Szczepionka MMR

Szczepionka MMR jest skojarzoną żywą atenuowaną szczepionką zawierającą osłabione formy wirusów odry, świnki i różyczki. Wirusy szczepionkowe replikują się w gospodarzu, wywołując zmodyfikowane, subkliniczne zakażenie, które stymuluje odporność bez wywoływania choroby. MMR znajduje się wśród najbardziej skutecznych interwencji w zakresie zdrowia publicznego w historii.

Trzy choroby, przed którymi chroni szczepionka

Odra — wysoce zaraźliwa choroba wirusowa (R₀ 12–18), powodująca gorączkę, wysypkę, kaszel, katar i zapalenie spojówek. Powikłania obejmują zapalenie płuc, zapalenie mózgu i śmierć (1–3 na 1000 przypadków), a także rzadkie i śmiertelne późne powikłanie — podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE).

Świnka — choroba wirusowa powodująca bolesne obrzmienie ślinianek. Powikłania obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie jąder (z potencjalną niepłodnością), zapalenie jajników, zapalenie trzustki i trwałą utratę słuchu.

Różyczka — zwykle łagodna u dzieci, ale powoduje ciężki wrodzony zespół różyczkowy (CRS) w przypadku zakażenia w ciąży (zwłaszcza w pierwszym trymestrze): głuchotę, zaćmę, wrodzone wady serca, niepełnosprawność intelektualną, małogłowie, poronienie lub poród martwego dziecka. Zapobieganie CRS jest głównym celem szczepień przeciw różyczce.

Mechanizm działania

Żywe atenuowane wirusy szczepionkowe replikują się na niskim poziomie u biorcy, wywołując łagodne lub bezobjawowe zakażenie, które wyzwala silną adaptacyjną odpowiedź immunologiczną — zarówno humoralną (produkcja przeciwciał IgG), jak i komórkową (odporność za pośrednictwem limfocytów T). Przeciwciała rozwijają się 2–4 tygodnie po szczepieniu, a ochrona jest zwykle dożywotnia po pełnej dwudawkowej serii.

Skuteczność po jednej dawce: odra 93%, świnka 78%, różyczka 97%. Skuteczność po dwóch dawkach: odra 97%, świnka 88%, różyczka 97%.

Wpływ rzeczywisty: odra została wyeliminowana w wielu krajach o wysokim wskaźniku wyszczepialności; wrodzony zespół różyczkowy został wyeliminowany w obu Amerykach i w kilku krajach europejskich; ogniska świnki są obecnie rzadkie.

Bezpieczeństwo: MMR ma doskonały profil bezpieczeństwa w okresie dziesięcioleci i milionów dawek. Obszerne badania ostatecznie obaliły jakikolwiek związek między MMR a autyzmem.

Rutynowe szczepienia dziecięce (seria 2-dawkowa):

• Dawka 1 w wieku 12–15 miesięcy.
• Dawka 2 w wieku 4–6 lat (przed rozpoczęciem nauki w szkole).
• Minimalny odstęp między dawkami: 4 tygodnie.

Priorix jest dopuszczony do czynnej immunizacji od 9. miesiąca życia. Niemowlęta szczepione między 9. a 12. miesiącem życia powinny otrzymać drugą dawkę w drugim roku życia (najlepiej w ciągu 3 miesięcy po pierwszej dawce) ze względu na możliwe zakłócenia ze strony przeciwciał matczynych. Bezpieczeństwo i skuteczność poniżej 9. miesiąca życia nie zostały ustalone.

Szczepienia doszczepiające: 2 dawki w odstępie co najmniej 4 tygodni dla niezaszczepionej młodzieży i dorosłych lub dla każdej osoby urodzonej po 1957 r. bez dowodów odporności.

Grupy priorytetowe do doszczepień: pracownicy ochrony zdrowia, podróżujący międzynarodowo, studenci, rekruci wojskowi, niebędące w ciąży kobiety w wieku rozrodczym.

Profilaktyka poekspozycyjna: w ciągu 72 godzin od ekspozycji na odrę MMR może zapobiec chorobie lub zmodyfikować jej przebieg (nieskuteczna w profilaktyce poekspozycyjnej świnki ani różyczki).

