Cabergolina

La cabergolina produce una reducción profunda y sostenida de la prolactina sérica mediante la estimulación selectiva de los receptores dopaminérgicos D2 de los lactotropos hipofisarios. Su larga semivida permite la administración una o dos veces por semana.

Mecanismo de acción

• Agonismo D2 sobre los lactotropos: en la vía tuberoinfundibular, la dopamina inhibe tónicamente la liberación de prolactina desde los lactotropos de la hipófisis anterior a través de los receptores D2. La cabergolina imita esta acción con alta afinidad y una larga ocupación del receptor, suprimiendo de forma duradera la secreción de prolactina.
• La estimulación D2 postsináptica en la vía nigroestriatal subyace a su efecto antiparkinsoniano cuando se utiliza en la enfermedad de Parkinson, aunque generalmente se prefieren los agonistas no ergolínicos más recientes.
• Reducción tumoral: en los prolactinomas, la estimulación D2 sostenida reduce la proliferación de los lactotropos y el volumen tumoral en la mayoría de los pacientes.
• Actividad fuera de la diana: agonismo (en orden de afinidad decreciente) en 5-HT₂B, 5-HT₂A, 5-HT₁D, D3, 5-HT₁A, D4 y antagonismo en los α2-adrenoceptores. El agonismo 5-HT₂B está vinculado mecanísticamente a la fibrosis valvular cardíaca con la exposición crónica a dosis altas (posología de Parkinson).

Farmacocinética

• Absorción: se absorbe rápidamente tras la administración oral; los alimentos no afectan significativamente la absorción. Existe efecto de primer paso; la biodisponibilidad absoluta no está totalmente caracterizada.
• Unión a proteínas: 40 a 42 % (independiente de la concentración).
• Metabolismo: ampliamente metabolizada por hidrólisis del enlace acilurea; el metabolismo mediado por el citocromo P450 es menor. El principal metabolito urinario es la 6-alil-8β-carboxi-ergolina.
• Semivida: 63 a 69 horas — la más larga entre los agonistas dopaminérgicos; permite la administración una o dos veces por semana.
• Excreción: recuperación ~ 22 % urinaria y ~ 60 % fecal en 20 días; menos del 4 % como fármaco inalterado en la orina.
• Aclaramiento: aclaramiento renal 0,008 L/min; aclaramiento no renal 3,2 L/min.

• Hiperprolactinemia idiopática en adultos.
• Hiperprolactinemia secundaria a adenoma hipofisario secretor de prolactina (micro- o macroprolactinoma) — generalmente terapia de primera línea tanto para la normalización de la prolactina como para la reducción tumoral.
• Inhibición de la lactancia fisiológica — dosis única para prevenir la lactancia puerperal o ciclo corto para suprimir la lactancia establecida cuando esté médicamente indicado.
• Enfermedad de Parkinson — como monoterapia en la enfermedad inicial o como adyuvante a la levodopa en la enfermedad avanzada (uso ampliamente sustituido por agonistas no ergolínicos en la mayoría de las regiones debido al riesgo de valvulopatía con dosis crónicas más altas).

• Hipersensibilidad a la cabergolina, a cualquier alcaloide del cornezuelo o a cualquier excipiente.
• Hipertensión no controlada.
• Valvulopatía cardíaca preexistente (evidencia ecocardiográfica de engrosamiento valvular, restricción del movimiento o regurgitación significativa) — contraindicada para el tratamiento a largo plazo de la hiperprolactinemia.
• Antecedentes de trastornos fibróticos pulmonares, pericárdicos o retroperitoneales.
• Preeclampsia o eclampsia (cuando se utiliza para suprimir la lactancia).
• Insuficiencia hepática grave.

Muy frecuentes (≥ 1/10): náuseas, cefalea, mareo, astenia.

Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10): hipotensión postural, somnolencia, fatiga, dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, vómitos, sofocos, mastalgia, dismenorrea, depresión, parestesia, vértigo.

Poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100): congestión nasal, síncope, hemianopsia, elevación transitoria de las enzimas hepáticas, edema periférico, derrame pleural.

Raros (< 1/1000): valvulopatía cardíaca (regurgitación de las válvulas aórtica, mitral o tricúspide) y pericarditis — el riesgo depende de la dosis y la duración y se observa principalmente con el uso crónico a dosis altas en la enfermedad de Parkinson; fibrosis pulmonar o retroperitoneal; trastorno psicótico, alucinaciones; trastornos del control de los impulsos (ludopatía, hipersexualidad, compras o ingesta compulsivas).

