Sunitynib

Sunitynib jest doustnym, niskocząsteczkowym inhibitorem wielu receptorowych kinaz tyrozynowych (RTK), które odgrywają rolę we wzroście guza, neoangiogenezie i progresji przerzutowej nowotworów.

Mechanizm działania

• Cele: sunitynib zidentyfikowano jako inhibitor receptorów płytkopochodnego czynnika wzrostu PDGFR-α i PDGFR-β, receptorów VEGF — VEGFR1, VEGFR2 i VEGFR3, receptora czynnika komórek macierzystych KIT, FLT3, receptora czynnika stymulującego tworzenie kolonii CSF-1R oraz receptora neurotroficznego czynnika pochodzącego z linii komórek glejowych RET. DrugBank podaje, że przebadano ponad 80 kinaz.
• Dowody: hamowanie tych receptorów wykazano w testach biochemicznych i komórkowych oraz w testach proliferacji komórek.
• Aktywny metabolit: główny metabolit (desetylosunitynib) wykazuje w testach biochemicznych i komórkowych podobną siłę działania jak sunitynib.

Farmakokinetyka

• Wchłanianie: maksymalne stężenia (Cmax) osiągane są zwykle po 6 do 12 godzinach od podania doustnego, a pokarm nie zmienia biodostępności. W zakresie od 25 do 100 mg wartości AUC i Cmax rosną proporcjonalnie do dawki. Przy codziennym dawkowaniu sunitynib kumuluje się 3- do 4-krotnie, a jego główny aktywny metabolit 7- do 10-krotnie, a stan stacjonarny osiągany jest w ciągu 10 do 14 dni. Główny aktywny metabolit stanowi 23% do 37% całkowitej ekspozycji.
• Dystrybucja: in vitro 95% sunitynibu i 90% jego głównego metabolitu wiąże się z białkami osocza. Pozorna objętość dystrybucji jest duża, wynosi 2230 l, co wskazuje na dystrybucję do tkanek.
• Metabolizm: głównie przez CYP3A4, który wytwarza główny aktywny metabolit; ten sam enzym metabolizuje następnie ten metabolit dalej. In vitro sunitynib jest substratem transportera wypływu BCRP; małe badanie z inhibitorem BCRP gefitynibem nie wykazało klinicznie istotnego wpływu na ekspozycję na sunitynib.
• Eliminacja: głównie z kałem (61% dawki), a 16% jest wydalane przez nerki w postaci niezmienionego leku i metabolitów. Całkowity klirens po podaniu doustnym wynosi 34–62 l/h. Okresy półtrwania wynoszą około 40–60 godzin dla sunitynibu i 80–110 godzin dla głównego metabolitu.
• Szczególne grupy pacjentów: ekspozycja po podaniu pojedynczej dawki była podobna w łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniu czynności wątroby (Child-Pugh A i B); ciężkiego zaburzenia (Child-Pugh C) nie badano. Ekspozycja była podobna w ciężkim zaburzeniu czynności nerek; w schyłkowej niewydolności nerek leczonej hemodializą całkowita ekspozycja była o 47% mniejsza dla sunitynibu i o 31% mniejsza dla jego metabolitu. Nie ma potrzeby zmiany dawki początkowej w zależności od masy ciała ani stanu sprawności. Kobiety mogą mieć o około 30% mniejszy pozorny klirens niż mężczyźni, co nie wymaga innej dawki początkowej.

• Nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST): nieoperacyjny i (lub) przerzutowy złośliwy GIST u dorosłych po niepowodzeniu leczenia imatynibem z powodu oporności lub nietolerancji.
• Rak nerkowokomórkowy z przerzutami (MRCC): zaawansowany lub przerzutowy rak nerkowokomórkowy u dorosłych.
• Nowotwory neuroendokrynne trzustki (pNET): nieoperacyjne lub przerzutowe, dobrze zróżnicowane nowotwory neuroendokrynne trzustki z progresją choroby u dorosłych.

