Adalimumab

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 totalmente humano que se une con alta especificidad y afinidad al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), neutralizando su función biológica. El TNF-α es una citocina pleiotrópica que impulsa la cascada inflamatoria crónica en enfermedades que van desde la artritis reumatoide hasta la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis y la hidradenitis supurativa. Adalimumab no se une a la linfotoxina (TNF-β).

Mecanismo de acción

• Neutralización del TNF-α: adalimumab se une tanto al TNF-α soluble como al TNF-α transmembrana con afinidad picomolar, impidiendo el acoplamiento a los receptores de superficie celular p55 (TNFR1) y p75 (TNFR2) y bloqueando la activación posterior de NF-κB y MAPK.
• Efecto citolítico sobre células portadoras de TNF: in vitro, en presencia de complemento, adalimumab puede lisar células que expresan TNF-α transmembrana — relevante para su efecto en la enfermedad inflamatoria intestinal, en la que el TNF unido a la membrana de las células inmunitarias de la lámina propia es un motor clave.
• Efectos sobre biomarcadores posteriores: en los pacientes tratados disminuyen los niveles de proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), interleucina-6 (IL-6) y metaloproteinasas de la matriz (MMP-1, MMP-3); se reduce la expresión de moléculas de adhesión leucocitaria (ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1) (IC50 1–2 × 10⁻¹⁰ M).
• Efectos tisulares: en las placas de psoriasis, adalimumab reduce el grosor epidérmico y la infiltración dérmica de células inflamatorias; en la artritis reumatoide enlentece o detiene la progresión radiográfica del daño articular.

Farmacocinética

• Absorción: biodisponibilidad subcutánea de aproximadamente el 64 %; concentración sérica máxima de 4,7 ± 1,6 µg/mL aproximadamente a las 131 horas (~ 5,5 días) tras una dosis única de 40 mg por vía SC en adultos sanos.
• Distribución: volumen de distribución en estado estacionario de 4,7 a 6,0 L (principalmente compartimento vascular para una IgG).
• Metabolismo: catabolizado a péptidos y aminoácidos por el sistema reticuloendotelial; sin aclaramiento mediado por CYP o transportadores.
• Semivida: semivida terminal media de aproximadamente 2 semanas (intervalo de 10 a 20 días).
• Aclaramiento: aclaramiento sistémico aproximado de 12 mL/h; aumenta en pacientes que desarrollan anticuerpos antifármaco (AAF) y disminuye con la coadministración de metotrexato.
• Inmunogenicidad: la formación de anticuerpos anti-adalimumab está bien documentada, con tasas más bajas en pacientes con metotrexato concomitante — fundamento de la terapia combinada en la artritis reumatoide.

Las indicaciones aprobadas, con variaciones regionales, incluyen:

• Artritis reumatoide (AR) — moderada a gravemente activa, en monoterapia o con metotrexato u otros FAME no biológicos.
• Artritis idiopática juvenil (AIJ) — poliarticular, en pacientes ≥ 2 años.
• Artritis psoriásica (APs) en adultos.
• Espondilitis anquilosante (EA) en adultos.
• Enfermedad de Crohn — moderada a gravemente activa, en adultos y pacientes pediátricos ≥ 6 años.
• Colitis ulcerosa (CU) — moderada a gravemente activa, en adultos.
• Psoriasis en placas — moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia.
• Hidradenitis supurativa (HS) — moderada a grave en adultos y adolescentes desde los 12 años.
• Uveítis no infecciosa intermedia, posterior y panuveítis en adultos y pacientes pediátricos ≥ 2 años.

Usos fuera de indicación: pioderma gangrenoso, sarcoidosis, enfermedad de Behçet y otros procesos inflamatorios refractarios seleccionados.

• Hipersensibilidad al adalimumab o a alguno de los excipientes.
• Tuberculosis activa u otra infección activa grave (incluidas sepsis e infecciones oportunistas).
• Insuficiencia cardíaca moderada a grave (NYHA clase III/IV).

Muy frecuentes (≥ 1/10): reacciones en el sitio de inyección (dolor, eritema, prurito, hinchazón), infecciones de las vías respiratorias altas, cefalea.

Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10): infecciones de las vías respiratorias bajas (incluyendo bronquitis, neumonía), infección urinaria, herpes simple, herpes zóster, leucopenia, anemia, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones del estado de ánimo, dolor abdominal, náuseas, elevaciones de transaminasas, erupción, prurito, pérdida de cabello, dolor musculoesquelético, fatiga.

Poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100): infecciones oportunistas (reactivación de tuberculosis, infecciones fúngicas invasivas, listeriosis, legionelosis), enfermedad desmielinizante del SNC (síndromes similares a la esclerosis múltiple, neuritis óptica), síndrome lúpico, psoriasis (inducción paradójica), reactivación de la hepatitis B.

Raros a muy raros: linfoma (especialmente linfoma de células T hepatoesplénico en varones jóvenes con EII en terapia combinada anti-TNF más tiopurina), otras neoplasias malignas, insuficiencia cardíaca grave, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, pancitopenia, vasculitis.

Advertencias en recuadro (FDA): infecciones graves (incluyendo TB, sepsis bacteriana, infecciones fúngicas invasivas, oportunistas) y neoplasias malignas (incluido linfoma en niños y adolescentes).

• Otros FAME biológicos e inhibidores de JAK (anakinra, abatacept, rituximab, tocilizumab, sarilumab, JAKi): la combinación está contraindicada o fuertemente desaconsejada por la inmunosupresión aditiva y el riesgo de infección.
• Vacunas vivas: contraindicadas durante el tratamiento con adalimumab; completar las vacunaciones vivas (SRP, fiebre amarilla, varicela, BCG, poliomielitis oral) antes del inicio cuando sea posible.
• Metotrexato: farmacocinético — el metotrexato reduce el aclaramiento de adalimumab y la inmunogenicidad; la asociación clínica es el tratamiento estándar en AR.
• Anakinra y abatacept: mayor riesgo de infección grave — evitar.
• Recién nacidos de madres en tratamiento con adalimumab: evitar las vacunas vivas durante al menos 5 meses tras el nacimiento por la transferencia placentaria de IgG.
• Sin interacciones CYP clínicamente significativas con pequeñas moléculas, aunque la supresión del TNF-α puede teóricamente normalizar la expresión de enzimas CYP suprimida por la inflamación crónica, afectando transitoriamente a sustratos de margen terapéutico estrecho (warfarina, ciclosporina, teofilina).

Adalimumab se administra por vía subcutánea en el abdomen o la cara anterior del muslo. Rotar los sitios de inyección; evitar la piel sensible, con hematomas, enrojecida o endurecida.

Artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante

• Adultos: 40 mg cada dos semanas. En AR sin metotrexato, algunos pacientes pueden beneficiarse de 40 mg semanales.

Artritis idiopática juvenil (poliarticular)

• Dosificación por peso cada dos semanas:
  • 10–14 kg: 10 mg
  • 15–29 kg: 20 mg
  • ≥ 30 kg: 40 mg

Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (adultos)

• Inducción: 160 mg el día 1 (en forma de cuatro inyecciones de 40 mg en un día, o dos inyecciones al día durante dos días consecutivos), seguido de 80 mg el día 15.
• Mantenimiento (a partir del día 29): 40 mg cada dos semanas; algunos pacientes requieren 40 mg semanales.

Enfermedad de Crohn pediátrica (≥ 6 años)

• 17 a < 40 kg: inducción 80 mg el día 1 y 40 mg el día 15; mantenimiento 20 mg cada dos semanas.
• ≥ 40 kg: inducción 160 mg el día 1 y 80 mg el día 15; mantenimiento 40 mg cada dos semanas.

Psoriasis en placas

• Adultos: inicial 80 mg, seguido de 40 mg cada dos semanas a partir de una semana después de la dosis inicial.