Muy raros (< 1/10 000): disfunción hepática, trastornos inflamatorios fibróticos y serosos.

• Antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos típicos y atípicos, metoclopramida, proclorperazina, domperidona): antagonizan el efecto terapéutico — evitar la combinación siempre que sea posible.
• Antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina): la potente inhibición del CYP3A4 aumenta la exposición a la cabergolina; evitar o usar con precaución.
• Otros alcaloides del cornezuelo: evitar el uso concomitante.
• Antihipertensivos: efecto hipotensor aditivo; vigilar la presión arterial.
• Alcohol: no se ha establecido la tolerancia a la cabergolina; el alcohol puede agravar los síntomas ortostáticos.
• Zumo de pomelo e hipérico: pueden alterar los niveles séricos (inhibición e inducción, respectivamente); evitar.

Los comprimidos de cabergolina se toman con o sin alimentos, con agua. Tomarla con comida puede reducir la irritación gástrica.

Hiperprolactinemia

• Dosis inicial: 0,5 mg por semana, repartida en dos dosis de 0,25 mg (p. ej., lunes y jueves).
• Titulación: aumentar 0,5 mg/semana a intervalos mensuales según la prolactina sérica y la tolerabilidad.
• Dosis terapéutica habitual: 1 mg por semana; rango de 0,25 a 2 mg por semana. Las dosis superiores a 1 mg/semana deben repartirse en dos o más administraciones.
• Dosis máxima: habitualmente 4,5 mg por semana, aunque rara vez se necesitan dosis superiores a 3 mg/semana.
• Duración: mantener hasta normalizar la prolactina y (en los macroprolactinomas) lograr la reducción tumoral; puede intentarse una retirada cautelosa tras al menos 2 años de prolactina normal sin tumor visible.

Inhibición de la lactancia

• Prevención de la lactancia puerperal: dosis única de 1 mg el primer día posparto.
• Supresión de la lactancia establecida: 0,25 mg cada 12 horas durante dos días (dosis total de 1 mg).

Enfermedad de Parkinson

Iniciar con 1 mg diario y titular lentamente hasta el mantenimiento habitual de 2 a 6 mg diarios como monoterapia, o 0,5 a 4 mg diarios como adyuvante a la levodopa. Se requiere monitorización ecocardiográfica anual.

Insuficiencia renal

No se requiere ajuste de dosis en la insuficiencia leve a moderada; datos limitados en la insuficiencia grave — usar con precaución.

Insuficiencia hepática

Reducir la dosis en la insuficiencia hepática grave.

Dosis omitida

Tomarla en cuanto se recuerde si han transcurrido menos de ~ 24 horas del horario previsto; en caso contrario, omitirla y reanudar el horario. No duplicar la dosis.

Monitorización valvular cardíaca

Se recomienda la ecocardiografía antes de iniciar el tratamiento a largo plazo (especialmente con la posología de Parkinson) y de forma periódica posteriormente (p. ej., a los 6 meses y luego anualmente). Suspender si se desarrolla valvulopatía.

Hipotensión postural y somnolencia

Particularmente frecuentes al inicio y en los aumentos de dosis. Precaución al conducir, manejar maquinaria y al levantarse desde la posición supina o sentada.

Trastornos del control de los impulsos

Todos los agonistas dopaminérgicos pueden desencadenar ludopatía, hipersexualidad, compras compulsivas e ingesta compulsiva. Aconsejar a los pacientes y familiares que vigilen los nuevos comportamientos y los notifiquen de inmediato.

Embarazo y lactancia

• Embarazo: el embarazo debe descartarse antes del tratamiento y debe utilizarse una anticoncepción eficaz. La cabergolina restaura la fertilidad — muchas pacientes conciben durante el tratamiento. Generalmente se suspende en cuanto se confirma el embarazo, salvo que el tamaño tumoral obligue a continuarlo, con asesoramiento especializado.
• Lactancia: la cabergolina suprime la lactancia; no se utiliza en madres que deseen amamantar.

Ancianos

Usar con precaución por el mayor riesgo de hipotensión postural y estados confusionales.

Pediatría

Generalmente no se utiliza en pacientes menores de 16 años; no se han establecido la seguridad ni la eficacia.

Efecto sobre la conducción

Se han notificado somnolencia e inicio repentino del sueño; debe advertirse a los pacientes y no deben conducir si se ven afectados.

Conservar por debajo de 25 °C en el envase original para protegerlo de la humedad.

Habitualmente 2 años. No utilizar después de la fecha de caducidad impresa en el envase.

Con receta médica (Rx).