Sytuacje epidemiczne: niemowlęta w wieku 6–11 miesięcy mogą zostać zaszczepione, ale dawka nie jest wliczana do rutynowej serii 2-dawkowej — nadal potrzebują 2 dawek po ukończeniu 12. miesiąca życia.

Dowody odporności: 2 udokumentowane dawki MMR, laboratoryjne dowody odporności lub urodzenie przed 1957 r. (domniemana odporność).

• Ciężka reakcja alergiczna (anafilaksja) na jakikolwiek składnik szczepionki lub na poprzednią dawkę.
• Ciąża (teoretyczne ryzyko dla płodu).
• Ciężki niedobór odporności: pierwotny niedobór odporności, HIV z ciężką immunosupresją (CD4 <15%), białaczka, chłoniak, aktywna chemioterapia, wysokie dawki ogólnoustrojowych kortykosteroidów (>2 mg/kg/dobę lub >20 mg/dobę przez ≥2 tygodnie), inna terapia immunosupresyjna.
• Rodzinny wywiad wrodzonego niedoboru odporności, chyba że potwierdzono kompetencję immunologiczną u biorcy.
• Aktywna nieleczona gruźlica.

Odroczyć szczepienie w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej ostrej choroby, niedawnego podania immunoglobuliny lub produktu krwi (odroczyć 3–11 miesięcy w zależności od produktu) lub ciężkiej trombocytopenii po poprzedniej dawce.

Nie są przeciwwskazaniami: HIV z odpowiednią funkcją immunologiczną, łagodna choroba, alergia na antybiotyki, kontaktowe zapalenie skóry na neomycynę, próba tuberkulinowa, karmienie piersią, kontakt domowy osoby z obniżoną odpornością, niskie dawki lub miejscowe kortykosteroidy.

Alergia na jajko: Priorix jest wytwarzany w hodowli komórek zarodków kurzych i może zawierać śladowe ilości białka jaja. Osoby z wywiadem anafilaksji po spożyciu jajka powinny być szczepione z najwyższą ostrożnością, z dostępnym leczeniem anafilaksji. Osoby z rutynową alergią na jajko bez wywiadu anafilaktycznego mogą być bezpiecznie szczepione.

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych: Priorix zawiera 334 µg fenyloalaniny na dawkę — szkodliwy dla osób z fenyloketonurią (PKU). Zawiera również 6,5 ng kwasu para-aminobenzoesowego, który może powodować reakcje alergiczne (możliwie opóźnione) i wyjątkowo skurcz oskrzeli.

Większość reakcji jest łagodna i zwykle występuje 7–12 dni po szczepieniu, gdy wirusy szczepionkowe się replikują.

Bardzo częste (>10%): ból/zaczerwienienie/obrzęk w miejscu wstrzyknięcia; gorączka (dni 7–12); łagodna wysypka odro- lub różyczkopodobna (dni 7–14, niezaraźliwa).

Częste (1–10%): stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia, objawy ze strony górnych dróg oddechowych, obrzęk ślinianki przyusznej/gruczołów ślinowych, biegunka, wymioty, rozdrażnienie.

Niezbyt częste (0,1–1%): drgawki gorączkowe (dni 7–10, łagodne, bez długoterminowych skutków), ból stawów (częstszy u młodzieży i dorosłych), przemijające zapalenie stawów (częstsze u kobiet po okresie pokwitania), limfadenopatia, łagodna przemijająca trombocytopenia.

Rzadkie (<0,1%): wysoka gorączka (>39,5°C); anafilaksja (~1 na milion dawek); immunologiczna plamica małopłytkowa (1 na 30 000–40 000 dawek, zwykle przemijająca); drgawki inne niż gorączkowe.

Bardzo rzadkie: zapalenie mózgu (~1 na milion dawek; niższe niż wskaźnik tła, związek przyczynowy niejasny); aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (niezwykle rzadkie przy obecnych szczepach szczepionkowych).

Brak związku z: autyzmem, nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, cukrzycą, stwardnieniem rozsianym lub chorobami przewlekłymi — szeroko zbadane i ostatecznie obalone.

