Terapia intravesical con BCG

La terapia intravesical con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) utiliza una cepa micobacteriana viva atenuada instilada directamente en la vejiga como inmunoterapia para el cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC). Es uno de los tratamientos más eficaces para el NMIBC de alto grado y el carcinoma in situ (CIS).

Mecanismo de acción

Tras la instilación intravesical, el BCG entra en contacto directo con el urotelio vesical y con cualquier célula tumoral residual. Desencadena una cascada de respuestas inmunitarias locales y adaptativas:

• Activa las células dendríticas y los macrófagos.
• Recluta linfocitos T y otros linfocitos hacia la pared vesical.
• Refuerza la inmunidad celular y humoral.
• Produce efectos citotóxicos directos sobre las células tumorales e induce apoptosis.
• Favorece la vigilancia inmunitaria a largo plazo frente a la recidiva tumoral.

Nota: se trata de una inmunoterapia intravesical, no de la vacuna BCG para la prevención de la tuberculosis — aunque el microorganismo subyacente es el mismo, la vía, la dosis y la finalidad clínica son completamente diferentes.

• Reduce la recidiva tumoral aproximadamente entre un 40 y un 50 % en comparación con la quimioterapia intravesical.
• Reduce la progresión a enfermedad músculo invasiva aproximadamente entre un 25 y un 40 %.
• Tasas de respuesta completa del 70 al 90 % en pacientes con carcinoma in situ.
• Considerada el estándar de oro para el NMIBC de alto grado y el CIS, superior a la mitomicina C y a la doxorubicina intravesicales.

Cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC), en particular:

• Tumores Ta, T1 de alto grado.
• Carcinoma in situ (CIS) — el de mayor respuesta.
• Tras la resección transuretral de tumor vesical (RTUV).
• Tanto como terapia de inducción como de mantenimiento.

Objetivos del tratamiento: prevenir la recidiva tumoral, prevenir la progresión a enfermedad músculo invasiva, preservar la función vesical y reducir la necesidad de cistectomía radical.

• Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes.
• Pacientes inmunodeprimidos — inmunodeficiencia congénita o adquirida, VIH positivos, leucemia, linfoma o pacientes que reciben citostáticos, radioterapia o corticosteroides sistémicos.
• Tuberculosis activa o tratamiento antituberculoso en curso.
• Antecedente de radioterapia vesical.
• Embarazo y lactancia.
• Instilación en las 2 a 3 semanas tras RTU, biopsia o sondaje traumático.
• Perforación vesical.
• Infección urinaria aguda.

Advertencia crítica sobre la vía de administración

BCG-Medac no debe administrarse por vía subcutánea, intradérmica, intramuscular ni intravenosa, ni utilizarse con fines vacunales. El producto está destinado exclusivamente a la instilación intravesical.

Las reacciones adversas locales se producen en aproximadamente el 90 % de los pacientes; la cistitis y la reacción inflamatoria se consideran esenciales para el efecto antitumoral.

Muy frecuentes (≥ 1/10)

Cistitis, granuloma vesical, prostatitis granulomatosa asintomática; reacción sistémica transitoria al BCG (fiebre < 38,5 °C, síntomas pseudogripales, malestar); polaquiuria con molestias; náuseas; fatiga.

Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10)

Diarrea, dolor abdominal, mialgia, fiebre > 38,5 °C, incontinencia urinaria.

Poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100)

Infección del tracto urinario, orquitis, epididimitis, prostatitis granulomatosa sintomática, hepatitis, reacción sistémica grave al BCG, sepsis por BCG, neumonitis miliar, absceso cutáneo, síndrome de Reiter (artritis reactiva, conjuntivitis, uretritis — particularmente en pacientes HLA-B27 positivos), citopenia, anemia, hipotensión, granuloma pulmonar, erupción cutánea, artritis, hematuria macroscópica, retención vesical.

Raros (≥ 1/10 000 a < 1/1000)

Infección vascular (p. ej., aneurisma infectado), absceso renal, linfadenitis cervical.

Muy raros (< 1/10 000)

Infección por BCG de implantes/injertos, infección ganglionar regional, osteomielitis, peritonitis, coriorretinitis, vasculitis.

Infección sistémica grave por BCG

Se han notificado infecciones/reacciones sistémicas graves por BCG en menos del 5 % de los pacientes. Una instilación traumática puede precipitar episodios septicémicos por BCG con posible shock séptico. Una reactivación tardía de una infección latente por BCG puede aparecer años después del tratamiento, manifestándose con fiebre y pérdida de peso de origen desconocido — los pacientes deben permanecer atentos a esta posibilidad a largo plazo.

Terapia de inducción

• Un vial reconstituido según las indicaciones, instilado por vía intravesical una vez a la semana durante 6 semanas.
• Iniciar aproximadamente 2 a 3 semanas tras la resección transuretral (RTU) o la biopsia vesical, siempre que no exista hematuria macroscópica ni irritabilidad vesical importante.
• Mantener la suspensión en la vejiga durante 2 horas; el paciente cambia de posición periódicamente (decúbito supino, prono, lateral derecho e izquierdo) para maximizar el contacto con la mucosa.
• Restringir la ingesta de líquidos desde 4 horas antes hasta 2 horas después de la instilación.

Terapia de mantenimiento

Según el esquema de la ficha técnica de BCG-Medac:

• 3 instilaciones semanales en los meses 3, 6 y 12 tras la instauración.
• Continuación a intervalos de 6 meses (ciclos de 3 instilaciones) durante un total de hasta 3 años.

Requisitos previos al tratamiento

• Debe realizarse una RTUV antes de la terapia con BCG para extirpar el tumor macroscópico.
• Esperar de 2 a 3 semanas tras la RTUV para una cicatrización vesical adecuada.
• Tratar cualquier infección urinaria activa antes del BCG.

Técnica de administración

• Sondaje aséptico.
• Instilar la suspensión de BCG en la vejiga.
• Pinzar la sonda y, a continuación, retirarla.
• El paciente retiene la suspensión de BCG durante ~ 2 horas, cambiando de posición regularmente.
• Tras la micción, la orina que contiene BCG debe inactivarse con lejía u otro desinfectante.

Instrucciones al paciente

• Mantener una buena hidratación para diluir la orina.
• Evitar las relaciones sexuales durante las 48 horas posteriores a la instilación (riesgo teórico de transmisión).
• Verter lejía en el inodoro durante 15 minutos tras la micción antes de tirar de la cisterna, durante las primeras 6 horas tras cada dosis.

El BCG es sensible a los antituberculosos, incluidos etambutol, estreptomicina, ácido paraaminosalicílico, isoniazida y rifampicina, así como a antibióticos como las fluoroquinolonas, la doxiciclina y la gentamicina. Se ha documentado resistencia frente a la pirazinamida y la cicloserina. El uso de antibióticos durante la terapia inactivará el BCG y obliga a posponer la instilación hasta finalizar el ciclo antibiótico.

Los inmunosupresores sistémicos pueden reducir la eficacia del BCG y están contraindicados. Las vacunas vivas deben evitarse durante la terapia con BCG. La quimioterapia intravesical puede emplearse antes del BCG en protocolos seleccionados.

Educación del paciente (crítica)

• Esperar disuria, polaquiuria y urgencia miccional durante 24 a 48 horas (normal, no es infección).
• Inactivar la orina con BCG con lejía durante las primeras 6 horas tras cada dosis.
• Mantener la hidratación.
• Notificar fiebre > 38,5 °C, síntomas graves o síntomas persistentes.
• Evitar las relaciones sexuales durante 48 horas.

Manejo de la fiebre

La febrícula aparece en el 10 al 15 % de los pacientes tras el BCG. Habitualmente es autolimitada. Los AINE pueden utilizarse para mayor comodidad. Buscar atención médica en caso de fiebre > 38,5 °C o fiebre persistente.

Toxicidad grave por BCG («BCGitis»)

• Síntomas: fiebre alta (> 39 °C), síntomas sistémicos graves, disuria intensa y persistente.
• Tratamiento: tratamiento antituberculoso con isoniazida 5 mg/kg al día, rifampicina 10 mg/kg al día y etambutol 15 mg/kg al día, mantenido durante 3 a 6 meses.
• Interrumpir el BCG intravesical; no reintroducir.
• Hospitalizar en caso de sepsis.

Embarazo, lactancia y fertilidad

Los datos sobre el embarazo son inexistentes o limitados; BCG-Medac no se recomienda durante el embarazo y está contraindicado durante la lactancia. La terapia intravesical con BCG afecta negativamente la espermatogénesis y puede causar oligospermia o azoospermia; los hombres en edad reproductiva deben recibir asesoramiento sobre la conservación de esperma antes de iniciar el tratamiento. Las relaciones sexuales deben evitarse o protegerse durante una semana tras cada instilación.

Pacientes inmunocomprometidos

Evitar en pacientes con inmunosupresión grave. Contraindicado específicamente en:

• VIH con CD4 < 200.
• Pacientes con agentes biológicos o inhibidores del TNF.
• Otros estados de inmunosupresión grave (riesgo de infección diseminada por BCG).

Monitorización

• Análisis o urocultivo antes de cada instilación.
• Registro de fiebre y síntomas.
• Vigilancia cistoscópica a largo plazo según protocolo.

Fracaso del tratamiento

Aproximadamente el 20 al 30 % de los pacientes son no respondedores. Las opciones incluyen una nueva inducción con BCG, protocolos de mantenimiento alternativos, quimioterapia intravesical o cistectomía radical.

Conservar los viales sin abrir entre 2 y 8 °C, protegidos de la luz. La preparación liofilizada debe reconstituirse justo antes de su uso mediante técnica aséptica. Tras la reconstitución, utilizar inmediatamente y desechar cualquier porción no utilizada.

2 años sin abrir cuando se conserva entre 2 y 8 °C, en el envase original y protegido de la luz. No congelar. Una vez reconstituido, utilizar inmediatamente. No utilizar después de la fecha de caducidad.

Con receta médica. Administrado por profesionales sanitarios de urología formados, en contextos clínicos con educación adecuada del paciente y recursos de soporte.