Cinacalcet

El cinacalcet reduce directamente la PTH al aumentar la sensibilidad del receptor sensor de calcio paratiroideo al calcio extracelular. La reducción de la PTH se acompaña de una disminución concomitante del calcio sérico y, en la ERC, del fósforo sérico y del producto calcio-fosfato.

Mecanismo de acción

• Activación alostérica del CaSR: el cinacalcet se une a un sitio alostérico (calcimimético de tipo II) del CaSR de siete dominios transmembrana expresado en las células principales de la paratiroides, reduciendo el umbral de activación del receptor frente al Ca²⁺ extracelular. El receptor señaliza con mayor intensidad para cualquier concentración dada de calcio.
• Supresión de la secreción de PTH: el CaSR activado señaliza a través de Gq/11 (fosfolipasa C-β, IP3, Ca²⁺ intracelular) y Gi/o (inhibición del AMPc) para inhibir la síntesis y la liberación de PTH.
• Metabolismo mineral: la reducción de la PTH disminuye la resorción ósea y la reabsorción renal e intestinal de calcio, lo que reduce el calcio sérico y (en la ERC) el fosfato.
• Efectos óseos favorables en la ERC: las reducciones de la PTH se traducen en mejoras de la fosfatasa alcalina ósea específica, del recambio óseo y en una menor fibrosis medular.

Farmacocinética

• Absorción: absorción rápida tras la administración oral. Los alimentos aumentan notablemente la biodisponibilidad — debe tomarse con alimentos o poco después de comer.
• Volumen de distribución: aproximadamente 1.000 L (amplia distribución tisular).
• Unión a proteínas: 93–97 % a las proteínas plasmáticas.
• Metabolismo: amplio metabolismo hepático por CYP3A4, CYP2D6 y CYP1A2 mediante N-desalquilación oxidativa a ácidos hidrocinámico e hidroxi-hidrocinámico y oxidación del anillo de naftaleno a dihidrodioles (glucuronoconjugados).
• Semivida: semivida terminal de 30 a 40 horas; prolongada ~33 % en la insuficiencia hepática moderada y ~70 % en la grave.
• Excreción: predominantemente renal en forma de metabolitos; cantidad mínima de fármaco inalterado recuperada.

• Hiperparatiroidismo secundario (HPTS) en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en diálisis de mantenimiento (hemodiálisis o diálisis peritoneal).
• Hipercalcemia en pacientes con carcinoma de paratiroides.
• Hipercalcemia grave en pacientes adultos con hiperparatiroidismo primario (HPTP) en los que estaría indicada la paratiroidectomía por las cifras de calcio sérico, pero en los que la cirugía no es clínicamente apropiada o está contraindicada.
• HPTS pediátrico en diálisis (≥3 años), en algunos mercados, con monitorización estricta del calcio y formulaciones en granulado.

• Hipersensibilidad al cinacalcet o a cualquier excipiente.
• Calcio sérico por debajo del límite inferior de la normalidad — el cinacalcet no debe iniciarse a menos que el calcio corregido sea ≥8,4 mg/dL (2,1 mmol/L). En uso pediátrico, se aplican umbrales más bajos según la ficha técnica.

Muy frecuentes (≥1/10): náuseas, vómitos, diarrea; hipocalcemia.

Frecuentes (≥1/100 a <1/10): anorexia, disminución del apetito; mareos, parestesias; cefalea; hipertensión; dispepsia, dolor abdominal (superior), estreñimiento; erupción cutánea; mialgia; espasmos musculares; astenia, fatiga; dolor de espalda; reducción de los niveles de testosterona en varones en hemodiálisis.

Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): convulsiones (especialmente en pacientes con factores predisponentes e hipocalcemia); prolongación del QT; reacciones de hipersensibilidad; hemorragia gastrointestinal (casos notificados).

Raros (<1/1.000): angioedema; hipocalcemia grave que precipita arritmias en pacientes susceptibles.

Poscomercialización (pediatría): casos mortales asociados a hipocalcemia grave — la monitorización estricta del calcio sérico antes y durante la terapia es obligatoria.

• Inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir): aumentan la exposición al cinacalcet; puede ser necesario ajustar la dosis.
• Inductores del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan): pueden reducir la exposición al cinacalcet y su eficacia.
• Sustratos del CYP2D6 con índice terapéutico estrecho (flecainida, propafenona, metoprolol, vinblastina, desipramina, antidepresivos tricíclicos, la mayoría de los opioides): el cinacalcet es un inhibidor potente del CYP2D6 — puede ser necesario reducir la dosis del sustrato.
• Análogos de la vitamina D (calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol) y quelantes de fosfato con calcio: vigilar estrechamente — el tratamiento combinado es habitual en el HPTS de la ERC y forma parte de la estrategia global de manejo mineral-óseo, pero pueden producirse hipocalcemias o hipercalcemias aditivas.
• Etelcalcetida y otros calcimiméticos: no coadministrar.

Los comprimidos deben tomarse con alimentos o poco después de una comida, tragados enteros con agua — no masticar, triturar ni partir. Los alimentos aumentan la absorción de forma significativa.

Hiperparatiroidismo secundario en diálisis (adultos)

• Dosis inicial: 30 mg una vez al día.
• Titulación: cada 2 a 4 semanas según el calcio corregido sérico (objetivo ≥8,4 mg/dL / 2,1 mmol/L) y la PTH intacta (objetivo según las guías locales de CKD-MBD, habitualmente 2 a 9× el límite superior de la normalidad).
• Mantenimiento: habitualmente 30 a 180 mg una vez al día; máximo 180 mg/día.
• Monitorización: calcio y fosfato séricos en la primera semana y PTH en 1 a 4 semanas tras los cambios de dosis.

Carcinoma de paratiroides e hiperparatiroidismo primario

• Dosis inicial: 30 mg dos veces al día.
• Titulación: cada 2 a 4 semanas (60 mg dos veces al día, después 90 mg dos veces al día, después 90 mg tres o cuatro veces al día) hasta normalizar el calcio sérico.
• Máximo: 90 mg cuatro veces al día.

Insuficiencia renal

No se ajusta la dosis en función de la función renal en sí; la dosificación se guía por el calcio sérico y la PTH. El cinacalcet no se ha estudiado en HPTS sin diálisis fuera de contextos pediátricos y de ensayos clínicos específicos.

Insuficiencia hepática

Sin ajuste inicial de dosis en la insuficiencia hepática leve. Utilizar con precaución y vigilar estrechamente en la insuficiencia hepática moderada a grave, dada la semivida prolongada.

Dosis olvidada

Tomar en cuanto se recuerde el mismo día. Si está próxima a la siguiente dosis programada, omitir y reanudar la pauta habitual.

Hipocalcemia

Es el principal efecto limitante de dosis. El riesgo aumenta con la infrasuplementación con análogos de la vitamina D, la malnutrición y (en pediatría) el crecimiento. Los síntomas incluyen parestesias, mialgia, calambres, tetania, convulsiones y prolongación del QT. Suspender o interrumpir en caso de hipocalcemia grave; suplementar con calcio y vitamina D activa según esté indicado.

Convulsiones

Se ha notificado un aumento del riesgo de convulsiones, en particular con caídas rápidas del calcio sérico. Precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones.

Cardiovascular

Posible prolongación del QT. Precaución en pacientes con síndrome de QT largo congénito, con medicamentos que prolonguen el QT o con alteraciones electrolíticas significativas.

Enfermedad ósea adinámica

La supresión sostenida de la PTH (PTH intacta <100 pg/mL o <15× el límite superior de la normalidad en algunas guías) puede empeorar la enfermedad ósea adinámica — revisar la dosificación si la PTH cae por debajo del objetivo.

Embarazo y lactancia

• Embarazo: datos humanos limitados; los datos en animales muestran toxicidad del desarrollo a dosis maternotóxicas. Utilizar solo si el beneficio supera al riesgo.
• Lactancia: paso a la leche materna desconocido — evitar cuando sea posible.

Pediatría

Autorizado en algunos mercados para el HPTS en la ERC en diálisis en niños ≥3 años. El riesgo de hipocalcemia grave obliga a una monitorización estricta y supervisión especializada.

Efecto sobre la conducción

Generalmente no se ve afectado; advertir precaución si aparecen mareos.

Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Conservar en el envase original.

5 años para los comprimidos recubiertos con película. No utilizar después de la fecha de caducidad impresa en el envase.

Con receta médica (Rx).