• Immunoglobulina i produkty krwi: mogą zakłócać odpowiedź na szczepionkę. Po MMR odczekać 2 tygodnie przed podaniem immunoglobuliny. Przed MMR odczekać 3–11 miesięcy po immunoglobulinie (w zależności od dawki).
• Terapia immunosupresyjna: przeciwwskazana podczas wysokodawkowej immunosupresji. Po chemioterapii odczekać 3–6 miesięcy. Po wysokodawkowych kortykosteroidach odczekać 1 miesiąc.
• Próba tuberkulinowa (TST): MMR może przejściowo tłumić reaktywność TST. Wykonać TST tego samego dnia co MMR lub odczekać 4–6 tygodni. Testy krwi IGRA nie są zaburzone.
• Salicylany: unikać przez 6 tygodni po MMR (teoretyczna obawa o zespół Reye’a, choć niedokumentowana).

Rekonstytucja

Szczepionka jest dostarczana jako liofilizowany proszek wraz z rozpuszczalnikiem. Dodać rozpuszczalnik do fiolki z proszkiem, delikatnie wymieszać do całkowitego rozpuszczenia, pobrać całe 0,5 mL i zastosować natychmiast. Rekonstytuowany roztwór powinien być przezroczysty do lekko opalizującego i o barwie brzoskwiniowej. Wyrzucić, jeśli odbarwiony, zawiera cząstki lub nie został zużyty w ciągu 8 godzin.

Droga i miejsce wstrzyknięcia

Preferowane jest wstrzyknięcie podskórne; domięśniowe jest dopuszczalne.

• Dzieci <12 miesięcy: przednio-boczna część uda.
• Dzieci ≥12 miesięcy i dorośli: okolica mięśnia naramiennego lub przednio-boczna część uda.

Podawanie jednoczesne

Można podawać jednocześnie z większością innych zalecanych szczepionek dziecięcych (DTaP/Tdap, IPV, Hib, WZW typu A i B, ospa wietrzna, pneumokokowe, meningokokowe, HPV, doustna rotawirusowa). Jeśli nie podaje się jednocześnie, odczekać co najmniej 4 tygodnie między żywymi szczepionkami wirusowymi.

Ciąża i antykoncepcja

Potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży przed szczepieniem (wykonać test, jeśli niepewne). Doradzić w sprawie antykoncepcji. Unikać ciąży przez 1 miesiąc po szczepieniu. Niezamierzone szczepienie w ciąży: interwencja nie jest konieczna; ryzyko jest teoretyczne i nie ma udokumentowanych przypadków CRS od wirusa szczepionkowego.

Karmienie piersią

Bezpieczne szczepienie matek karmiących piersią. Wirus szczepionkowy może być wydalany z mlekiem matki, ale nie jest szkodliwy dla niemowlęcia.

Reakcja na ogniska

Niemowlęta w wieku 6–11 miesięcy mogą być szczepione podczas ognisk; dawka nie wlicza się do rutynowej serii — ponownie zaszczepić w wieku ≥12 miesięcy i ponownie w wieku 4–6 lat. Druga rutynowa dawka może być podana już 28 dni po pierwszej dawce podczas ognisk.

Podróże

Niemowlęta w wieku 6–11 miesięcy podróżujące międzynarodowo do obszarów wysokiego ryzyka mogą być zaszczepione przed podróżą, a następnie rutynowo doszczepione. Niezaszczepieni dorośli powinni zapewnić sobie 2 dawki przed podróżą międzynarodową.

Pracownicy ochrony zdrowia

Powinni posiadać 2 udokumentowane dawki MMR lub laboratoryjne dowody odporności.

• Liofilizowany proszek: przechowywać w temperaturze 2–8°C, w oryginalnym opakowaniu, chronić przed światłem. Nie zamrażać.
• Rozpuszczalnik: przechowywać w temperaturze 2–8°C lub temperaturze pokojowej. Nie zamrażać.
• Po rekonstytucji: stosować natychmiast (preferowane). Można przechowywać w temperaturze 2–8°C do 8 godzin, chronić przed światłem. Wyrzucić po 8 godzinach.

Utrzymywać łańcuch chłodniczy podczas transportu, używając pojemników izolowanych z wkładami chłodzącymi i ciągłego monitorowania temperatury.

2 lata przy przechowywaniu w temperaturze 2–8°C. Nie stosować po upływie daty ważności.

Wymagana recepta. Dostępna w klinikach pediatrycznych, placówkach opieki zdrowotnej i ośrodkach szczepień. Musi być podawana przez wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia.