Cladribina

La cladribina es un análogo del nucleósido desoxiadenosina en el que un átomo de cloro protege la molécula de la degradación por la adenosina desaminasa, de modo que permanece en el interior de las células durante mucho tiempo. Es un profármaco: debe convertirse dentro de la célula en trifosfato de cladribina activo (Cd-ATP), y los linfocitos lo hacen de forma especialmente eficiente. La misma acción depletora de linfocitos subyace a los dos usos autorizados, el tratamiento de la leucemia de células pilosas (Litak) y de la esclerosis múltiple recurrente de alta actividad (Mavenclad), aunque las dosis y las pautas difieren.

Mecanismo de acción

• Activación dentro de los linfocitos: la cladribina entra en los linfocitos en división y en reposo a través de transportadores de nucleósidos y es fosforilada por la desoxicitidina quinasa (DCK) a monofosfato de cladribina, luego a difosfato y al trifosfato activo (Cd-ATP). La DCK es la enzima limitante de esta conversión.
• Selectividad: los linfocitos tienen una DCK constitutivamente alta y una 5′-nucleotidasa relativamente baja, la enzima que inactiva el monofosfato, por lo que el Cd-ATP se acumula en ellos. Otras células derivadas de la médula ósea tienen una relación DCK/5′-nucleotidasa más baja y se ven menos afectadas.
• Células en división: el Cd-ATP interfiere con la síntesis de ADN al inhibir la ribonucleótido reductasa y al competir con el trifosfato de desoxiadenosina por su incorporación al ADN por las ADN polimerasas.
• Células en reposo: la cladribina provoca roturas monocatenarias del ADN, un consumo rápido de NAD, depleción de ATP y muerte celular. También puede desencadenar apoptosis dependiente e independiente de caspasas al liberar citocromo c y el factor inductor de apoptosis al citosol.
• Resultado: depleción selectiva y dependiente de la dosis de los linfocitos T y B, tanto en división como en reposo. En la esclerosis múltiple (EM), los linfocitos T y B autorreactivos desempeñan un papel clave en el proceso de la enfermedad.
• Evolución en el tiempo en la EM: tras Mavenclad, el recuento de linfocitos es más bajo unos 2 meses después de la primera dosis de cada año de tratamiento, y se espera que la mayoría de los pacientes se recuperen hasta recuentos normales o linfopenia de grado 1 en un plazo de 9 meses.

Farmacocinética

• Absorción (comprimidos): rápida. La biodisponibilidad oral del comprimido de 10 mg es de aproximadamente el 40 %. Una dosis de 10 mg da una concentración máxima media (Cmax) de 22–29 ng/ml y un AUC medio de 80–101 ng·h/ml. En ayunas, la mediana del tiempo hasta la concentración máxima es de 0,5 horas (intervalo 0,5–1,5 horas); una comida rica en grasas lo retrasa (mediana de 1,5 horas, intervalo 1–3 horas) y reduce la Cmax un 29 %, pero deja el AUC sin cambios.
• Distribución: el volumen de distribución es grande (media de 480–490 l), lo que indica una amplia distribución tisular y captación por las células. La unión a las proteínas plasmáticas es del 20 % y es independiente de la concentración. Proteínas transportadoras como ENT1, CNT3 y BCRP ayudan a la cladribina a atravesar las membranas celulares; el eflujo solo está relacionado mínimamente con la glicoproteína P. La cladribina puede atravesar la barrera hematoencefálica (una relación entre el líquido cefalorraquídeo y el plasma de aproximadamente 0,25 en un estudio pequeño en pacientes con cáncer), y ella y sus metabolitos fosforilados se acumulan y se retienen en los linfocitos.
• Metabolismo: la cladribina es un profármaco que se fosforila dentro de las células hasta su forma activa. Tras dosis tanto orales como intravenosas, la cladribina sin modificar es el componente principal en plasma y orina, y el metabolismo hepático es despreciable in vitro.
• Eliminación: tras la administración oral, la semivida terminal es de aproximadamente un día. En pacientes con EM, alrededor del 28,5 % de una dosis oral de 10 mg se excreta sin modificar en la orina, y el aclaramiento renal supera la tasa de filtración glomerular, lo que indica una secreción renal activa. La semivida intracelular es de unas 15 horas para el monofosfato y de 10 horas para el trifosfato activo.
• Poblaciones especiales: los efectos de la insuficiencia renal y hepática y de la edad sobre la dosificación se indican para cada medicamento en Administración y posología.

Litak y Mavenclad son medicamentos distintos, con formas, dosis y pautas diferentes.

• Leucemia de células pilosas (Litak): tratamiento de la leucemia de células pilosas.
• Esclerosis múltiple recurrente de alta actividad (Mavenclad): tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente de alta actividad, definida mediante características clínicas o de imagen.

Mavenclad (esclerosis múltiple)

• Hipersensibilidad a la cladribina o a alguno de los excipientes.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Infección crónica activa (tuberculosis o hepatitis).
• Inicio del tratamiento en pacientes inmunodeprimidos, incluidos los pacientes que reciben actualmente tratamiento inmunosupresor o mielosupresor.
• Neoplasia maligna activa.
• Insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min).
• Embarazo y lactancia.

Litak (leucemia de células pilosas)

• Hipersensibilidad a la cladribina o a alguno de los excipientes.
• Embarazo y lactancia.
• Pacientes menores de 18 años.
• Insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina ≤ 50 ml/min) o insuficiencia hepática moderada a grave (puntuación de Child-Pugh superior a 6).
• Uso concomitante de otros medicamentos mielosupresores.

Los dos medicamentos tienen perfiles de seguridad diferentes, por lo que sus reacciones se indican por separado.

Mavenclad (esclerosis múltiple)

Las reacciones clínicamente más relevantes son la linfopenia (25,6 % de los pacientes) y el herpes zóster (3,0 %). La lista siguiente procede de estudios agrupados en esclerosis múltiple de cladribina oral en monoterapia a una dosis acumulada de 3,5 mg/kg (923 pacientes), e incluye las reacciones identificadas por primera vez tras la comercialización.

Muy frecuentes (≥1/10): linfopenia.

Frecuentes (≥1/100 a <1/10): herpes oral; herpes zóster dermatomal; disminución del recuento de neutrófilos; hipersensibilidad (incluidos prurito, urticaria, erupción cutánea y casos raros de angioedema; identificada tras la comercialización); erupción cutánea; caída del cabello (alopecia).

Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): daño hepático (identificado tras la comercialización).

Muy raros (<1/10.000): tuberculosis.

• Linfopenia: del 20 % al 25 % de los pacientes tratados con la dosis acumulada de 3,5 mg/kg durante 2 años presentaron linfopenia transitoria de grado 3 o 4, y el grado 4 se observó en menos del 1 %. La mayor proporción se observó 2 meses después de la primera dosis de cada año (grado 3 en el 4,0 % de los pacientes en el año 1 y el 11,3 % en el año 2; grado 4 en el 0 % y el 0,4 %). Se espera que la mayoría de los pacientes vuelvan a recuentos normales o a linfopenia de grado 1 en un plazo de 9 meses.
• Herpes zóster: la incidencia fue mayor durante la linfopenia de grado 3 o 4 que en otros momentos.
• Neoplasias malignas: en los estudios clínicos y en el seguimiento a largo plazo se observaron con más frecuencia con cladribina (10 episodios en 3.414 pacientes-año, 0,29 por 100 pacientes-año) que con placebo (3 episodios en 2.022 pacientes-año, 0,15 por 100 pacientes-año).

Litak (leucemia de células pilosas)

Las cifras siguientes proceden de los tres ensayos más relevantes de cladribina, en 279 pacientes tratados por diversas enfermedades, entre ellos 62 con leucemia de células pilosas. La ficha técnica contiene una tabla completa de frecuencias.

Muy frecuentes (≥1/10): mielosupresión, especialmente neutropenia grave (41 % de todos los pacientes; 98 % de los que tenían leucemia de células pilosas), trombocitopenia grave (21 %; 50 %) y anemia grave (14 %; 55 %); inmunosupresión grave con linfopenia (63 %; 95 %); infecciones (39 %; 58 %); fiebre (hasta el 64 %).

La fiebre con cultivos negativos tras el tratamiento se produce en el 10–40 % de los pacientes con leucemia de células pilosas y rara vez se observa en otros trastornos neoplásicos. Las erupciones cutáneas (2–31 %) se observaron principalmente en pacientes que también tomaban otros medicamentos conocidos por causar erupción (antibióticos y/o alopurinol). También se notificaron náuseas (5–28 %), vómitos (1–13 %), diarrea (3–12 %), fatiga (2–48 %), cefalea (1–23 %) y disminución del apetito (1–22 %). Es poco probable que la cladribina cause caída del cabello: se produjo una caída del cabello leve y transitoria durante unos días en 4 de 523 pacientes, pero no pudo relacionarse claramente con ella.

Mavenclad

• Otros medicamentos orales: Mavenclad contiene hidroxipropilbetadex, que puede formar complejos con otros medicamentos y aumentar su biodisponibilidad, especialmente en el caso de medicamentos poco solubles. Por ello, cualquier otro medicamento oral debe tomarse con una separación de al menos 3 horas respecto a Mavenclad durante el número limitado de días de administración.
• Medicamentos inmunosupresores o mielosupresores (por ejemplo metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina o corticosteroides crónicos): el inicio de Mavenclad está contraindicado en los pacientes que los reciben, debido a los efectos aditivos sobre el sistema inmunitario. Pueden administrarse corticosteroides sistémicos agudos de corta duración durante el tratamiento con cladribina.
• Otros tratamientos modificadores de la enfermedad para la EM: el interferón beta junto con cladribina aumenta el riesgo de linfopenia. No se han establecido la seguridad ni la eficacia de las combinaciones con otros tratamientos modificadores de la enfermedad, y no se recomienda el tratamiento concomitante.
• Medicamentos hematotóxicos (por ejemplo carbamazepina): pueden esperarse reacciones hematológicas aditivas, por lo que se controlan estrechamente los recuentos sanguíneos.
• Vacunas vivas o vivas atenuadas: el tratamiento no debe iniciarse en las 4 a 6 semanas posteriores a una de estas vacunas, por el riesgo de infección vacunal activa. Las vacunas vivas o vivas atenuadas deben evitarse durante y después del tratamiento mientras el recuento de leucocitos no esté dentro de los límites normales.
• Inhibidores de los transportadores ENT1, CNT3 y BCRP: teóricamente pueden alterar la absorción, la distribución y la eliminación de la cladribina, aunque el efecto neto es difícil de predecir. Algunos ejemplos son eltrombopag (BCRP) y dilazep, nifedipino, nimodipino, cilostazol, sulindaco y reserpina (ENT1 y CNT3). Debe evitarse su combinación durante el tratamiento de 4 a 5 días; si no es posible, se eligen alternativas con poca o ninguna inhibición de los transportadores, o se reduce la dosis del otro medicamento al mínimo necesario, se separa su administración en el tiempo y se vigila cuidadosamente al paciente.
• Inductores de los transportadores BCRP y glicoproteína P (por ejemplo corticosteroides para BCRP; rifampicina y hierba de San Juan para la P-gp): debe considerarse una posible disminución de la exposición a la cladribina.
• Anticonceptivos hormonales: el etinilestradiol y el levonorgestrel orales no mostraron ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante con la cladribina, por lo que no se espera que Mavenclad reduzca la eficacia de los anticonceptivos hormonales.
• Alimentos: los comprimidos pueden tomarse con o sin alimentos; una comida rica en grasas reduce la concentración máxima, pero no la exposición total. El sorbitol de los comprimidos puede afectar a la biodisponibilidad de otros medicamentos orales tomados al mismo tiempo.

Litak

• Litak no debe combinarse con otros medicamentos mielosupresores (contraindicado). Hay más información sobre interacciones en su ficha técnica.

Los dos medicamentos los inician especialistas diferentes y se dosifican de forma completamente distinta; no deben confundirse las dosis que se indican a continuación.

Mavenclad: esclerosis múltiple recurrente de alta actividad

El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un médico con experiencia en el tratamiento de la EM.

• Dosis acumulada: 3,5 mg/kg de peso corporal durante 2 años, administrada como un ciclo de tratamiento de 1,75 mg/kg en cada año.
• Un ciclo de tratamiento: dos semanas de tratamiento, una al comienzo del primer mes y otra al comienzo del segundo mes de ese año de tratamiento. Cada semana de tratamiento tiene 4 o 5 días en los que el paciente toma 10 mg o 20 mg (uno o dos comprimidos) como dosis única diaria, según el peso corporal.
• Dosis por semana de tratamiento según el peso corporal (semana de tratamiento 1 / semana de tratamiento 2):
  • 40 a menos de 50 kg: 40 mg (4 comprimidos) / 40 mg (4 comprimidos)
  • 50 a menos de 60 kg: 50 mg (5 comprimidos) / 50 mg (5 comprimidos)
  • 60 a menos de 70 kg: 60 mg (6 comprimidos) / 60 mg (6 comprimidos)
  • 70 a menos de 80 kg: 70 mg (7 comprimidos) / 70 mg (7 comprimidos)
  • 80 a menos de 90 kg: 80 mg (8 comprimidos) / 70 mg (7 comprimidos)
  • 90 a menos de 100 kg: 90 mg (9 comprimidos) / 80 mg (8 comprimidos)
  • 100 a menos de 110 kg: 100 mg (10 comprimidos) / 90 mg (9 comprimidos)
  • 110 kg o más: 100 mg (10 comprimidos) / 100 mg (10 comprimidos)
• Horario: las dosis diarias de una semana de tratamiento se toman a intervalos de 24 horas, aproximadamente a la misma hora cada día; si la dosis diaria es de dos comprimidos, ambos se toman juntos como una sola dosis. La ficha técnica incluye una tabla que muestra cómo se distribuyen los comprimidos a lo largo de los días.
• Años 3 y 4: no se requiere más tratamiento con cladribina. No se ha estudiado reiniciar el tratamiento después del año 4.
• Peso corporal inferior a 40 kg: no se ha investigado su uso.

Mavenclad: criterios para iniciar y continuar el tratamiento

• El recuento de linfocitos debe ser normal antes de iniciar el tratamiento en el año 1.
• El recuento de linfocitos debe ser de al menos 800 células/mm³ antes de iniciar el tratamiento en el año 2.
• Si es médicamente necesario (por ejemplo, para permitir la recuperación de los linfocitos), el ciclo del año 2 puede retrasarse hasta 6 meses. Si la recuperación tarda más de 6 meses, el paciente no debe recibir más comprimidos de cladribina.
• En las mujeres en edad fértil, debe descartarse el embarazo antes de cada ciclo anual (véase Precauciones especiales).

Mavenclad: cómo tomar los comprimidos

• Mavenclad es para uso oral. Los comprimidos se tragan con agua, sin masticar, y pueden tomarse con o sin alimentos.
• Los comprimidos no están recubiertos, por lo que se tragan inmediatamente después de sacarlos del blíster y no se dejan expuestos sobre superficies ni se manipulan durante más tiempo del necesario para la administración. Si un comprimido se deja sobre una superficie, o si se libera del blíster un comprimido roto o fragmentado, la zona debe lavarse a fondo.
• Cualquier otro medicamento oral se toma con una separación de al menos 3 horas respecto a Mavenclad en los días de administración.