Hidradenitis supurativa

• Adultos: 160 mg el día 1, 80 mg el día 15, después 40 mg cada semana (o 80 mg cada dos semanas) a partir del día 29.
• Adolescentes 12–17 años y ≥ 30 kg: dosificación por bandas de peso según la ficha técnica vigente.

Uveítis

• Adultos: 80 mg de carga, después 40 mg cada dos semanas a partir de una semana después.
• Pediátricos ≥ 2 años: dosificación por bandas de peso.

Insuficiencia renal/hepática

Sin ajuste de dosis específico; no estudiado formalmente en insuficiencia orgánica grave.

Olvido de dosis

Administrar en cuanto se recuerde, y reanudar el calendario habitual a partir de la siguiente dosis prevista (no a partir de la dosis reprogramada).

Cribado de tuberculosis y hepatitis B

Cribar tuberculosis latente (IGRA o prueba cutánea de tuberculina más radiografía de tórax) y hepatitis B (HBsAg, anti-HBc) antes del inicio. Tratar la TB latente antes o simultáneamente con adalimumab. Vigilar a los portadores de VHB durante el tratamiento y durante varios meses tras su suspensión.

Vigilancia de infecciones

Suspender adalimumab durante infecciones activas graves. Aconsejar a los pacientes que notifiquen fiebre, malestar, pérdida de peso, tos persistente o síntomas inusuales. Mayor vigilancia en pacientes de zonas endémicas de tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis o estrongiloidiasis.

Neoplasias malignas

Riesgo de linfoma y de otras neoplasias malignas, en particular en pacientes con EII en tratamiento concomitante con tiopurinas (linfoma de células T hepatoesplénico en varones jóvenes) y en pacientes con psoriasis tratada con PUVA durante períodos prolongados. Se recomiendan exámenes cutáneos periódicos.

Insuficiencia cardíaca

Evitar en la insuficiencia cardíaca NYHA clase III/IV; utilizar con precaución en formas más leves con seguimiento estrecho.

Eventos neurológicos

Suspender si aparece enfermedad desmielinizante o nuevos signos neurológicos.

Embarazo y lactancia

• Embarazo: adalimumab atraviesa la placenta en el tercer trimestre. Utilizar cuando sea claramente necesario; considerar la suspensión al final del embarazo cuando la actividad de la enfermedad lo permita. Los recién nacidos expuestos en el útero deben evitar las vacunas vivas durante al menos 5 meses.
• Lactancia: se excretan cantidades pequeñas en la leche; absorción mínima por el lactante (se degrada en el tubo digestivo). Generalmente considerado compatible.

Inmunogenicidad y metotrexato concomitante

El desarrollo de AAF reduce la eficacia y aumenta la frecuencia de reacciones en el sitio de inyección. En la AR, la administración concomitante de metotrexato reduce la incidencia de AAF y es el tratamiento estándar.

Formación en autoinyección

Formar a los pacientes o cuidadores en los formatos de jeringa precargada y pluma. Verificar la técnica correcta en las visitas de seguimiento.

Efecto sobre la conducción

Adalimumab tiene una influencia nula o insignificante sobre la capacidad para conducir o utilizar máquinas.

Conservar en nevera (2 a 8 °C) en el envase original para protegerlo de la luz. No congelar. Una jeringa o pluma precargada puede conservarse a temperaturas de hasta 25 °C durante un único período de hasta 14 días, protegida de la luz, y debe desecharse si no se utiliza en ese plazo o si se ha expuesto a temperaturas superiores.

Habitualmente de 24 a 30 meses desde la fabricación. Las reglas tras la apertura varían según la formulación; no volver a refrigerar tras la extracción.

Con receta médica (Rx). Se requiere logística de cadena de frío para la distribución. Los canales de farmacia especializada son habituales, dadas las cuestiones de precio, las normas de intercambiabilidad biosimilar/originador que varían por país, los programas de asistencia al paciente y la notificación de farmacovigilancia.