Tretinoína

La tretinoína es el ácido todo-trans-retinoico, un metabolito natural del retinol (vitamina A) y miembro de la clase de los retinoides. La crema actúa localmente en la piel, mientras que las cápsulas actúan sobre las células leucémicas, por lo que las dos formas se describen por separado cuando difieren.

Mecanismo de acción

• Unión a receptores: se cree que la tretinoína se une a los receptores nucleares del ácido retinoico (RAR-α, -β y -γ) y a los receptores X de retinoides (RXR) y los activa. Estos receptores regulan genes que controlan la diferenciación y la proliferación celulares. El mecanismo exacto en las enfermedades de la piel y en la leucemia no se ha establecido por completo.
• Acné (crema): la tretinoína parece aumentar la mitosis y el recambio de las células epidérmicas, lo que da una capa córnea menos cohesionada que se desprende con más facilidad. Esto ayuda a eliminar los comedones existentes y puede evitar que se formen otros nuevos; se piensa que la renovación más rápida del epitelio folicular previene los tapones de queratina. También se ha descrito que suprime la síntesis de queratina.
• Leucemia promielocítica aguda (cápsulas): en la LPA el gen RAR-α se fusiona con el gen PML, y la proteína PML/RARα resultante bloquea la maduración de los promielocitos. A dosis farmacológicas, la tretinoína induce la degradación proteolítica de esta proteína de fusión; los análisis transcriptómicos sugieren que también puede retirar PML/RARα de los promotores de genes, restableciendo la función normal de RAR-α y levantando el bloqueo de la diferenciación.
• Efectos celulares: in vitro, la tretinoína induce la diferenciación e inhibe la proliferación en líneas celulares hematopoyéticas transformadas, entre ellas líneas de leucemia mieloide humana. En los pacientes, junto con quimioterapia citotóxica o trióxido de arsénico, inhibe la proliferación y induce la diferenciación de los blastos promielocíticos, con lo que se obtienen altas tasas de remisión completa y bajas tasas de recaída.
• Evidencia clínica en la LPA: en el estudio APL0406, 276 adultos de 18 a 71 años con LPA de nuevo diagnóstico que no era de alto riesgo recibieron tretinoína con trióxido de arsénico o tretinoína con quimioterapia. Se alcanzó la remisión completa en el 100 % y el 97 %, respectivamente. A los 50 meses, la supervivencia libre de eventos fue del 97,3 % frente al 80 %, la incidencia acumulada de recaída del 1,9 % frente al 13,9 % y la supervivencia global del 99,2 % frente al 92,6 %.

Farmacocinética

• Absorción (crema): la absorción percutánea de la tretinoína a partir de una crema emoliente fue inferior al 2 % en varones sanos tras una única aplicación y tras aplicaciones diarias, y los niveles fisiológicos de tretinoína y de sus principales metabolitos no se modificaron. La crema penetra tanto en la epidermis como en la dermis.
• Absorción (cápsulas): la tretinoína se absorbe en el intestino y alcanza su máximo en plasma en unas 3 horas en voluntarios sanos. Los niveles varían mucho entre pacientes y en un mismo paciente. La biodisponibilidad oral absoluta es de aproximadamente el 50 %, y los alimentos aumentan la absorción de los retinoides.
• Distribución: unión muy elevada a las proteínas plasmáticas (más del 95 %, principalmente a la albúmina). La tretinoína es un metabolito endógeno de la vitamina A y normalmente está presente en el plasma. La semivida de eliminación media es de 0,7 horas; tras una dosis única de 40 mg, los niveles plasmáticos vuelven a los valores endógenos en un plazo de 7 a 12 horas. No hay acumulación en los tejidos con dosis repetidas.
• Metabolismo: la tretinoína es metabolizada por CYP26A1 además de CYP3A4, por lo que los inhibidores de CYP26A1, como el ketoconazol, podrían aumentar la exposición. Se isomeriza a ácido 13-cis-retinoico y se oxida a metabolitos 4-oxo, que tienen semividas más largas y pueden acumularse algo. Con dosis orales repetidas, las concentraciones plasmáticas pueden disminuir de forma marcada, posiblemente porque la inducción del citocromo P450 aumenta el aclaramiento y reduce la biodisponibilidad.
• Eliminación: los metabolitos formados por oxidación y glucuronidación se excretan principalmente por los riñones (alrededor del 60 %); alrededor del 30 % se excreta en las heces.
• Insuficiencia renal y hepática: no se ha estudiado la necesidad de ajustar la dosis. Por precaución, la dosis oral se reduce a 25 mg/m² al día.

• Acné vulgar (crema Neocare 4 mg/g): tratamiento tópico de las lesiones no inflamatorias (comedones) y de las lesiones inflamatorias (pústulas y pápulas) del acné vulgar leve a moderado.
• Leucemia promielocítica aguda (cápsulas Vesanoid 10 mg): en combinación con trióxido de arsénico o quimioterapia, en pacientes con LPA de nuevo diagnóstico o con LPA recidivante o refractaria a la quimioterapia.
• Confirmación genética: la ficha técnica hace obligatoria la confirmación genética de la LPA, demostrada por la translocación t(15;17) en los blastos (cariotipo o FISH) o por la fusión PML/RARα (PCR).
• Inicio precoz: dado que la LPA conlleva un alto riesgo de muerte precoz por un síndrome hemorrágico, las guías actuales recomiendan iniciar la tretinoína lo antes posible ante la sola sospecha morfológica.
• Elección de la estrategia: la tretinoína con trióxido de arsénico es una opción eficaz en pacientes de nuevo diagnóstico con riesgo bajo o intermedio. El riesgo de recaída se clasifica antes del tratamiento a partir de los recuentos de leucocitos y plaquetas (puntuación de Sanz): el riesgo alto corresponde a leucocitos por encima de 10 × 10⁹/l; el riesgo intermedio, a leucocitos de 10 × 10⁹/l o menos con plaquetas de 40 × 10⁹/l o menos; el riesgo bajo, a leucocitos de 10 × 10⁹/l o menos con plaquetas por encima de 40 × 10⁹/l.

Crema Neocare

• Hipersensibilidad a la tretinoína o a alguno de los excipientes.
• Embarazo.
• Mujeres que planean quedarse embarazadas.
• Antecedentes personales o familiares de epitelioma cutáneo.
• Aplicación sobre piel con eccema, abrasiones o heridas. El uso sobre eccema o quemaduras solares puede causar eritema local intenso, inflamación, picor, escozor, ampollas, costras y descamación, y se ha notificado irritación intensa de la piel eccematosa con la tretinoína.

Cápsulas Vesanoid

• Hipersensibilidad a la tretinoína, a otros retinoides, a la soja o a los cacahuetes, o a alguno de los excipientes.
• Lactancia. La ficha técnica indica además que la tretinoína es teratógena; véanse las condiciones relativas al embarazo en Precauciones especiales.
• Combinación con vitamina A, tetraciclinas u otros retinoides.

Crema Neocare: las reacciones notificadas con más frecuencia son locales: piel seca o descamada, escozor, picor, sensación de picadura, eritema local intenso, edema, ampollas, costras y hipopigmentación o hiperpigmentación transitorias. En general fueron de leves a moderadas, bien toleradas y remitieron al reducir o suspender temporalmente las aplicaciones. La mayoría aparecieron al inicio del tratamiento, salvo la sequedad y la descamación, que persistieron pero en general disminuyeron a medida que avanzaba el tratamiento. Se ha observado un aumento de la sensibilidad a la luz solar y a otras fuentes de UVB. La ficha técnica no indica categorías de frecuencia.

Cápsulas Vesanoid: a las dosis diarias recomendadas, las reacciones más frecuentes coinciden con los signos y síntomas de la hipervitaminosis A, como ocurre con otros retinoides. La tabla de la ficha técnica, elaborada a partir de estudios pivotales y de notificaciones poscomercialización, recoge lo siguiente.

