Вакцина против гепатита A

Вакцина против гепатита A защищает от острого гепатита A, стимулируя выработку нейтрализующих антител IgG к капсиду HAV. Инактивированный цельновирионный антиген представлен на адъюванте гидроксида алюминия, который усиливает и продлевает депо антигена в месте инъекции и привлекает антигенпрезентирующие клетки, поддерживая мощный T-зависимый ответ B-клеток с формированием иммунологической памяти.

Механизм действия

• Презентация антигена и активация B-клеток: инактивированный цельновирионный антиген поглощается дендритными клетками и макрофагами в месте инъекции, обрабатывается и презентируется на MHC-II CD4⁺ T-хелперам. Те, в свою очередь, помогают HAV-специфическим B-клеткам, обеспечивая переключение классов и созревание аффинности к нейтрализующим IgG и формирование B-клеток памяти.
• Адъювант гидроксида алюминия: создаёт депо антигена, активирует инфламмасому NLRP3 и привлекает клетки врождённого иммунитета — существенно повышая титр и стойкость антител по сравнению с белком без адъюванта.
• Гуморальная защита: индуцированные после вакцинации антитела анти-HAV IgG нейтрализуют вирионы HAV на границе кишечник–кровь и в кровотоке, предотвращая системную инфекцию.
• Начало действия: анти-HAV IgG выше защитного порога (~ 10–20 мМЕ/мл по коммерческому тесту) достигается примерно у 95 % вакцинированных в течение 2 недель после первой дозы и практически у всех здоровых вакцинированных — в течение 4 недель.
• Бустер и длительность защиты: одна доза обеспечивает защиту не менее 1 года; вторая доза через 6–12 (в отдельных схемах до 18) месяцев после первой обеспечивает титры антител, которые по математическим моделям сохранятся не менее 20–25 лет и, вероятно, пожизненно.

Фармакокинетика

Обычные фармакокинетические параметры неприменимы. Релевантные иммунологические параметры:

• Сероконверсия: 95–100 % после одной дозы к 28-му дню у здоровых взрослых; > 99 % после второй дозы.
• Геометрические средние титры: существенно растут после бустера (в 4–10 раз), поддерживая стойкую иммунологическую память.
• Длительность защиты: по текущим когортным данным прогнозируется ≥ 20–25 лет; пожизненная защита считается правдоподобной.

• Предпоездочная профилактика: путешественники в страны с промежуточной или высокой эндемичностью HAV (большая часть Африки, Азии, Латинской Америки, отдельные регионы Восточной Европы) — первая доза в идеале не позднее чем за 2 недели до экспозиции, хотя и более поздняя вакцинация целесообразна.
• Профессиональная экспозиция: работники лабораторий, работающие с HAV, работники канализации и очистных сооружений, пищевые работники в отдельных условиях, медицинские работники в ряде регионов.
• Группы риска: мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами (МСМ), потребители инъекционных наркотиков (ПИН), лица с хроническими заболеваниями печени, коинфекцией HBV или HCV (у которых острая суперинфекция HAV протекает тяжелее), реципиенты препаратов крови, жители и сотрудники отдельных институциональных учреждений.
• Бытовые и половые контакты больных острым HAV: вакцинация после контакта в течение 14 дней эффективна; у пожилых и иммунокомпрометированных контактов может быть рекомендовано совместное введение с нормальным человеческим иммуноглобулином.
• Контроль вспышек: «кольцевая» вакцинация в определённых вспышках.
• Рутинная детская иммунизация: во многих странах с промежуточной эндемичностью (например, Аргентина, Израиль, США, отдельные страны Европы) — включена в национальный календарь прививок с возраста 12 месяцев.

• Гиперчувствительность к вакцине против гепатита A, к любому из вспомогательных веществ (включая алюминий, полисорбат 20) или к неомицину (следовые остатки).
• Конкретно для Twinrix: гиперчувствительность к продуктам, полученным из дрожжей (рекомбинантный антиген гепатита B производится в дрожжах).
• Острое лихорадочное заболевание или активная неконтролируемая инфекция — отложить вакцинацию до выздоровления.

Очень частые (≥ 1/10): болезненность в месте инъекции, эритема, индурация, головная боль, раздражительность (у детей), утомляемость, недомогание.

Частые (≥ 1/100 до < 1/10): субфебрильная лихорадка, миалгия, артралгия, тошнота, снижение аппетита (у детей), диарея, рвота.

Нечастые (≥ 1/1 000 до < 1/100): зуд, сыпь, крапивница, лимфаденопатия, головокружение, парестезии.

Редкие и очень редкие: реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию (очень редко), сывороточноподобные реакции, неврологические события (синдром Гийена-Барре, неврит зрительного нерва, энцефаломиелит — описана временная связь, причинно-следственная связь не установлена), тромбоцитопения, васкулит.

Комбинированные продукты (Twinrix) имеют аддитивный профиль реактогенности обоих компонентов, но не более реактогенны, чем раздельное введение.

• Другие вакцины: вакцину против гепатита A можно вводить одновременно с большинством других инактивированных и живых вакцин в разные места разными шприцами. Часто применяются совместно вакцины против гепатита B, брюшного тифа (пероральная или инъекционная), жёлтой лихорадки, бешенства, менингококковые вакцины, КПК, ветряной оспы и рутинные детские прививки.
• Иммуноглобулины: одновременное введение нормального человеческого иммуноглобулина (например, для постэкспозиционной профилактики или по другим показаниям) не отменяет иммунный ответ, но может умеренно снижать итоговые титры антител; совместное применение оправдано у пожилых или иммунокомпрометированных контактов после экспозиции.
• Иммуносупрессивная терапия (БМАРП, биологические препараты, высокие дозы ГКС, химиотерапия, трансплантация): может ослаблять ответ на вакцину; по возможности вакцинировать до начала запланированной иммуносупрессии; у пациентов, которые не могут отложить терапию, рассмотреть поствакцинальную серологию для подтверждения ответа.
• Клинически значимых взаимодействий с малыми молекулами нет.

Взаимодействий с пищей, алкоголем или влияния на способность управлять транспортом нет.

Вводить внутримышечно в дельтовидную мышцу у взрослых и старших детей или в переднелатеральную поверхность бедра у младенцев и младших детей. Не вводить в ягодичную область (сниженный иммунный ответ). Подкожное введение допустимо у пациентов с нарушением свёртывания.

Моновалентная вакцина против гепатита A (Havrix, Vaqta, Avaxim)

• Взрослые (≥ 19 лет, Havrix 1 440 EL.U. или Vaqta 50 U или Avaxim 160 U): одна доза 1,0 мл в 0-й месяц, бустер через 6–12 (до 18) месяцев.
• Дети (1–18 лет, Havrix 720 EL.U. или Vaqta 25 U или Avaxim 80 U): одна доза 0,5 мл в 0-й месяц, бустер через 6–12 (до 18) месяцев.
• Одна доза обеспечивает хорошую защиту примерно с 2 недель после введения; бустер обеспечивает стойкую защиту.

Twinrix (HAV + гепатит B) — взрослые и подростки ≥ 16 лет

• Стандартная схема: 0, 1 и 6 месяцев (три дозы по 1,0 мл).
• Ускоренная схема: 0, 7, 21–30 дней с бустером через 12 месяцев (всего четыре дозы) — полезна для путешественников с ограниченным временем.

Twinrix Junior / педиатрический — дети 1–15 лет (возрастной диапазон зависит от региона)

• Стандартная схема: 0, 1 и 6 месяцев (три дозы по 0,5 мл).

Vivaxim / ViATIM (HAV + Vi-полисахаридная вакцина против брюшного тифа) — взрослые

• Однократная доза 1,0 мл: обеспечивает защиту от обоих заболеваний для совместной защиты в путешествии; бустер каждого компонента — по соответствующему графику (бустер гепатита A через 6–12 месяцев; ревакцинация против брюшного тифа каждые 3 года).

Постэкспозиционная профилактика

• Здоровые лица в возрасте от 12 месяцев до 40 лет в течение 14 дней после контакта с HAV: рекомендуется одна доза моновалентной вакцины.
• Взрослые старше 40 лет, иммунокомпрометированные лица или лица с хроническими заболеваниями печени: вакцина плюс нормальный человеческий иммуноглобулин (в разные места) в течение 14 дней после контакта.

Почечная/печёночная недостаточность

Коррекция дозы не требуется.

Пропущенная доза

Если бустер задержан позже графика, ввести его как можно скорее — первую дозу повторять не требуется, независимо от прошедшего интервала.

Соблюдение холодовой цепи

Поддерживать температуру 2–8 °C на всех этапах дистрибуции, хранения и работы с пациентом. Не замораживать — замораживание разрушает вакцину с алюминиевым адъювантом. Утилизировать препарат, если он был заморожен или холодовая цепь нарушена сверх допустимых производителем пределов.

Предвакцинальная серология

Рутинная предвакцинальная серология в большинстве популяций экономически нецелесообразна и не рекомендуется. У отдельных взрослых из высокоэндемичных регионов часто встречается перенесённая HAV-инфекция (положительный анти-HAV IgG) — для них может быть оправданным предвакцинальное обследование во избежание необоснованной вакцинации.

Поствакцинальная серология

Не показана рутинно у иммунокомпетентных лиц. Рассмотреть у иммунокомпрометированных (например, лица с ВИЧ, реципиенты солидных органов, пациенты на биологических препаратах) для подтверждения защиты; могут потребоваться ревакцинация или дополнительные дозы.

Беременность и грудное вскармливание

• Беременность: инактивированная вакцина — в целом считается безопасной; рекомендуется при наличии показаний. По накопленным данным тератогенных сигналов нет.
• Грудное вскармливание: совместимо.

Иммунокомпрометированные пациенты

Ответ может быть ослаблен. Рассмотреть поствакцинальную серологию и дополнительные дозы при недостаточных титрах.

Консультирование пациента

Даже после вакцинации путешественникам следует соблюдать стандартные правила пищевой и водной гигиены (избегать сырых морепродуктов, очищать фрукты от кожуры, пить бутилированную или кипячёную воду, избегать льда в регионах высокого риска). Защита вакцины высока, но не абсолютна.

Готовность к анафилаксии

Стандартные меры безопасности при иммунизации: наблюдение в течение 15 минут после введения; адреналин и реанимационное оборудование должны быть наготове.

Влияние на способность управлять транспортом

Не влияет.

Хранить в холодильнике при 2–8 °C в оригинальной картонной упаковке; не замораживать; беречь от света. Стабильна в течение указанного срока годности при надлежащем хранении. При случайном замораживании — утилизировать. Некоторые препараты допускают кратковременные отклонения к комнатной температуре; см. соответствующие данные о стабильности.

Обычно 36 месяцев с момента производства для нераспечатанных предзаполненных шприцев и флаконов. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

В большинстве юрисдикций отпускается по рецепту (Rx); включена во многие национальные программы иммунизации по показаниям рутинной детской иммунизации, профессиональной и предпоездочной защиты. Для дистрибуции требуется холодовая цепь.