Mavenclad: poblaciones especiales

• Insuficiencia renal: no hay estudios específicos. No se considera necesario ajustar la dosis en la insuficiencia leve (aclaramiento de creatinina de 60 a 89 ml/min); en la insuficiencia moderada o grave, Mavenclad está contraindicado.
• Insuficiencia hepática: no hay estudios. No es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia leve, porque se considera que la función hepática tiene una importancia despreciable para la eliminación; no se recomienda su uso en la insuficiencia moderada o grave (puntuación de Child-Pugh superior a 6).
• Ancianos: se recomienda precaución, porque la función hepática o renal puede estar disminuida con más frecuencia y las enfermedades concomitantes y otros medicamentos son más habituales.
• Niños y adolescentes: no se han establecido la seguridad ni la eficacia por debajo de los 18 años.
• Dosis olvidada: seguir las instrucciones de la sección 4.2 de la ficha técnica y las del especialista que trata al paciente.

Litak: leucemia de células pilosas

El tratamiento con Litak debe iniciarlo un médico cualificado con experiencia en quimioterapia del cáncer.

• Dosis: un único ciclo de 0,14 mg/kg de peso corporal una vez al día durante 5 días consecutivos, en inyección subcutánea en bolo. No se aconsejan desviaciones de esta dosis.
• Preparación: Litak es una solución lista para usar. La dosis se extrae directamente con una jeringa y se inyecta sin diluir. La solución se inspecciona visualmente para detectar partículas y decoloración y se deja primero que alcance la temperatura ambiente.
• Autoadministración: los pacientes pueden inyectarse Litak ellos mismos tras recibir las instrucciones y la formación adecuadas; las instrucciones detalladas figuran en el prospecto.
• Ancianos: la experiencia en pacientes mayores de 65 años es limitada. Los ancianos se tratan tras una evaluación individual, con un control cuidadoso de los recuentos sanguíneos y de la función renal y hepática, y el riesgo se evalúa caso por caso.
• Insuficiencia renal y hepática: no hay datos. Litak está contraindicado en la insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina ≤ 50 ml/min) y en la insuficiencia hepática moderada a grave (puntuación de Child-Pugh superior a 6).
• Niños y adolescentes: contraindicado por debajo de los 18 años.

El embarazo debe descartarse antes de cada ciclo de Mavenclad

• En las mujeres en edad fértil, debe descartarse el embarazo antes de iniciar Mavenclad en el año 1 y de nuevo antes del ciclo del año 2, es decir, antes de cada ciclo anual. Después debe evitarse con un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y hasta al menos 6 meses después de la última dosis.
• Antes de cada ciclo, se informa a las mujeres en edad fértil y a los hombres que podrían engendrar un hijo sobre el grave riesgo para el feto y la necesidad de un método anticonceptivo eficaz.
• Una mujer que se quede embarazada durante el tratamiento con Mavenclad debe interrumpirlo. Mavenclad está contraindicado en mujeres embarazadas.
• Dado que la cladribina interfiere con la síntesis de ADN, cabe esperar efectos sobre la gametogénesis humana, por lo que los pacientes varones deben tomar precauciones para evitar el embarazo de su pareja durante el tratamiento y hasta al menos 3 meses después de la última dosis.
• Los anticonceptivos hormonales orales no mostraron ninguna interacción clínicamente relevante con la cladribina (véase Interacciones farmacológicas).
• Litak también está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

Mavenclad: control de linfocitos y del hemograma

La cladribina actúa reduciendo el recuento de linfocitos, y el efecto depende de la dosis. El recuento de linfocitos debe medirse antes del tratamiento en el año 1, antes del tratamiento en el año 2, y 2 y 6 meses después del inicio del tratamiento en cada año de tratamiento. Si el recuento es inferior a 500 células/mm³, se vigila activamente hasta que vuelva a subir. Los valores de neutrófilos, hematíes, hematocrito, hemoglobina y plaquetas también pueden descender respecto al valor basal, aunque normalmente permanecen dentro de los límites normales, y pueden esperarse reacciones hematológicas aditivas con otros medicamentos que afectan al hemograma.

Mavenclad: infecciones

• Se han observado infecciones graves, severas y oportunistas, incluidas algunas mortales. Antes del tratamiento deben descartarse la infección por el VIH, la tuberculosis activa y la hepatitis activa, y debe realizarse un cribado de infecciones latentes, en particular tuberculosis y hepatitis B y C, antes del ciclo del año 1 y del año 2. El inicio se retrasa hasta que una infección se haya tratado adecuadamente, y también se considera un retraso en la infección aguda hasta que esté completamente controlada.
• Los pacientes sin antecedentes de exposición al virus de la varicela zóster requieren una atención especial: los pacientes con anticuerpos negativos se vacunan antes del tratamiento, y el inicio de Mavenclad se pospone entre 4 y 6 semanas para que la vacuna alcance todo su efecto.
• El herpes zóster fue más frecuente con cladribina. Debe considerarse una profilaxis antiherpética según la práctica local mientras los linfocitos estén por debajo de 200 células/mm³ (linfopenia de grado 4). Los pacientes con recuentos inferiores a 500 células/mm³ se vigilan activamente para detectar signos de infección, en particular herpes zóster, y Mavenclad puede interrumpirse o retrasarse hasta que la infección se haya resuelto.
• Se ha notificado leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) con cladribina parenteral en pacientes tratados por leucemia de células pilosas con una pauta de tratamiento diferente. No se ha notificado ningún caso con los comprimidos, pero se realiza una resonancia magnética (RM) basal antes de iniciar el tratamiento (normalmente en los 3 meses previos), y también al cambiar de otro medicamento para la EM.

Mavenclad: neoplasias malignas

Las neoplasias malignas se observaron con más frecuencia en los pacientes tratados con cladribina que con placebo. Mavenclad está contraindicado en pacientes con una neoplasia maligna activa, antes de iniciar el tratamiento se realiza una evaluación individual del beneficio y el riesgo en los pacientes con una neoplasia maligna previa, y se aconseja a los pacientes seguir las guías estándar de cribado del cáncer.

Mavenclad: función hepática

Se ha notificado daño hepático, incluidos casos graves, con poca frecuencia. Antes del tratamiento se recoge una anamnesis completa de daño hepático previo con otros medicamentos o de trastornos hepáticos subyacentes, y se miden las aminotransferasas séricas, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina total antes del ciclo del año 1 y del año 2. Durante el tratamiento se controlan las enzimas hepáticas y la bilirrubina según los signos y síntomas clínicos. Si aparecen signos, elevaciones inexplicadas de las enzimas o síntomas de disfunción hepática (náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, anorexia, ictericia y/u orina oscura sin explicación), se miden sin demora las aminotransferasas y la bilirrubina total, y Mavenclad se interrumpe o se suspende según proceda. No se recomienda su uso en la insuficiencia hepática moderada o grave.

Mavenclad: transfusiones de sangre y cambio de tratamiento

• Los pacientes que necesiten una transfusión de sangre deben recibir hemocomponentes celulares irradiados, para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión; se aconseja consultar a un hematólogo.
• Al cambiar desde o hacia otros medicamentos inmunomoduladores o inmunosupresores, se tienen en cuenta su mecanismo de acción y la duración de su efecto, así como un posible efecto aditivo sobre el sistema inmunitario.

Litak: puntos de seguridad

• Litak lo inicia un médico cualificado con experiencia en quimioterapia del cáncer.
• La mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia, anemia), la inmunosupresión con linfopenia, las infecciones y la fiebre son muy frecuentes (véase Efectos adversos). En los pacientes ancianos se controlan cuidadosamente los recuentos sanguíneos y la función renal y hepática.
• Litak no debe utilizarse con otros medicamentos mielosupresores, y está contraindicado en la insuficiencia renal o hepática moderada a grave, en pacientes menores de 18 años y en el embarazo y la lactancia.
• Se ha notificado LMP con cladribina parenteral en pacientes tratados por leucemia de células pilosas con una pauta de tratamiento diferente.
• La ficha técnica de Litak contiene más advertencias en la sección 4.4 que deben leerse antes del uso.

Embarazo, lactancia y fertilidad

• Embarazo: según la experiencia con otras sustancias que inhiben la síntesis de ADN, la cladribina podría causar malformaciones congénitas si se administra durante el embarazo, y los estudios en animales han mostrado toxicidad para la reproducción.
• Lactancia: informes de casos limitados muestran que la cladribina se excreta en la leche materna, en cantidades que todavía no están bien establecidas. La lactancia está contraindicada durante el tratamiento con Mavenclad y durante 1 semana después de la última dosis, y Litak está contraindicado en la lactancia.
• Fertilidad: en ratones no hubo efectos sobre la fertilidad ni sobre la función reproductora de la descendencia, pero se observaron efectos testiculares en ratones y monos.

Sorbitol e hidroxipropilbetadex

Cada comprimido de Mavenclad contiene 64 mg de sorbitol. Debe tenerse en cuenta el efecto aditivo de otros productos que contienen sorbitol (o fructosa) y del sorbitol (o la fructosa) de la dieta, y el sorbitol de los comprimidos puede afectar a la biodisponibilidad de otros medicamentos orales tomados al mismo tiempo. El hidroxipropilbetadex de los comprimidos puede formar complejos con otros medicamentos (véase Interacciones farmacológicas).

Efecto sobre la conducción

Mavenclad no tiene influencia o esta es insignificante sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Para Litak, véase la sección 4.7 de su ficha técnica.

• Comprimidos de Mavenclad: conservar en el envase original para protegerlos de la humedad. Los comprimidos no están recubiertos y se tragan inmediatamente después de sacarlos del blíster. Se suministran en blísteres sellados en una cartera de cartón dentro de un estuche exterior con cierre a prueba de niños, en envases de 1, 4, 5, 6, 7 u 8 comprimidos; puede que no se comercialicen todos los tamaños de envase.
• Solución inyectable de Litak: conservar en nevera a 2–8 °C y no congelar. Al ser un producto refrigerado, se mantiene en la cadena de frío (2–8 °C) durante el transporte y el almacenamiento hasta su uso, y se deja que alcance la temperatura ambiente antes de la inyección. Por motivos microbiológicos, se utiliza inmediatamente después de abrirlo; de no ser así, los tiempos y las condiciones de conservación durante el uso son responsabilidad del usuario.

• Comprimidos de Mavenclad: 4 años.
• Solución inyectable de Litak: 4 años. Desde el punto de vista microbiológico, salvo que el método de apertura excluya el riesgo de contaminación microbiana, el producto debe utilizarse inmediatamente; si no se utiliza inmediatamente, los tiempos y las condiciones de conservación durante el uso son responsabilidad del usuario.

Con receta médica (Rx). Los dos medicamentos con cladribina tienen condiciones de suministro diferentes.

• Mavenclad (esclerosis múltiple): prescripción médica restringida (Anexo II B). El tratamiento lo inicia y supervisa un médico con experiencia en el tratamiento de la EM. El paciente toma los comprimidos en casa en ciclos anuales cortos, por lo que se suministran al paciente o a la clínica que lo trata con receta. Como condición de suministro, debe descartarse el embarazo en las mujeres en edad fértil antes de cada ciclo anual (año 1 y año 2), y las comprobaciones del recuento de linfocitos y del cribado de infecciones de la ficha técnica se completan antes de que comience cada ciclo.
• Litak (leucemia de células pilosas): lo inicia un médico cualificado con experiencia en quimioterapia del cáncer. El paciente puede inyectárselo tras recibir formación, por lo que se suministra al paciente o a la clínica que lo trata con receta, con entrega en cadena de frío a 2–8 °C.