Vincristine

La vincristina es un alcaloide de la vinca derivado de la planta de la vincapervinca (Catharanthus roseus). Es un componente esencial de muchos regímenes curativos para las neoplasias hematológicas y pediátricas.

Mecanismo de acción

Alteración de los microtúbulos:

• Se une a la tubulina, impidiendo la formación de microtúbulos
• Altera el ensamblaje del huso mitótico
• Detiene las células en metafase (específico de la fase M)
• Impide la división celular

Efectos adicionales:

• Inhibe el transporte axonal en las neuronas (causa neuropatía)
• Afecta preferentemente a las células en rápida división

Farmacocinética

• Distribución: rápida y extensa — más del 90 % de la dosis se distribuye desde la sangre a los tejidos en 15 a 30 minutos tras la inyección intravenosa. La vincristina no atraviesa de forma significativa la barrera hematoencefálica, lo que explica su falta de actividad sobre el SNC y el carácter catastrófico de la administración intratecal.
• Volumen de distribución: muy elevado (refleja la fuerte unión a los tejidos); más del 90 % se redistribuye desde la sangre en minutos tras la administración IV.
• Unión a proteínas: aproximadamente el 75 % unida a proteínas plasmáticas; también se une de forma extensa a las plaquetas y los eritrocitos.
• Metabolismo: principalmente por CYP3A4 y CYP3A5 en el hígado; contribuciones menores del CYP2C19. Sujeta a interacciones significativas con inhibidores del CYP3A4 (que aumentan notablemente la exposición y el riesgo de neurotoxicidad) e inductores (que pueden reducir la eficacia).
• Semivida: eliminación trifásica — fase inicial aproximadamente 5 minutos; fase intermedia aproximadamente 2,3 horas; fase terminal aproximadamente 85 horas (rango de 19 a 155 horas en humanos).
• Aclaramiento: datos limitados; la eliminación es principalmente no renal.
• Excreción: aproximadamente el 80 % se excreta en heces (vía biliar); del 10 al 20 % en orina.

La vincristina es un componente clave de regímenes curativos:

Leucemia linfoblástica aguda (LLA):

• Esencial en la inducción, consolidación y mantenimiento
• Forma parte de protocolos multifármaco que alcanzan tasas de curación > 90 % en niños
• Crítica en los regímenes de profilaxis del SNC

Linfomas:

• Régimen CHOP para el linfoma no Hodgkin
• Régimen ABVD para el linfoma de Hodgkin
• R-CHOP para los linfomas de células B

Tumores sólidos pediátricos:

• Tumor de Wilms
• Neuroblastoma
• Rabdomiosarcoma
• Sarcoma de Ewing
• Meduloblastoma

• Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
• Leucemia mieloide aguda (LMA)
• Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin
• Mieloma múltiple
• Tumor de Wilms
• Neuroblastoma
• Rabdomiosarcoma
• Sarcoma de Ewing
• Tumores cerebrales (pediátricos)

Casi siempre se utiliza en regímenes de quimioterapia combinada.

Absolutas:

• ADMINISTRACIÓN INTRATECAL (MORTAL — uso exclusivamente intravenoso)
• Hipersensibilidad a la vincristina o a los alcaloides de la vinca
• Síndrome de Charcot-Marie-Tooth desmielinizante
• Pacientes que reciben radioterapia concurrente a través de campos hepáticos

Relativas:

• Neurotoxicidad grave preexistente
• Insuficiencia hepática grave
• Embarazo y lactancia

ADVERTENCIA: MORTAL SI SE ADMINISTRA POR VÍA INTRATECAL. EXCLUSIVAMENTE PARA USO INTRAVENOSO. Las jeringas deben etiquetarse: «EXCLUSIVAMENTE PARA USO INTRAVENOSO — MORTAL POR OTRAS VÍAS»

Toxicidad limitante de la dosis:

• Neuropatía periférica: progresiva, dosis-dependiente, puede ser irreversible

Neurotoxicidad (muy frecuente):

• Neuropatía periférica (hormigueo, entumecimiento de manos/pies)
• Pérdida de los reflejos osteotendinosos
• Pie caído, mano caída
• Dolor mandibular
• Estreñimiento (neurogénico) — puede progresar a íleo paralítico
• Retención urinaria
• Hipotensión ortostática
• Parálisis de pares craneales (raro)

Frecuentes:

• Alopecia (frecuente, reversible)
• Mielosupresión leve (menor que con otros alcaloides de la vinca)
• Náuseas, vómitos (leves)
• Calambres abdominales
• Pérdida de peso
• Diarrea

Graves:

• Estreñimiento grave/íleo paralítico
• Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)
• Neurotoxicidad grave (puede requerir reducción de dosis o suspensión)
• Extravasación: vesicante — provoca necrosis tisular grave
• Hepatotoxicidad (en caso de disfunción hepática)

Raros:

• Convulsiones
• Ceguera cortical (reversible)
• Atrofia óptica
• Parálisis de las cuerdas vocales
• Hipertensión

Posología en adultos:

• Habitual: 1,4 mg/m² IV (máximo 2 mg por dosis en muchos protocolos)
• Habitualmente semanal
• El tope de dosis es controvertido (algunos lo fijan en 2 mg, otros no)

Posología pediátrica:

• < 10 kg o < 1 m²: a menudo se dosifica a 0,05 mg/kg (sin tope)
• ≥ 10 kg: 1,4 a 2 mg/m² (el tope varía según el protocolo)

Modificaciones posológicas:

• Reducir la dosis en caso de neuropatía significativa:
  • Grado 2: considerar reducción del 50 % de la dosis
  • Grado 3–4: suspender hasta mejoría
• Insuficiencia hepática:
  • Bilirrubina 1,5 a 3 mg/dL: 50 % de la dosis
  • Bilirrubina > 3 mg/dL: 25 % de la dosis o suspender

Administración:

• EXCLUSIVAMENTE INTRAVENOSA — NUNCA INTRATECAL
• Bolo IV en 1 minuto O perfusión corta
• A través de una vía IV de flujo libre o una vía central
• Lavar con suero salino después

Inhibidores del CYP3A4:

• Aumentan los niveles de vincristina y la toxicidad
• Antifúngicos azólicos, macrólidos, inhibidores de la proteasa
• Zumo de pomelo
• Utilizar con precaución, vigilar la toxicidad

Inductores del CYP3A4:

• Disminuyen los niveles de vincristina
• Fenitoína, rifampicina, hipérico

Otros:

• L-asparaginasa: administrar la vincristina de 12 a 24 horas antes de la asparaginasa (reduce el aclaramiento hepático)
• Itraconazol: se han notificado casos de neurotoxicidad grave
• Mitomicina C: aumento del riesgo de toxicidad pulmonar

SEGURIDAD CRÍTICA:

• EXCLUSIVAMENTE PARA USO INTRAVENOSO
• MORTAL SI SE ADMINISTRA POR VÍA INTRATECAL
• Dispensar en sobreenvase etiquetado «NO RETIRAR HASTA EL MOMENTO DE LA INYECCIÓN»
• Las jeringas diluidas deben etiquetarse «EXCLUSIVAMENTE PARA USO IV — MORTAL POR OTRAS VÍAS»
• No retirar nunca la jeringa del sobreenvase protector hasta inmediatamente antes de la administración
• Se han producido múltiples administraciones intratecales mortales — se requieren protocolos estrictos

Manejo de la neuropatía:

• Evaluar el estado neurológico antes de cada dosis
• Utilizar una escala estandarizada de gradación de neuropatía
• Régimen intestinal profiláctico (ablandadores de heces, laxantes)
• Recomendar dieta rica en fibra e hidratación adecuada
• Reducir la dosis o suspenderla en caso de neuropatía progresiva
• La neuropatía puede empeorar tras la suspensión antes de mejorar

Prevención del estreñimiento:

• Iniciar ablandadores de heces y laxantes estimulantes de forma profiláctica
• Monitorizar las deposiciones
• Tratar el estreñimiento de forma intensiva
• El íleo paralítico es una emergencia médica

Extravasación:

• Vesicante — provoca daño tisular grave
• Administrar a través de una vía IV segura o central
• Vigilar el sitio de forma continua
• Si se produce extravasación:
  • Detener la perfusión de inmediato
  • Aspirar el fármaco residual
  • NO aplicar presión
  • Aplicar calor moderado (no frío) — controvertido
  • Considerar la inyección de hialuronidasa
  • Consulta con cirugía plástica en los casos graves

Embarazo:

• Teratogénica
• Se requiere anticoncepción eficaz
• Evitar durante el primer trimestre si es posible

Manipulación:

• Citotóxica — equipos de protección obligatorios
• Seguir los protocolos institucionales de manipulación de quimioterapia

Conservar entre 2 y 8 °C. Proteger de la luz. No congelar. Mantener en el estuche hasta el momento de uso.

De 24 a 36 meses según la formulación. No utilizar después de la fecha de caducidad.

Con receta médica. Uso exclusivo hospitalario u oncológico. Debe ser administrado por profesionales de oncología formados, siguiendo protocolos estrictos de seguridad para evitar la administración intratecal. Se dispensa en sobreenvase protector con etiquetado claro.