IgA (gélules à libération retardée, Kinpeygo/Tarpeyo)

• 16 mg une fois par jour le matin pendant 9 mois, suivis d’une décroissance sur 2 semaines.

Rectocolite hémorragique distale (mousse rectale)

• 2 mg (une pression) par voie rectale une fois par jour pendant 6 à 8 semaines.

Insuffisance rénale

Pas d’ajustement requis pour les formulations inhalées, nasales ou rectales. Formulations orales systémiques — données limitées ; posologie standard généralement maintenue.

Insuffisance hépatique

Légère à modérée : prudence et surveillance des effets systémiques. Sévère (Child-Pugh C) : contre-indiqué pour les formulations orales systémiques.

Dose oubliée

Prendre dès que possible, sauf si proche de la dose suivante prévue. Ne pas doubler. Pour les usages de secours d’asthme en MART, les doses supplémentaires sont prises selon les symptômes, et non pour rattraper une dose oubliée.

Axe HHS et effets systémiques

Même les formulations non systémiques peuvent entraîner une suppression de l’axe HHS à doses cumulées élevées, en utilisation prolongée, en association à des inhibiteurs du CYP3A4 ou chez l’enfant. Réévaluer périodiquement la dose minimale efficace. Les patients sous traitement prolongé à forte dose peuvent nécessiter une couverture corticostéroïde de stress pour la chirurgie, un traumatisme ou une maladie sévère, et ne doivent pas arrêter brutalement après une utilisation systémique prolongée.

Candidose oropharyngée (formulations inhalées)

Se rincer la bouche, se gargariser et cracher après chaque inhalation. Les chambres d’inhalation diminuent le dépôt oropharyngé. Traiter le muguet par antifongiques topiques si besoin.

Croissance chez l’enfant

L’utilisation prolongée de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant peut réduire la vitesse de croissance. Utiliser la dose minimale efficace et surveiller régulièrement la taille. La taille finale adulte n’est généralement pas significativement affectée aux doses asthmatiques usuelles.

Troubles visuels

Les patients rapportant une vision floue ou d’autres symptômes visuels doivent être évalués pour rechercher une cataracte, un glaucome ou des affections rares telles qu’une choriorétinopathie séreuse centrale.

Infections

Traiter les infections actives de manière appropriée. À éviter chez les patients atteints d’une tuberculose non traitée ou en contact étroit avec la rougeole ou la varicelle en cas de fortes doses systémiques.

Grossesse et allaitement

• Grossesse : le budésonide inhalé et intranasal sont des CSI de première ligne pendant la grossesse, avec de nombreuses données de sécurité. Les formulations orales systémiques ne sont à utiliser que si nécessaire.
• Allaitement : le budésonide passe en très faible quantité dans le lait maternel ; l’usage inhalé et intranasal est généralement compatible.

Effet sur la conduite

Influence nulle ou négligeable aux doses standard.

À conserver à une température inférieure à 30 °C dans l’emballage d’origine, à l’abri de l’humidité. Ne pas congeler les dosettes pour nébuliseur. Certains pMDI ne doivent pas être exposés à plus de 50 °C (par ex. dans une voiture chaude).

Typiquement 2 à 3 ans selon la formulation. Les délais après ouverture diffèrent — la plupart des DPI et pMDI sont utilisables pendant 3 à 6 mois après la première ouverture ; les dosettes pour nébuliseur doivent être utilisées rapidement après ouverture de l’étui protecteur, et toute dosette ouverte est à jeter après usage unique.

Soumis à prescription médicale pour la plupart des formulations (Rx). Certains dosages de spray nasal sont disponibles sans ordonnance dans certaines juridictions (par ex. États-Unis), mais restent sur prescription uniquement dans de nombreux marchés européens.