• Nadwrażliwość na sunitynib lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Najcięższe reakcje, w tym niektóre zakończone zgonem, to niewydolność nerek, niewydolność serca, zatorowość płucna, perforacja przewodu pokarmowego i krwotoki (z dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, guza, dróg moczowych i mózgu). Najczęstsze reakcje dowolnego stopnia to zmniejszenie apetytu, zaburzenia smaku, nadciśnienie tętnicze, zmęczenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunka, nudności, zapalenie jamy ustnej, niestrawność, wymioty), przebarwienie skóry i zespół erytrodysestezji dłoniowo-podeszwowej; mogą one słabnąć w miarę kontynuowania leczenia. Może rozwinąć się niedoczynność tarczycy, a neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość należą do najczęstszych reakcji. Tabela z SmPC opiera się na zbiorczym zestawie danych 7115 pacjentów z GIST, MRCC i pNET i obejmuje także reakcje po wprowadzeniu leku do obrotu, zidentyfikowane w badaniach klinicznych.

Bardzo częste (≥1/10): neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość, leukopenia, niedoczynność tarczycy, zmniejszenie apetytu, bezsenność, zawroty głowy, ból głowy, zaburzenia smaku, nadciśnienie tętnicze, duszność, krwawienie z nosa, kaszel, zapalenie jamy ustnej, ból brzucha, wymioty, biegunka, niestrawność, nudności, zaparcie, przebarwienie skóry, zespół erytrodysestezji dłoniowo-podeszwowej, wysypka, zmiana koloru włosów, sucha skóra, ból kończyn, ból stawów, ból pleców, zapalenie błon śluzowych, zmęczenie, obrzęk, gorączka.

Częste (≥1/100 do <1/10): zakażenia wirusowe (na przykład zapalenie nosogardła i opryszczka jamy ustnej), zakażenia dróg oddechowych (na przykład zapalenie oskrzeli, zakażenie dolnych dróg oddechowych i zapalenie płuc), ropnie, zakażenia grzybicze, zakażenie dróg moczowych, zakażenia skóry, posocznica, limfopenia, odwodnienie, hipoglikemia, depresja, neuropatia obwodowa, parestezje, niedoczulica, przeczulica, obrzęk okołooczodołowy i powiek, zwiększone łzawienie, niedokrwienie mięśnia sercowego, zmniejszona frakcja wyrzutowa, zakrzepica żył głębokich, uderzenia gorąca, zaczerwienienie twarzy, zatorowość płucna, wysięk opłucnowy, krwioplucie, duszność wysiłkowa, ból jamy ustnej i gardła, zatkany nos, suchość błony śluzowej nosa, choroba refluksowa przełyku, dysfagia, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie przełyku, wzdęcie brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej, krwawienie z odbytnicy, krwawienie z dziąseł, owrzodzenie jamy ustnej, ból odbytu, zapalenie warg, hemoroidy, ból języka, ból lub dyskomfort w jamie ustnej, suchość w jamie ustnej, wzdęcia, odbijanie, złuszczanie skóry, reakcja skórna, wyprysk, pęcherze, rumień, łysienie, trądzik, świąd, hiperpigmentacja skóry, zmiana skórna, nadmierne rogowacenie, zapalenie skóry, zaburzenia dotyczące paznokci, ból układu mięśniowo-szkieletowego, skurcze mięśni, ból mięśni, osłabienie mięśni, niewydolność nerek, ostra niewydolność nerek, chromaturia, białkomocz, ból w klatce piersiowej, ból, zespół grypopodobny, dreszcze oraz zmiany w wynikach badań laboratoryjnych (zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie liczby białych krwinek i płytek krwi, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zwiększenie aktywności lipazy, amylazy, AspAT i AlAT, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie ciśnienia krwi i stężenia kwasu moczowego).

Niezbyt częste (≥1/1000 do <1/100): martwicze zapalenie powięzi, zakażenia bakteryjne, pancytopenia, nadwrażliwość, nadczynność tarczycy, krwotok mózgowy, incydent naczyniowo-mózgowy, przemijający napad niedokrwienny, zastoinowa niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, kardiomiopatia, wysięk w worku osierdziowym, wydłużenie odstępu QT, krwotok z guza, krwotok płucny, niewydolność oddechowa, perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, przetoka odbytu, zapalenie jelita grubego, niewydolność wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego, nieprawidłowa czynność wątroby, martwica kości szczęki, przetoka, krwawienie z dróg moczowych, zaburzenia gojenia się ran, zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej, zwiększone stężenie hormonu tyreotropowego.

Rzadkie (≥1/10 000 do <1/1000): mikroangiopatia zakrzepowa, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie tarczycy, zespół rozpadu guza, zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii, niewydolność lewej komory serca, torsade de pointes, zapalenie wątroby, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, piodermia zgorzelinowa, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, rabdomioliza, miopatia, zespół nerczycowy.

Częstość nieznana: encefalopatia hiperamonemiczna, tętniaki i rozwarstwienia tętnic.

Kilka z tych reakcji zakończyło się zgonem, w tym zakażenia dróg oddechowych, ropnie, posocznica, martwicze zapalenie powięzi, zatorowość płucna, krwotoki (mózgowe, z przewodu pokarmowego, płucne, z guza), zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, perforacja przewodu pokarmowego, niewydolność wątroby i nerek, zespół rozpadu guza oraz ciężkie reakcje skórne. Inne zdarzenia zakończone zgonem, uznane za prawdopodobnie związane z sunitynibem, to niewydolność wielonarządowa, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, krwotok do jamy otrzewnej, niewydolność nadnerczy, odma opłucnowa, wstrząs i nagła śmierć.

Sunitynib jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, dlatego silne modulatory tego enzymu zmieniają jego ekspozycję. Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych.

• Silne inhibitory CYP3A4 (na przykład ketokonazol, rytonawir, itrakonazol, erytromycyna, klarytromycyna, sok grejpfrutowy): ketokonazol zwiększył łączną wartość Cmax sunitynibu i metabolitu o 49%, a AUC o 51%. Należy unikać tego skojarzenia lub wybrać inny lek; jeśli nie jest to możliwe, zmniejszyć dawkę sunitynibu (patrz Podawanie i dawkowanie).
• Silne induktory CYP3A4 (na przykład ryfampicyna, deksametazon, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, ziele dziurawca): ryfampicyna zmniejszyła łączną wartość Cmax o 23%, a AUC o 46%. Należy unikać tego skojarzenia; jeśli nie jest to możliwe, może być konieczne zwiększenie dawki sunitynibu przy starannym monitorowaniu.
• Inhibitory BCRP: dane kliniczne są ograniczone i nie można wykluczyć interakcji.
• Leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol): okresowe badania morfologii krwi (płytki krwi), PT/INR i badanie przedmiotowe.
• Leki wydłużające odstęp QT i leki przeciwarytmiczne: stosować sunitynib ostrożnie.
• Dożylne bisfosfoniany: stosować ostrożnie, ponieważ zgłaszano martwicę kości szczęki, głównie u pacjentów, którzy je otrzymywali.
• Leki przeciwcukrzycowe: ponieważ sunitynib może obniżać stężenie glukozy we krwi, u pacjentów z cukrzycą należy regularnie kontrolować glikemię, aby ocenić, czy konieczne jest dostosowanie dawek.
• Pokarm: sunitynib można przyjmować z jedzeniem lub bez. Należy unikać produktów z grejpfruta i ziela dziurawca (DrugBank).

Leczenie powinien rozpoczynać lekarz doświadczony w stosowaniu leków przeciwnowotworowych. Sutent przyjmuje się doustnie, z posiłkiem lub bez.

Zalecana dawka

• GIST i rak nerkowokomórkowy z przerzutami: 50 mg raz na dobę przez 4 kolejne tygodnie, po czym następuje 2-tygodniowa przerwa (schemat 4/2), co daje pełny 6-tygodniowy cykl.
• Nowotwory neuroendokrynne trzustki: 37,5 mg raz na dobę bez planowanej przerwy.

Dostosowanie dawki

• Bezpieczeństwo i tolerancja, GIST i MRCC: dostosowywać co 12,5 mg. Dawka dobowa nie powinna przekraczać 75 mg ani być mniejsza niż 25 mg.
• Bezpieczeństwo i tolerancja, pNET: dostosowywać co 12,5 mg. Maksymalna dawka stosowana w badaniu fazy 3 dotyczącym pNET wynosiła 50 mg na dobę.
• Przerwy w leczeniu: w zależności od indywidualnego bezpieczeństwa i tolerancji mogą być konieczne przerwy w podawaniu dawek.
• Silne induktory CYP3A4 (takie jak ryfampicyna): unikać. Jeśli nie jest to możliwe, dawkę może być konieczne zwiększać co 12,5 mg, do 87,5 mg na dobę w GIST i MRCC lub 62,5 mg na dobę w pNET, przy starannym monitorowaniu tolerancji.
• Silne inhibitory CYP3A4 (takie jak ketokonazol): unikać. Jeśli nie jest to możliwe, dawkę może być konieczne zmniejszyć do minimum 37,5 mg na dobę w GIST i MRCC lub 25 mg na dobę w pNET. Należy rozważyć wybór leku towarzyszącego niewykazującego lub wykazującego minimalny wpływ na CYP3A4.

Szczególne grupy pacjentów

• Osoby w podeszłym wieku: około jedna trzecia pacjentów w badaniach miała 65 lat lub więcej; nie zaobserwowano istotnych różnic w bezpieczeństwie ani skuteczności.
• Zaburzenia czynności wątroby: bez dostosowania dawki początkowej w łagodnych lub umiarkowanych (Child-Pugh A i B) zaburzeniach. Sunitynibu nie badano w ciężkich (Child-Pugh C) zaburzeniach i nie można zalecać jego stosowania w tej grupie.
• Zaburzenia czynności nerek: bez dostosowania dawki początkowej w łagodnych do ciężkich zaburzeniach ani w schyłkowej niewydolności nerek leczonej hemodializą; późniejsze dostosowania zależą od indywidualnego bezpieczeństwa i tolerancji.
• Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności u osób w wieku poniżej 18 lat. Dostępne dane opisano w SmPC, ale nie można sformułować zaleceń dotyczących dawkowania.

Pominięta dawka

W przypadku pominięcia dawki nie podaje się dawki dodatkowej. Pacjent przyjmuje zwykłą przepisaną dawkę następnego dnia.

Krwotok i krwawienie z guza

Krwotoki, w tym niektóre zakończone zgonem, dotyczyły przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, dróg moczowych i mózgu; najczęstsze było krwawienie z nosa. Krwotok z guza, czasem z martwicą guza, może wystąpić nagle. W guzach płuca może objawiać się ciężkim, zagrażającym życiu krwiopluciem lub krwotokiem płucnym (sunitynib nie jest dopuszczony do stosowania w raku płuca). Rutynowa ocena obejmuje pełną morfologię krwi i badanie przedmiotowe.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Najczęstsze są biegunka, nudności i wymioty, ból brzucha, niestrawność oraz zapalenie jamy ustnej lub ból w jamie ustnej; zgłaszano także zapalenie przełyku. Leczenie wspomagające może obejmować leki przeciwwymiotne, przeciwbiegunkowe lub zobojętniające kwas żołądkowy. U pacjentów z nowotworami złośliwymi w jamie brzusznej zgłaszano ciężkie, czasem śmiertelne powikłania żołądkowo-jelitowe, w tym perforację.

Serce i krążenie

• Zdarzenia sercowe: zgłaszano niewydolność serca, kardiomiopatię, zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory, zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał mięśnia sercowego, w tym niektóre zakończone zgonem. Stosować ostrożnie u pacjentów z grupy ryzyka lub z takim wywiadem. Pacjentów ze zdarzeniami sercowymi w ciągu 12 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia wykluczono ze wszystkich badań. Monitorować pod kątem objawów niewydolności serca i rozważyć oznaczenie frakcji wyrzutowej na początku leczenia oraz okresowo. Odstawić sunitynib w przypadku klinicznej niewydolności serca; przerwać leczenie i (lub) zmniejszyć dawkę, jeśli frakcja wyrzutowa jest mniejsza niż 50% i o ponad 20% niższa od wartości początkowej bez klinicznej niewydolności serca.
• Wydłużenie odstępu QT: obserwowano wydłużenie odstępu QT i torsade de pointes. Stosować ostrożnie u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie, przyjmujących leki przeciwarytmiczne lub leki wydłużające odstęp QT albo z istotną chorobą serca, bradykardią lub zaburzeniami elektrolitowymi. Ograniczyć równoczesne podawanie silnych inhibitorów CYP3A4.
• Nadciśnienie tętnicze: zgłaszano ciężkie nadciśnienie tętnicze. Pacjentów należy poddawać badaniom przesiewowym i kontrolować ciśnienie tętnicze. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego niekontrolowanego leczeniem zaleca się czasowe wstrzymanie leczenia, które można wznowić po uzyskaniu kontroli.
• Choroba zakrzepowo-zatorowa: zgłaszano zdarzenia żylne (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, niektóre zakończone zgonem) i tętnicze (najczęściej udar mózgu, przemijający napad niedokrwienny i zawał mózgu, czasem zakończone zgonem). Czynniki ryzyka zdarzeń tętniczych obejmują nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przebytą chorobę zakrzepowo-zatorową i starszy wiek.
• Tętniaki i rozwarstwienia tętnic: inhibitory szlaku VEGF mogą im sprzyjać, z nadciśnieniem tętniczym lub bez niego. Rozważyć to ryzyko przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub tętniakiem w wywiadzie.
• Mikroangiopatia zakrzepowa: rozważyć w przypadku niedokrwistości hemolitycznej, małopłytkowości, zmęczenia, zmiennych objawów neurologicznych, zaburzeń czynności nerek i gorączki. Odstawić sunitynib i niezwłocznie leczyć.

Zaburzenia krwi

Wystąpiło zmniejszenie liczby neutrofilów i płytek krwi; nie było ono kumulacyjne i zwykle ustępowało. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano rzadkie zdarzenia zakończone zgonem, w tym krwotok z małopłytkowością i zakażenia neutropeniczne. Niedokrwistość może wystąpić wcześnie lub późno. Pełną morfologię krwi należy wykonywać na początku każdego cyklu leczenia.

Reakcje skórne

Mogą wystąpić odbarwienie włosów lub skóry, suchość, pogrubienie lub pękanie skóry, pęcherze oraz wysypka na dłoniach i podeszwach stóp; nie były one kumulacyjne i zwykle ustępowały. Zgłaszano piodermię zgorzelinową. Ciężkie reakcje skórne, w tym rumień wielopostaciowy i przypadki sugerujące zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, niektóre zakończone zgonem, wymagają odstawienia sunitynibu. Jeśli rozpoznanie zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka zostanie potwierdzone, nie wolno wznawiać leczenia.

Tarczyca, trzustka, wątroba i nerki

• Tarczyca: oznaczyć czynność tarczycy na początku leczenia u wszystkich pacjentów i leczyć istniejące choroby tarczycy przed rozpoczęciem terapii. Podczas leczenia kontrolować czynność tarczycy co 3 miesiące i wykonać badania, jeśli objawy sugerują zaburzenia czynności. Niedoczynność tarczycy może rozwinąć się wcześnie lub późno.
• Trzustka: zwiększenie aktywności lipazy i amylazy jest zwykle przemijające i bezobjawowe. Zgłaszano ciężkie zdarzenia dotyczące trzustki, w tym niektóre zakończone zgonem; odstawić sunitynib, jeśli wystąpią objawy zapalenia trzustki.
• Wątroba: występuje hepatotoksyczność, a niewydolność wątroby, w tym niektóre przypadki zakończone zgonem, obserwowano u mniej niż 1% pacjentów z guzami litymi. Sprawdzać AlAT, AspAT i bilirubinę przed leczeniem, w trakcie każdego cyklu i zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Odstawić sunitynib, jeśli pojawią się objawy niewydolności wątroby.
• Nerki: zgłaszano zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek i ostrą niewydolność nerek, w tym niektóre przypadki zakończone zgonem. Czynniki ryzyka obejmują współistniejącego raka nerkowokomórkowego, starszy wiek, cukrzycę, współistniejące zaburzenia czynności nerek, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, posocznicę, odwodnienie lub hipowolemię oraz rabdomiolizę. Zaleca się badanie ogólne moczu na początku leczenia, a białkomocz należy monitorować. Odstawić sunitynib w przypadku zespołu nerczycowego.

Inne środki ostrożności

• Przetoka: przerwać leczenie w przypadku powstania przetoki.
• Gojenie ran: zgłaszano zaburzenia gojenia się ran. Z ostrożności należy przerwać stosowanie sunitynibu w okresie dużych zabiegów chirurgicznych i wznowić je zgodnie z kliniczną oceną powrotu do zdrowia.
• Martwica kości szczęki: zgłaszana głównie u pacjentów, którzy otrzymywali lub otrzymują dożylne bisfosfoniany; inwazyjne zabiegi stomatologiczne są również czynnikiem ryzyka. Rozważyć badanie stomatologiczne i profilaktykę stomatologiczną przed leczeniem oraz w miarę możliwości unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych u pacjentów otrzymujących dożylne bisfosfoniany.
• Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy: przerwać leczenie i zastosować standardową opiekę medyczną.
• Drgawki i zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii: zgłaszano drgawki. Pacjenci z drgawkami i objawami takimi jak nadciśnienie tętnicze, ból głowy, zmniejszona czujność, zmieniona funkcja psychiczna lub utrata wzroku (w tym ślepota korowa) wymagają postępowania medycznego, w tym kontroli ciśnienia tętniczego, oraz czasowego wstrzymania sunitynibu.
• Zespół rozpadu guza: obserwowany rzadko, niektóre przypadki zakończone zgonem. Czynniki ryzyka to duża masa guza, przewlekła niewydolność nerek, oliguria, odwodnienie, niedociśnienie i kwaśny odczyn moczu. Ściśle monitorować i rozważyć profilaktyczne nawadnianie.
• Zakażenia: zgłaszano ciężkie zakażenia, z neutropenią lub bez niej, w tym niektóre zakończone zgonem. Martwicze zapalenie powięzi, także krocza, występuje niezbyt często i bywa śmiertelne; odstawić sunitynib i niezwłocznie leczyć.
• Hipoglikemia: stężenie glukozy we krwi może się zmniejszyć, czasem z utratą przytomności i hospitalizacją. Przerwać stosowanie sunitynibu w objawowej hipoglikemii i regularnie kontrolować glikemię u pacjentów z cukrzycą.
• Encefalopatia hiperamonemiczna: oznaczyć stężenie amoniaku u pacjentów z niewyjaśnioną letargią lub zmianami stanu psychicznego.

Ciąża, karmienie piersią i płodność

• Antykoncepcja: kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję i unikać zajścia w ciążę w trakcie leczenia.
• Ciąża: brak badań u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, w tym wady rozwojowe płodu. Sunitynibu nie należy stosować w ciąży ani u kobiet niestosujących skutecznej antykoncepcji, chyba że potencjalna korzyść uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu. Pacjentkę, która zajdzie w ciążę w trakcie leczenia, należy poinformować o potencjalnym zagrożeniu dla płodu.
• Karmienie piersią: sunitynib i (lub) jego metabolity przenikają do mleka szczurów; nie wiadomo, czy przenikają do mleka kobiecego. Kobiety nie powinny karmić piersią w trakcie leczenia.
• Płodność: dane niekliniczne wskazują, że płodność mężczyzn i kobiet może być zaburzona.

Sód

Każda kapsułka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, zatem lek jest zasadniczo wolny od sodu.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Sutent wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W trakcie leczenia pacjenci mogą odczuwać zawroty głowy.

Kapsułki Sutent nie wymagają specjalnych warunków przechowywania. Są dostarczane w butelkach z HDPE z zakrętką z polipropylenu zawierających 30 kapsułek twardych oraz w przezroczystych perforowanych blistrach jednodawkowych zawierających 28 × 1 kapsułek twardych; nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

3 lata. Nie stosować po upływie terminu ważności zamieszczonego na opakowaniu.

Wyłącznie na receptę (Rx), z ograniczonym przepisywaniem lekarskim (Załącznik II B); leczenie rozpoczyna lekarz doświadczony w stosowaniu leków przeciwnowotworowych. Kapsułki sunitynibu przyjmuje się w domu, dlatego są dostarczane pacjentowi lub leczącej go klinice na podstawie recepty.