Tirotropina alfa

La tirotropina alfa es la hormona estimulante del tiroides humana recombinante (rhTSH), una glucoproteína heterodimérica obtenida mediante tecnología del ADN recombinante. Tiene dos subunidades no unidas covalentemente: una subunidad alfa de 92 residuos de aminoácidos con dos sitios de glucosilación ligados a N, y una subunidad beta de 118 residuos con uno. Sus propiedades bioquímicas son comparables a las de la TSH humana natural.

Mecanismo de acción

• Unión al receptor: la tirotropina alfa se une a los receptores de TSH de las células epiteliales tiroideas, incluido el tejido del cáncer de tiroides bien diferenciado. Esto estimula la captación y la organificación del yodo, así como la síntesis y la liberación de tiroglobulina, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).
• Por qué es necesaria la estimulación: tras una tiroidectomía casi total o total por cáncer de tiroides bien diferenciado, se necesita una TSH sérica elevada para impulsar la captación de yodo radiactivo y la liberación de tiroglobulina, tanto para el diagnóstico (obtención de imágenes con yodo radiactivo o determinación de tiroglobulina) como para el tratamiento de los restos con yodo radiactivo.
• En lugar de la suspensión de la hormona: la forma habitual de elevar la TSH es suspender el tratamiento supresor con hormona tiroidea (THST), lo que provoca los signos y síntomas del hipotiroidismo. Con la tirotropina alfa se consigue la estimulación de la TSH mientras los pacientes permanecen eutiroideos con THST.

Farmacocinética

• Absorción: tras una única inyección intramuscular de 0,9 mg en pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado, la concentración máxima media fue de 116 ± 38 mU/l, alcanzada unas 13 ± 8 horas después de la inyección.
• Eliminación: la semivida es de 22 ± 9 horas. Se cree que la principal vía de eliminación es la renal y, en menor medida, la hepática.
• Poblaciones especiales: la eliminación es significativamente más lenta en la enfermedad renal terminal dependiente de diálisis, con la TSH elevada durante varios días. La función hepática reducida no requiere ninguna consideración especial.

• Uso diagnóstico: junto con la determinación de tiroglobulina (Tg) sérica, con o sin obtención de imágenes con yodo radiactivo, para la detección de restos tiroideos y de cáncer de tiroides bien diferenciado en pacientes tiroidectomizados mantenidos con tratamiento supresor con hormona tiroidea (THST).
• Seguimiento de pacientes de bajo riesgo: los pacientes con carcinoma de tiroides bien diferenciado que presentan concentraciones séricas de Tg indetectables con THST y ningún aumento de la Tg estimulado por rhTSH pueden seguirse mediante la determinación de las concentraciones de Tg estimuladas por rhTSH.
• Estimulación preterapéutica: en combinación con 30 mCi (1,1 GBq) a 100 mCi (3,7 GBq) de yodo radiactivo para la ablación de restos de tejido tiroideo en pacientes sometidos a una tiroidectomía casi total o total por cáncer de tiroides bien diferenciado y sin evidencia de cáncer de tiroides metastásico a distancia.

• Hipersensibilidad a la hormona estimulante del tiroides bovina o humana, o a alguno de los excipientes.
• Embarazo. En particular, Thyrogen con gammagrafía diagnóstica de cuerpo entero con yodo radiactivo está contraindicado en el embarazo porque el feto estaría expuesto a una dosis alta de material radiactivo.

Las reacciones notificadas con más frecuencia son náuseas (aproximadamente el 11 % de los pacientes) y cefalea (aproximadamente el 6 %). La tabla de la ficha técnica combina las reacciones de seis ensayos clínicos prospectivos (481 pacientes) con las notificaciones recibidas tras la comercialización.

Muy frecuentes (≥1/10): náuseas.

Frecuentes (≥1/100 a <1/10): mareo, cefalea, vómitos, fatiga, astenia.

Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): gripe, ageusia, disgeusia, parestesia, diarrea, urticaria, erupción cutánea, dolor de cuello, dolor de espalda, enfermedad de tipo gripal, pirexia, escalofríos, sensación de calor.