Muy frecuentes (≥1/10): disminución del apetito, estado confusional, ansiedad, depresión, insomnio, cefalea, aumento de la presión intracraneal, pseudotumor cerebral, mareo, parestesia, alteraciones visuales, trastornos conjuntivales, deterioro de la audición, arritmia, rubor, insuficiencia respiratoria, sequedad nasal, asma, sequedad de boca, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, pancreatitis, queilitis, eritema, exantema, prurito, alopecia, hiperhidrosis, dolor óseo, dolor torácico, escalofríos, malestar, aumento de los triglicéridos, aumento de la creatinina, aumento del colesterol, aumento de las transaminasas.

Frecuencia no conocida: fascitis necrosante, trombocitosis, leucocitosis, basofilia (con o sin hiperhistaminemia sintomática), hipercalcemia, ictus, infarto de miocardio, miocarditis, pericarditis, trombosis arterial, trombosis venosa en distintas localizaciones (por ejemplo, ictus, infarto de miocardio, infarto renal), vasculitis, eritema nodoso, dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet), miositis, infarto renal, ulceración genital, aumento de la histamina.

El síndrome de diferenciación (antes llamado síndrome del ácido retinoico) puede ser mortal: fiebre, disnea, dificultad respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, derrames pleurales y pericárdicos, hipotensión, edema, aumento de peso e insuficiencia renal, hepática y multiorgánica, con frecuencia acompañados de hiperleucocitosis. La leucocitosis y la hiperleucocitosis son frecuentes en la LPA tratada con tretinoína, pero casi siempre se producen sin síndrome de diferenciación. En los estudios clínicos, la hiperleucocitosis, la prolongación del QTc y la toxicidad hepática fueron más frecuentes con tretinoína más trióxido de arsénico que con tretinoína más quimioterapia. Los datos de seguridad en niños son limitados; se han notificado algunos casos de mayor toxicidad, especialmente de pseudotumor cerebral. La decisión de continuar o suspender el tratamiento se toma sopesando su beneficio frente a la gravedad de la reacción.

Crema Neocare

• Medicamentos fotosensibilizantes (como tiazidas, tetraciclinas, fluoroquinolonas, fenotiazinas y sulfonamidas): la crema no debe usarse con ellos, porque la toxicidad puede aumentar.
• Otros productos cutáneos: usar con precaución junto con otros medicamentos tópicos, otros preparados antiacné o exfoliantes y cualquier producto que contenga alcohol; también con productos abrasivos, resecantes o descamativos como jabones, champús, limpiadores, cosméticos y astringentes (especialmente los que contienen alcohol), champús o jabones medicinales, líquidos para permanentes, electrólisis y cremas o ceras depilatorias, salvo que se haga bajo supervisión médica.
• Cosméticos: pueden usarse durante el tratamiento, pero no aplicarse sobre la piel al mismo tiempo que la crema.

Cápsulas Vesanoid

• Otros retinoides (contraindicados): riesgo de síntomas de hipervitaminosis A.
• Vitamina A (contraindicada): riesgo de síntomas de hipervitaminosis A con dosis diarias superiores a 10.000 UI.
• Tetraciclinas (contraindicadas): riesgo de aumento de la presión intracraneal (pseudotumor cerebral).
• Inductores e inhibidores del citocromo P450: la tretinoína se metaboliza en el hígado por el citocromo P450, por lo que su farmacocinética puede cambiar. Los inductores típicos son rifampicina, glucocorticoides, fenobarbital y pentobarbital; los inhibidores típicos son ketoconazol, cimetidina, eritromicina, verapamilo, diltiazem y ciclosporina.
• Antifúngicos azólicos y otros inhibidores potentes de CYP3A4: se ha notificado un aumento de la toxicidad de la tretinoína (por ejemplo, pseudotumor cerebral e hipercalcemia) con fluconazol, voriconazol y posaconazol, al parecer a través de CYP3A4. Los inhibidores de la proteasa y los macrólidos como la claritromicina pueden hacer lo mismo. Considerar reducir la dosis de tretinoína si es necesario.
• Antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido aminocaproico, aprotinina): se han notificado raramente complicaciones trombóticas mortales con la tretinoína, por lo que debe extremarse la precaución.
• Quimioterapia: no hay datos sobre una interacción farmacocinética con daunorubicina, idarubicina o citarabina.
• Alimentos: tomar las cápsulas durante una comida o justo después, porque los alimentos aumentan la biodisponibilidad de los retinoides.