Frecuencia no conocida: hinchazón del tumor, dolor metastásico, ictus, temblor, palpitaciones, rubefacción, disnea, prurito, hiperhidrosis, artralgia, mialgia, molestias, dolor, prurito, erupción cutánea y urticaria en el lugar de inyección, disminución de la TSH.

Otros puntos de la ficha técnica:

• Se han observado casos muy raros de hipertiroidismo o fibrilación auricular con 0,9 mg de Thyrogen en pacientes con parte o la totalidad de la glándula tiroides aún presente.
• Se han notificado de forma poco frecuente reacciones de hipersensibilidad (urticaria, erupción cutánea, prurito, rubefacción y signos y síntomas respiratorios).
• Tras el tratamiento puede producirse un aumento de tamaño del tejido tiroideo residual o de las metástasis, que puede causar síntomas agudos según dónde se encuentre el tejido (véase Precauciones especiales).
• No se desarrollaron anticuerpos frente a la tirotropina alfa en 481 pacientes de los ensayos, entre ellos 27 que la recibieron de forma repetida.

• No se han realizado estudios formales de interacciones. En los ensayos clínicos no se observó ninguna interacción entre Thyrogen y las hormonas tiroideas T3 y T4 administradas al mismo tiempo.
• Yodo radiactivo: el aclaramiento del yodo radiactivo es aproximadamente un 50 % mayor mientras el paciente está eutiroideo que en el estado hipotiroideo, en el que la función renal está disminuida, por lo que se retiene menos yodo radiactivo en el momento de la obtención de imágenes. Esto debe tenerse en cuenta al elegir la actividad de yodo radiactivo para la obtención de imágenes.
• Insuficiencia renal significativa: el médico especialista en medicina nuclear debe seleccionar con cuidado la actividad de yodo radiactivo.

El tratamiento debe ser supervisado por médicos con experiencia en el cáncer de tiroides. Thyrogen lo administra el personal sanitario, únicamente mediante inyección intramuscular y nunca en una vena.

Dosis recomendada

• Dos dosis de 0,9 mg de tirotropina alfa, administradas con 24 horas de diferencia únicamente mediante inyección intramuscular.
• El polvo se reconstituye con agua para preparaciones inyectables (1,2 ml por vial). Se extrae 1,0 ml de la solución, equivalente a 0,9 mg, y se inyecta en el glúteo. La ficha técnica ofrece las instrucciones de reconstitución en la sección 6.6.

Cronología con el yodo radiactivo y las pruebas

• Obtención de imágenes con yodo radiactivo o ablación: el yodo radiactivo se administra 24 horas después de la última inyección de Thyrogen. La gammagrafía diagnóstica se realiza de 48 a 72 horas después del yodo radiactivo. La gammagrafía posterior a la ablación puede retrasarse unos días adicionales para que disminuya la actividad de fondo.
• Determinación de tiroglobulina: la muestra de suero se toma 72 horas después de la última inyección de Thyrogen. El uso de Thyrogen con la determinación de Tg en el seguimiento del cáncer de tiroides bien diferenciado tras una tiroidectomía debe seguir las guías oficiales.

Poblaciones especiales

• Niños: debido a la falta de datos, Thyrogen se administra a niños solo en circunstancias excepcionales.
• Ancianos: en los ensayos controlados no hubo diferencias de seguridad y eficacia entre los pacientes menores y mayores de 65 años cuando se utilizó Thyrogen con fines diagnósticos. No es necesario ajustar la dosis.
• Insuficiencia renal: la eliminación es significativamente más lenta en la enfermedad renal terminal dependiente de diálisis, lo que mantiene la TSH elevada durante varios días y puede aumentar el riesgo de cefalea y náuseas. No se han estudiado pautas de dosis alternativas. En la insuficiencia renal significativa, el médico especialista en medicina nuclear selecciona con cuidado la actividad de yodo radiactivo.
• Insuficiencia hepática: la función hepática reducida no requiere ninguna consideración especial.

Trazabilidad

El nombre y el número de lote del producto administrado deben registrarse claramente para mejorar la trazabilidad de este medicamento biológico.

No apto para uso intravenoso

Thyrogen no debe administrarse por vía intravenosa.

Resultados falsos negativos y anticuerpos antitiroglobulina

• Utilizada como alternativa a la suspensión de la hormona tiroidea, la gammagrafía de cuerpo entero (WBS) combinada con la determinación de Tg tras Thyrogen ofrece la mayor sensibilidad para detectar restos tiroideos o cáncer. Aun así, pueden producirse resultados falsos negativos. Si la sospecha de enfermedad metastásica sigue siendo alta, debe considerarse una WBS de confirmación y una prueba de Tg tras la suspensión de la hormona.
• Se esperan autoanticuerpos anti-Tg en el 18–40 % de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado, y pueden causar resultados falsos negativos de Tg, por lo que se necesitan tanto las determinaciones de TgAb como las de Tg.
• No se recomiendan las determinaciones de TSH tras la administración de Thyrogen, porque no pueden excluirse anticuerpos que podrían interferir con las determinaciones de TSH endógena.

Cardiopatía y tejido tiroideo residual

• La relación beneficio-riesgo requiere una evaluación cuidadosa en pacientes ancianos de alto riesgo con cardiopatía (valvulopatía, miocardiopatía, enfermedad arterial coronaria, o taquiarritmia pasada o actual, incluida la fibrilación auricular) que no se han sometido a una tiroidectomía.
• Thyrogen causa un aumento transitorio pero significativo de las hormonas tiroideas séricas cuando queda tejido tiroideo sustancial en su lugar, por lo que deben sopesarse el riesgo y el beneficio individuales en los pacientes con tejido tiroideo residual significativo.

Crecimiento tumoral y metástasis

• Se ha notificado crecimiento tumoral estimulado durante la suspensión de la hormona tiroidea, atribuido al aumento prolongado de la TSH. Existe la posibilidad teórica de que Thyrogen pueda hacer lo mismo; en los ensayos clínicos, que implican un aumento de la TSH a corto plazo, no se notificó ningún caso de crecimiento tumoral.
• En pacientes con cáncer de tiroides metastásico, especialmente en espacios confinados como el cerebro, la médula espinal y la órbita, o con enfermedad que infiltra el cuello, el aumento de la TSH puede causar edema local o hemorragia focal y un aumento del tamaño del tumor. Se han producido hemiplejía, hemiparesia y pérdida de visión en pacientes con metástasis en el SNC; también se han notificado edema laríngeo, dificultad respiratoria que requirió traqueotomía y dolor en el lugar de la metástasis.
• Debe considerarse el pretratamiento con corticoesteroides en pacientes en quienes la expansión tumoral local pueda comprometer estructuras anatómicas vitales.

Sodio

Cada inyección contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg), por lo que el medicamento está esencialmente exento de sodio.

Embarazo, lactancia y fertilidad

• Embarazo: contraindicado. No se han realizado estudios de reproducción en animales y se desconoce si Thyrogen puede causar daño fetal. Con la gammagrafía diagnóstica de cuerpo entero con yodo radiactivo expondría al feto a una dosis alta de material radiactivo.
• Lactancia: se desconoce si la tirotropina alfa o sus metabolitos pasan a la leche materna, y no puede excluirse un riesgo para el lactante. Thyrogen no debe utilizarse durante la lactancia.
• Fertilidad: se desconoce si Thyrogen afecta a la fertilidad en humanos.

Efectos sobre la conducción

Thyrogen puede reducir la capacidad para conducir o utilizar máquinas, ya que se han notificado mareos y cefaleas.

Conservar los viales en nevera a 2–8 °C, en el embalaje exterior para protegerlos de la luz. Mantener la cadena de frío ininterrumpida durante el transporte y la manipulación. Para la conservación tras la reconstitución, véase Período de validez.

3 años para los viales sin abrir. Tras la reconstitución se recomienda inyectar la solución en un plazo de 3 horas. La solución reconstituida puede conservarse hasta 24 horas en nevera (2–8 °C), protegida de la luz y evitando la contaminación microbiana.

Medicamento sujeto a prescripción médica (Rx), bajo prescripción médica restringida (Anexo II B). El tratamiento está supervisado por un médico con experiencia en el cáncer de tiroides. Thyrogen lo inyecta el personal sanitario, por lo que se suministra al hospital o clínica que lo administra, con entrega en cadena de frío a 2–8 °C.