Las dos formas se usan de manera diferente. La crema Neocare la aplica el propio paciente sobre la piel según la prescripción. Las cápsulas de tretinoína se administran a pacientes con LPA solo bajo la estrecha supervisión de un médico con experiencia en enfermedades hematológicas u oncológicas; en Francia las cápsulas están sujetas a prescripción hospitalaria (véase Condiciones de dispensación en farmacia).

Crema Neocare 4 mg/g

• Concentración: la dosis se prescribe según el tipo de piel y la gravedad del acné. La ficha técnica recomienda empezar con la concentración más baja (0,1 mg/g) y, según la respuesta del paciente, aumentar gradualmente a 0,25 y 0,5 mg/g, para terminar con 4 mg/g.
• Aplicación: lavar la piel con agua y un jabón suave y dejarla secar sin frotar durante al menos 20 a 30 minutos. Extender la cantidad de crema suficiente para cubrir solo la zona afectada, dos veces al día; la cantidad y el número de aplicaciones se ajustan a cada persona.
• Evitar: el contacto con los ojos, los párpados, las comisuras de la nariz y de la boca y otras mucosas.
• Efectos esperados: pueden aparecer picor transitorio y sensación de calor. Aplicar la crema con más frecuencia o en grandes cantidades no mejora el resultado y puede causar una irritación marcada, como eritema, picor y descamación.
• Cosméticos: pueden usarse durante el tratamiento, pero no aplicarse sobre la piel al mismo tiempo.

Cápsulas Vesanoid 10 mg

• Cómo tomarlas: tragar las cápsulas enteras con agua; no masticarlas. Tomarlas durante una comida o poco después.
• Dosis: en todas las fases del tratamiento, 45 mg/m² de superficie corporal al día, divididos en dos dosis orales iguales, en pacientes adultos y de edad avanzada. Son unas 8 cápsulas al día (cada cápsula contiene 10 mg).
• Inducción: se continúa hasta la remisión completa, o durante 90 días como máximo.
• Consolidación: tras la inducción, la tretinoína se combina con trióxido de arsénico o con un protocolo de quimioterapia basado en antraciclinas, a la misma dosis de 45 mg/m² al día en dos dosis iguales. Se administran varios ciclos de consolidación, y las guías actuales recomiendan intervalos sin tretinoína tras la remisión y entre los ciclos de consolidación.
• Mantenimiento: si se usa, la misma dosis, en una pauta con intervalos sin medicamento (tratamiento intermitente) como en la consolidación.
• Riesgo alto de recaída (puntuación de Sanz): una opción es tretinoína, trióxido de arsénico y quimioterapia con antraciclinas juntos para la inducción, seguidos de consolidación con tretinoína y trióxido de arsénico.
• Hiperleucocitosis: los pacientes pueden recibir quimioterapia adicional desde el inicio de la inducción.
• Práctica local: la práctica clínica varía dentro de la UE y entre los centros nacionales, por lo que deben tenerse en cuenta las guías y los protocolos nacionales y locales.

Ajustes de dosis (cápsulas)

• Síndrome de diferenciación grave: considerar interrumpir la tretinoína de forma temporal. Puede ser necesario suspenderla durante el periodo sintomático agudo inicial y puede reanudarse cuando desaparezcan los síntomas.
• Aumento de la presión intracraneal o pseudotumor cerebral: reducir la dosis de tretinoína.

Poblaciones especiales

• Crema, personas de edad avanzada y niños: no se han establecido la seguridad ni la eficacia.
• Cápsulas, personas de edad avanzada: la misma dosis que en adultos, 45 mg/m² al día.
• Cápsulas, insuficiencia hepática o renal: los datos son limitados, por lo que, como medida de precaución, la dosis se reduce a 25 mg/m² al día.
• Cápsulas, niños: los datos de seguridad y eficacia son limitados. La pauta es la misma que en adultos y no se ha establecido la dosis pediátrica óptima. Para limitar la toxicidad, la dosis diaria puede reducirse a 25 mg/m², y debe considerarse una reducción en particular si el niño presenta síntomas de toxicidad como cefalea refractaria.

Prueba de embarazo y condición de anticoncepción (cápsulas)

La tretinoína es un retinoide y es teratógena. Se han observado efectos teratógenos en humanos con esta clase de medicamento. Los datos sobre la tretinoína en mujeres embarazadas son limitados, pero existe un alto riesgo de malformaciones fetales graves, especialmente cuando se administra en el primer trimestre. Según la ficha técnica, el tratamiento de una mujer en edad fértil solo puede considerarse si se cumplen todas las condiciones siguientes:

• el médico prescriptor le ha informado de los riesgos si se queda embarazada durante el tratamiento o en el mes posterior a su finalización;
• acepta la anticoncepción obligatoria: un método eficaz utilizado sin interrupción durante todo el tratamiento y durante un mes después de su finalización;
• se realiza una prueba de embarazo antes del tratamiento y se repite cada mes durante el tratamiento.

Los progestágenos microdosificados (minipíldoras) pueden ser un método anticonceptivo inadecuado durante el tratamiento con tretinoína. Vesanoid no debe usarse en el embarazo, en particular en el primer trimestre, ni en una mujer en edad fértil que no utilice anticoncepción, salvo que su situación clínica (la gravedad de su enfermedad y la urgencia de iniciar el tratamiento) justifique la tretinoína. Si se administra al comienzo del embarazo, debe advertirse a la paciente del riesgo de efectos teratógenos y de malformaciones fetales graves. Estas medidas se sopesan frente a la gravedad de la enfermedad y la urgencia del tratamiento.

Embarazo, lactancia y fertilidad

• Crema, embarazo: Neocare está contraindicada en el embarazo y en las mujeres que planean un embarazo. Si se usa durante el embarazo, o si la paciente se queda embarazada mientras la usa, debe suspenderse el tratamiento. Los retinoides orales se asocian con anomalías congénitas; en general se supone que los retinoides tópicos producen una exposición sistémica baja cuando se usan como indica la ficha técnica, pero factores individuales, como una barrera cutánea dañada o el uso excesivo, pueden aumentarla.
• Crema, lactancia: se desconoce si la tretinoína pasa a la leche materna, aunque no se han descrito problemas en humanos. Solo se administra a mujeres en periodo de lactancia si el beneficio terapéutico justifica los posibles riesgos.
• Cápsulas, lactancia: debe interrumpirse la lactancia materna si se inicia el tratamiento con tretinoína, y las cápsulas están contraindicadas en mujeres en periodo de lactancia.
• Cápsulas, fertilidad: no se dispone de datos en humanos.

Reacciones cutáneas y protección solar (crema)

• Irritación: está relacionada con el efecto del medicamento y disminuye al espaciar las aplicaciones. El acné puede parecer empeorar en las primeras semanas; esto es normal y refleja la eliminación acelerada de los microquistes que se forman en la profundidad de la piel. Si la irritación es persistente o intensa, el paciente debe suspender el tratamiento por completo y consultar a un médico si es necesario.
• Dónde no aplicar: ojos, párpados, comisuras de la nariz y de la boca y otras mucosas; piel con eccema, abrasiones, heridas o quemaduras solares; y zonas infectadas. No dejar que la crema se acumule en los pliegues de la piel. La irritación es más probable en zonas sensibles como el cuello y los antebrazos, donde las aplicaciones deben ser menos frecuentes. Si la piel está irritada, esperar a que se haya recuperado por completo antes de empezar.
• Otros irritantes: tener cuidado con otros medicamentos que puedan causar irritación local, en especial los abrasivos, resecantes o descamativos. El viento, el frío y la baja humedad también pueden irritar la piel tratada y resecarla aún más.
• Sol: las zonas tratadas no deben exponerse al sol (ni siquiera con el cielo nublado) ni a lámparas UVA; deben usarse protectores solares, cremas hidratantes y ropa adecuada. Los pacientes con quemaduras solares no deben usar la crema hasta que se hayan recuperado por completo. Las personas que se exponen mucho al sol en el trabajo, o que son sensibles al sol por naturaleza, necesitan precauciones especiales.
• No establecido: la eficacia en personas de edad avanzada y en personas con la piel moderada o muy pigmentada.

Supervisión y tratamiento de soporte (cápsulas)

La tretinoína se administra a pacientes con LPA solo bajo la estrecha supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de enfermedades hematológicas u oncológicas. El tratamiento de soporte de la LPA, como la prevención de hemorragias y el control rápido de las infecciones, continúa durante todo el tratamiento. Se controlan con frecuencia el hemograma, los parámetros de coagulación, las pruebas de función hepática, los triglicéridos y el colesterol. La coagulopatía de la LPA se trata con transfusiones de plaquetas para mantenerlas por encima de 30 a 50 × 10⁹/l, y con plasma fresco congelado o fibrinógeno para mantener el fibrinógeno por encima de 100 a 150 mg/dl. Estos valores se controlan a diario, y el tratamiento sintomático continúa durante toda la fase de inducción hasta que hayan desaparecido los signos clínicos y analíticos de coagulopatía.

Síndrome de diferenciación (cápsulas)

Se ha notificado el síndrome de diferenciación en muchos pacientes con LPA tratados con tretinoína (alrededor del 26 % en algunos ensayos) o con tretinoína más trióxido de arsénico, y puede ser mortal. Se caracteriza por fiebre, disnea, dificultad respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, hipotensión, derrames pleurales y pericárdicos, edema periférico y aumento de peso, y puede evolucionar a insuficiencia respiratoria, hepática, renal y multiorgánica. Con frecuencia se asocia a hiperleucocitosis. Un índice de masa corporal alto predice el síndrome, por lo que estos pacientes necesitan una vigilancia estrecha de la función respiratoria, la diuresis y la creatinina. Ante los primeros signos clínicos, se inicia de inmediato dexametasona 10 mg por vía intravenosa cada 12 horas y se administra durante al menos 3 días o hasta que los síntomas se resuelvan. En los casos graves, debe considerarse una interrupción temporal de la tretinoína.

Hiperleucocitosis, presión intracraneal y niños (cápsulas)

• Hiperleucocitosis: los pacientes se tratan con quimioterapia basada en antraciclinas a dosis completa; se recomienda el tratamiento inmediato cuando el recuento de leucocitos es ≥ 5 × 10⁹/l en el diagnóstico o en cualquier momento durante el tratamiento. En los pacientes con tretinoína y trióxido de arsénico, debe considerarse la hidroxicarbamida para mantener el recuento de leucocitos por debajo de 10.000/µl.
• Pseudotumor cerebral: la tretinoína puede causar un aumento de la presión intracraneal o pseudotumor cerebral (cefalea, papiledema, diplopía y posiblemente alteración de la conciencia). Otros medicamentos que se sabe que lo causan pueden sumarse al riesgo. Se reduce la dosis de tretinoína y se administran diuréticos (acetazolamida), corticoesteroides y/o analgésicos.
• Niños: el pseudotumor cerebral es más frecuente en niños que en adultos, y los datos de los ensayos mostraron una menor incidencia con una dosis reducida de tretinoína sin pérdida de resultados.

Otras advertencias (cápsulas)

• Prolongación del QTc: observada cuando la tretinoína se combina con trióxido de arsénico, con riesgo de torsades de pointes potencialmente mortal. Se recomienda la monitorización con ECG antes y durante el tratamiento, especialmente en pacientes con factores de riesgo.
• Hepatotoxicidad: aumentada con tretinoína más trióxido de arsénico, principalmente durante la inducción, en forma de aumento de las transaminasas. La lesión hepática es reversible cuando se suspende el trióxido de arsénico y/o la tretinoína.
• Salud mental: se han notificado depresión, empeoramiento de la depresión, ansiedad y cambios de humor con los retinoides sistémicos, incluida la tretinoína. Debe extremarse la precaución en pacientes con antecedentes de depresión y vigilar la aparición de signos; informar a familiares y amigos puede ayudar a detectar un empeoramiento.
• Trombosis y calcio: existe riesgo de trombosis venosa y arterial, en cualquier órgano, durante el primer mes de tratamiento, por lo que debe extremarse la precaución con los medicamentos antifibrinolíticos. Puede producirse hipercalcemia, por lo que se controla el calcio sérico.
• Síndrome de Sweet: los casos de dermatosis neutrofílica febril aguda han respondido especialmente bien a los corticoesteroides.

Excipientes

• Crema: el alcohol cetílico (20 mg/g) puede provocar reacciones cutáneas locales como dermatitis de contacto; el propilenglicol (50 mg/g, 5 %) puede irritar la piel; el butilhidroxitolueno (E321) puede provocar reacciones cutáneas locales o irritar los ojos y las mucosas; las sales sódicas de parahidroxibenzoato de metilo y de propilo pueden provocar reacciones alérgicas, posiblemente retardadas.
• Cápsulas: cada cápsula contiene 107,92 mg de aceite de soja, 1,93 a 2,94 mg de sorbitol y menos de 1 mmol (23 mg) de sodio, por lo que está esencialmente exenta de sodio. Las cápsulas están contraindicadas en personas alérgicas a la soja o a los cacahuetes.

Efectos sobre la capacidad para conducir

• Crema: se desconoce la influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
• Cápsulas: influencia de leve a moderada, especialmente en pacientes propensos a mareos o a cefalea intensa.

• Crema Neocare: sin condiciones especiales de conservación. Cerrar bien el envase después de usarlo. Se presenta en un tubo de aluminio con 20 g de crema.
• Cápsulas Vesanoid: conservar a una temperatura no superior a 30 °C. Mantener el frasco bien cerrado y protegido de la humedad, y conservarlo en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Ninguna de las dos formas necesita refrigeración, por lo que no se requiere cadena de frío.

• Crema Neocare: 5 años.
• Cápsulas Vesanoid: 3 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad que figura en el envase.

Solo con receta médica (Rx).

• Crema Neocare: la aplica el propio paciente, por lo que se suministra al paciente con receta.
• Cápsulas Vesanoid: en Francia, un medicamento sujeto a prescripción hospitalaria, con prescripción reservada a especialistas en oncología o hematología o a médicos competentes en atención oncológica. La ficha técnica lo describe como un medicamento que requiere una vigilancia especial durante el tratamiento y solo permite administrar la tretinoína a pacientes con LPA bajo la estrecha supervisión de un médico con experiencia en enfermedades hematológicas u oncológicas. Las cápsulas las traga el propio paciente, por lo que se suministran al paciente o al hospital o clínica que lo trata con receta.
• Condición de la prueba de embarazo para las cápsulas: en una mujer en edad fértil, el tratamiento solo es posible si el médico prescriptor le ha informado de los riesgos de un embarazo durante el tratamiento y en el mes posterior, si acepta la anticoncepción eficaz obligatoria sin interrupción durante el tratamiento y durante un mes después, y si se realiza una prueba de embarazo antes del tratamiento y se repite cada mes durante el tratamiento.